全直腸系膜切除術后局部復發危險因素分析

朱德意　朱綏

[摘要] 目的 研究全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）術后局部復發的相關危險因素。 方法 回顧性分析356例行TME術后患者的資料和隨訪結果，比較各病理因素與局部復發的關系。 結果TME術后局部復發率為4.5%（16/356），單因素分析顯示，復發組和未復發組患者在癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、浸潤深度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度等方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度是TME術后局部復發的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 TME術后局部復發與多種危險因素有關，其中病理類型、分化程度是最重要的危險因素。

[關鍵詞] 直腸癌；TME手術；腫瘤局部復發；危險因素

[中圖分類號] R735； R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）22-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors-related for local recurrence after TME（total mesorectal excision） of rectal carcinoma. Methods Clinical and follow-up data of 356 patients with rectal carcinoma，received TME were reviewed retrospectively. The association of clinicopathological factors and local recurence was analyzed. Results The rate of local recurrence was 4.5%（16/356）.The results of univariate analysis showed that there were significant differences in tumor from anal margin，distal resection margin，invasive depth，histological differentiation，lymph node metastasis， pathological types，and postoperative radiotherapy and chemotherapy（P<0.05）. Furthermore，the results of multiple logistic regression analysis showed that tumor from anal margin，distal resection margin，lymph node metastasis，pathological types，and histological differentiation，were the factors correlated with the tumor recurrence after radical resection（P<0.05）. Conclusion Local recurrence after TME occurs with many risk factors，among of which pathological types，and histological differentiation are the most important risk factors.

[Key words] Rectal carcinoma； TME；Local recurrence； Risk factors-related

直腸癌根治術后的局部復發是消化道腫瘤外科醫生面臨的難題之一[1]，盡管隨著全直腸系膜切除（total mescorectum excision，TME）理念的普及，直腸癌局部復發率明顯下降，但仍高達5%～10%[2，3]。直腸癌術后局部復發嚴重影響患者的預后，給患者帶來極大痛苦，因而在臨床治療中應給予足夠的重視。本研究回顧性分析2005～2013年浙江省義烏市中醫院肛腸外科行直腸癌TME手術患者的臨床病理資料，并通過復查及電話隨訪，探討直腸癌TME術后復發轉移的相關危險因素，為臨床預防、治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月～2013年12月我院普外科356例直腸癌TME術后患者完整的臨床病理資料及隨訪記錄。所有術后患者均有明確的病理診斷，病理分期（TNM）。復發病例根據患者的臨床癥狀及體征、血清腫瘤標記物、纖維結腸鏡檢查并經取活檢病理證實。依據WHO相關診斷標準確診術后局部復發。其中男207例，女149例，男女之比1.39：1；年齡26～81歲，中位年齡56歲?；颊吲R床病理資料見表l。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①術前直腸癌診斷明確，為原發病灶；②術前檢查及術中探查未發現遠處轉移灶；③無其他腫瘤病史或合并心、腦、腎等臟器嚴重疾??；④術中遵循嚴格的TME手術原則。

排除標準：①肛管癌合直乙交界處癌；②急診手術；③病例資料不完整，如所選危險因素病例或隨訪中不能準確提供；④隨訪記錄下完整。

1.3 術后隨訪

隨訪過程由主診醫生定期復查，主要通過門診復查及電話形式，術后第1年每3個月1次，第2～3年每半年1次，之后每年1次，復查包括查體、腫瘤標志物、電子腸鏡（包括活檢病理）、盆腔及經直腸腔內超聲、胸腹部及盆腔部CT或MRI檢查。

1.4 相關危險因素指標觀察

綜合國內外各前沿報道，選取年齡、性別、糖尿病、手術名稱、腫瘤直徑、腫瘤周徑、腫瘤大體分型、癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、浸潤深度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度等相關危險因素進行綜合分析。

1.5 統計學分析

應用SPSS16.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型行多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組隨訪時間至2013年12月，中位隨訪時間為48個月，356例直腸癌TME術后患者局部復發轉移16例（4.50%），復發時間3～51個月，其中1年內復發者5例，占31.25%；2年內復發11例，占68.75%，3年內復發14例，占87.50%。吻合口或直腸殘端復發9例，吻合口周圍組織（含直腸系膜）復發7例。

2.1 單因素分析結果

直腸癌TME術后患者在癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、浸潤深度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度等方面，與術后局部復發有關，差異有顯著統計學意義（P<0.05）；而年齡、性別、糖尿病、手術名稱、腫瘤直徑、腫瘤周徑、腫瘤大體分型等與術后局部復發無關（P>0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果

將單因素分析中有統計學意義的相關危險因素帶人Logistic回歸模型中進一步行多因素分析，癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度是直腸癌TME術后局部復發轉移的獨立危險因素（P<0.05），其中病理類型、分化程度是最主要的危險因素，見表2，圖1。

3 討論

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的第2位，且近年來其發病率在世界范圍內呈上升趨勢，其死亡率亦逐年增加[4，5]。直腸癌TME手術，即全直腸系膜切除術也稱直腸周圍系膜全切除術（complete circumferential mesorectal，CCME），是1982年Heald等提出的，經過不斷的實踐證明，TME是一種比較理想的中下段直腸癌根治性手術。傳統的手術方式因直腸系膜切除不徹底，殘存直腸系膜中的游離癌細胞成為術后局部復發的重要原因。而TME手術則要求切除直腸和盆壁筋膜間、直腸骶骨間和直腸膀胱前列腺陰道間的所有直腸系膜，由于徹底清除了直腸系膜內的轉移灶，并保證了環周切緣陰性，因而能夠有效降低局部復發率至3%～7%，并有效提高保肛率、提高生活質量及延長生存期，因而成為一種標準的直腸癌根治性手術，被越來越多的臨床醫生所接受[6]。

直腸癌術后局部復發是指直腸癌根治術后，原發腫瘤部位或術野范圍發生與原發癌灶病例相同的病變組織，包括吻合口復發、淋巴結復發、周圍臟器浸潤。

近年來，國內外已有不少關于直腸癌根治術后局部復發率和相關危險因素的研究報道，但復發率報道不一，且僅限于傳統的手術方式，對于直腸癌TME術后的局部復發則研究很少。Hansen等[7]對4504例直腸癌術后患者進行前瞻性群組對照研究，結果顯示局部復發率為12.8%。崔冀等[8]對535例直腸癌根治術后患者行回顧性分析，報道復發率為9.9%，其中311例未采用TME術式，其復發率為13.83%，224例行TME術式，復發率僅4.46%。本研究通過統計356例直腸癌TME術后患者的臨床資料及進行隨訪，結果表明僅4.50%（16/356）術后發生局部復發，與崔冀等報道基本一致。

高瑞宗等[3]對599例結直腸癌患者進行追蹤分析結果顯示，糖尿病與結直腸癌的腫瘤組織學分級、浸潤、淋巴轉移、TNM分期及脈管癌栓等臨床病理因素無相關性，罹患糖尿病并不改變結直腸癌