PDCA循環在預防重癥顱腦外傷氣管切開術后下呼吸道感染的應用及效果分析

楊丹丹，徐永芬，何 立

(1.武漢大學基礎醫學院，湖北 武漢 430071；2.宜昌市第二人民醫院)

為解除呼吸道梗阻及呼吸困難，氣管切開術常是挽救重癥腦外傷患者生命的重要措施之一[1]。但氣管切開后，氣道與外界相通，細菌可以直接侵入氣道，從而成為導致下呼吸道感染的高危因素。因此，預防重癥顱腦外傷氣管切開手術后下呼吸道感染的發生，對于提高顱腦外傷氣管切開手術后患者的長期生存率具有重要意義。

PDCA循環又名戴明環，由美國質量管理專家戴明提出，它是全面質量管理所應遵循的科學程序，其中P代表“計劃”，D代表“實施”，C代表 “檢查”，A代表“處理”。護理服務質量管理是護理管理的核心，多項研究表明PDCA循環法能有效地提高護理服務質量。我們在對以往重癥顱腦外傷氣管切開術后發生下呼吸道感染的患者回顧性調查分析的基礎上，于2013年1月起運用PDCA循環的質量管理方法對顱腦外傷氣管切開患者進行預防下呼吸道感染的管理，效果顯著，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將某醫院2012年1～12月收治重癥顱腦外傷氣管切開術后的87例患者設為對照組，男57例，女30例；年齡38±11.5歲。其中顱腦內血腫合并腦挫裂傷40例，多發性顱內血腫28例，合并復合型臟器損傷和脊柱四肢骨盆骨折19例。將2013年1～12月收治重癥顱腦外傷氣管切開術后60例設為觀察組，男42例，女18例；年齡39±10.6歲，其中顱腦內血腫合并腦挫裂傷35例，多發性顱內血腫25例。兩組患者均為車禍、外傷、高血壓并發癥等原因入院，入院時均無下呼吸道感染癥狀，格拉斯昏迷評分為3～7分，行氣管切開后存活>3d的顱腦外傷患者。兩組患者年齡、性別、病情、手術方式無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取氣管切開術后患者常規護理；觀察組按PDCA循環實施護理，加強護理人員感染控制意識，制定完善的預防護理措施，全科人員參與，保證氣管切開術后護理過程中的護理細節質量。

1.2.1 計劃階段(P)

(1)現狀調查及原因分析?？剖页闪⒂勺o士、組長、護士長、科主任組成的質量控制小組。在回顧性分析2012年87例重癥顱腦外傷氣管切開病人中有31例發生下呼吸道感染原因的基礎上，利用因果分析圖[2]分析下呼吸道感染發生的主要原因為：①病房的環境不符合要求；②患者意識障礙，常有下呼吸道分泌物潴留；③患者營養、代謝紊亂，氣管切開后破壞了呼吸道粘膜免疫屏障作用，免疫力降低；④抗生素應用不合理；⑤呼吸道護理不規范。

(2)制定管理目標及對策。在分析原因的基礎上，結合科室現狀，制定出在2013年度重癥顱腦外傷氣管切開后下呼吸道感染的發生率控制在18%以下的總體目標，并針對主要原因制定出各個階段具體目標及相應對策。

1.2.2 實施階段 (D)

(1)加強環境監控。①保持環境的清潔?？諝鈨艋?，保持恒溫(22℃～24℃)、恒濕(濕度60%～70%)。病室內每天用多功能動態殺菌機空氣消毒2次；病室地面、桌面等用消毒液擦拭，2～4次/d，指定院感管理員定期作空氣培養。②避免交叉感染。盡量將患者安置在單獨病房或者人員較少的房間，與感染患者分開安置。嚴格限制探視和陪護，向家屬發放科室自編的《氣管切開患者健康教育手冊》，加強患者家屬的健康教育。

(2)有效促進排痰。①顱腦損傷患者由于意識障礙，咳嗽反射減弱或消失，長期臥床影響痰液的排出?；杳缘幕颊呷扰P位或者頭偏向一側，對于頻繁嘔吐的患者進行胃腸減壓防止誤吸發生。對于昏迷的患者每2h翻身1次并用震動排痰機定時為患者排痰，促進痰液的排出，解除呼吸道阻塞。②為了避免對氣道粘膜不必要的刺激和損傷，在有吸痰必要時吸引，把握好吸痰時機，如觀察到患者呼吸音減弱，出現呼吸困難，有痰鳴音或呼吸哮鳴音，患者心電監護顯示氧分壓或血氧飽和度降低，使用的呼吸機出現高壓報警狀態時才吸痰，可以減少不必要的吸痰次數，減少肺部感染的機會[3]。 吸痰前用聽診器聽痰鳴音確定痰液的位置，給予高濃度氧氣吸入，吸痰時先吸取氣管套管內的痰液，再將吸痰管反折(關閉負壓)插至氣管內15～17cm再上提1cm，打開負壓邊旋轉邊退出。吸痰動作輕柔，切忌上下抽吸，注意吸痰負壓≤120mmHg，每次吸痰時間≤15s。吸痰時嚴格遵守無菌操作原則。

(3)加強營養支持。根據患者體重及營養狀況計算輸入量，用營養泵從鼻胃管內泵入營養素，嚴格規定泵入的量和次數，泵入過程中將床頭抬高30°～ 60°，防止營養液及胃液返流引起誤吸。每次泵入前確定胃管是否在胃內，事先抽吸，觀察是否有胃內潴留，嚴重反流時停止泵入。泵入時嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸功能。

(4)嚴密觀察患者的全身癥狀，注意觀察痰液量、顏色及性狀，如有異常及時通知醫師進行處理。正確采集痰標本，留痰前局部要停用抗生素，注意防止標本的污染。定期進行痰、血培養藥敏試驗，根據藥敏實驗選擇敏感的抗生素，在大劑量使用抗生素的同時應特別注意霉菌感染。

(5)加強氣道護理。①加強培訓，強化護理人員感染控制意識，嚴防交叉感染。各種一次性用物用后及時更換；各種管道如：霧化吸入管、呼吸機管道、吸引器管道等要專人使用，定期消毒。醫護人員在接觸患者前后嚴格手消毒，必要時戴無菌手套。②保持氣道濕化。持續氣道濕化，符合氣道濕化的生理要求，患者感覺舒適。將生理鹽水250ml+糜蛋白酶4000U+慶大霉素8萬U，配置成稀釋液。用微量泵持續氣管內滴注，滴速控制在4～6滴/min，24h﹥200ml，濕化液通過一層潮濕紗布進入氣道。定時霧化吸入，吸入液用制霉菌素鈉10萬U加入生理鹽水與常規霧化液交替進行。③清洗內套管。將內套管取出后，用煮沸消毒法后將內套管放入生理鹽水100ml+慶大霉素8萬U的液體中浸泡后，立即插入外套管內。④外套管固定適宜：外套管固定應以能容一指為宜。保持局部清潔干燥，發現被污染應及時更換。⑤定時氣管切開處換藥，用一次性無紡布氣管紗布墊，具有止血、促進恢復、抗感染作用[4]。⑥使用1.5%碳酸氫鈉口腔護理，觀察口腔黏膜變化，口臭、舌苔重可以先用過氧化氫擦洗，再用生理鹽水洗凈；如有口腔潰瘍選用5%的碳酸氫鈉、制霉菌素加維生素B2涂抹口腔，預防口腔感染引起下呼吸道感染。

1.2.3 檢查階段(C) 按照三級質量管理要求，制定出詳細的質量檢查評價標準及細則。檢查內容包括重癥顱腦外傷氣管切開后護理過程中的環節質量和終末質量。檢查內容包括：病房環境是否達標；護理措施是否標準、規范；是否嚴格交接班制度，質控組長不僅參與各項措施的實施，而且每天上班時及下班前檢查本組護理措施實施情況，發現問題及時解決；護士長全面參與，每天參加科主任、管床醫生床邊查房，查看患者身體狀況及抗生素使用情況；護士長每周定期或者不定期進行檢查或者抽查，針對檢查結果1周匯總討論一次，找出存在的問題，分析原因，提出解決的辦法；科主任每月組織質控小組討論一次，總結經驗，肯定成績，進一步提出要求?？剖医①|量管理監督制度，實施檢查結果與獎金相互關聯的獎懲制度。

1.2.4 處理階段(A)

(1)總結與分析。根據檢查結果進行總結、分析，將成功的經驗和存在的不足作為推動下一循環的依據。把預防重癥顱腦外傷氣管切開術后下呼吸道感染成功經驗，作為今后控制氣管切開術后下呼吸道感染的依據來指導護理工作，將執行的各項護理措施納入常規化護理操作范疇。

(2)鞏固和打算。在總結經驗的基礎上經過進一步討論分析發現，目前重癥顱腦外傷氣管切開術后下呼吸道感染的主要原因是患者個體免疫力降低的問題，因此下一輪PDCA循環的主要目標就是根據個體差異摸索出個體化營養治療方案。

1.3 統計學分析 運用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

通過實施PDCA循環控制以后下呼吸道的感染率顯著下降。見表1。

表1 兩組重癥顱腦外傷氣管切開后下呼吸道感染發生率比較

3 討 論

重型顱腦外傷患者一方面由于病情危險，變化迅速，處于昏迷狀態，咳嗽、吞咽反射減弱或者消失均能使呼吸道發生阻塞，不利于痰液的排出，容易引起下呼吸道的感染；另外一方面，重癥顱腦外傷的患者由于創傷、高熱等因素導致機體能量消耗，容易出現負氮平衡，使機體抵抗力下降，發生下呼吸道感染?；颊哂捎陂L期臥床使肺活量下降、肺泡不能完全膨脹，分泌物不能完全排出，也容易引起墜積性肺炎。施行氣管切開后，呼吸道直接開放，無菌操作技術不嚴以及吸痰動作粗暴等因素均容易引起氣管粘膜的損傷，增加了下呼吸道感染的機會。重癥顱腦外傷患者常伴有不同程度代謝和免疫功能紊亂。危重病營養支持指南中指出早期腸內營養可以促進危重患者的臨床轉歸，改善預后[4]。腸內營養的方式更接近人體生理狀態，能有效地促進蛋白質合成，糾正負氮平衡，改善危重患者的營養狀況，提高機體免疫力，增強呼吸肌功能，增強人體防御機制。

本研究表明，PDCA循環分為計劃、執行、檢查、處理4個階段，將這4個階段運用到預防重癥顱腦外傷氣管切開術后下呼吸道感染管理中，可有效降低下呼吸道感染的發生率，觀察組的下呼吸道感染發生率明顯低于對照組(P<0.05)。在護理重癥顱腦外傷的過程中通過現狀調查找出存在的問題，分析引起下呼吸道感染產生的原因，制定出控制下呼吸道感染的計劃，嚴格進行實施、檢查及處理，強調每一護理細節，使每一項護理計劃落到實處。要控制重癥顱腦外傷氣管切開后引起感染的因素，就必須加強呼吸道的管理，根據患者的病情選擇合適的霧化液體，保持氣道濕化，對患者實施軸線翻身方法，并適當運用體外震動排痰機促進痰液的排出，正確使用吸引器吸痰是預防氣管切開后下呼吸道感染發生的關鍵。楊曉容[5]的研究表明，肺部感染率與氣道濕化程度成反比。采用傳統的手工生理鹽水濕化氣道法，濕化劑量和速度人工控制易引起嗆咳，增加患者痛苦，甚至導致部分濕化液直接咳出，達不到濕化效果，增加了形成痰痂或痰液黏稠、氣管黏膜損傷出血和肺部感染的機會[6]。同時加強醫務人員手衛生的管理，加強床邊隔離和空氣消毒措施避免交叉感染，嚴格探視制度和病房管理制度防止外界細菌的帶入引起的下呼吸道感染。

PDCA循環通過在不斷循環往復中發現問題，及時解決問題，確保了護理過程中的環節質量，最終提高了護理管理水平。運用PDCA循環預防重癥顱腦外傷氣管切開術后下呼吸道感染過程中，一方面通過討論問題發生的原因，采取了一系列預防措施，轉為達到目標控制的方針，有效地預防了下呼吸道感染的發生。另一方面，PDCA循環形成了有效的監督系統，形成了職責分明，人人參與管理的格局，有效的調動了醫護人員的工作積極性，提高了醫護人員素養，使科室質量管理上了新臺階。

[1]趙靈芝.重癥腦外傷患者氣管切開的護理[J].中國傷殘醫學，2012，20(3):79

[2]胡銘．質量管理學[M]．武漢：武漢大學出版社，2004：89

[3]李俊紅.重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會[J].中國社區醫師，2012，14(9):316

[4]腸外腸內營養學分會指南與規范編委會.危重病患者與臨床營養支持[J].中國臨床營養雜志，2007，15(6)：333

[5]楊曉容.三種氣道濕化方法的效果觀察及研究[J].四川醫學，2011，32(4)：610

[6]汪凡紅，趙艷，孟玲，等.自制系帶紗布濕化氣管切開呼吸道[J].護理學雜志，2011，26(8)：45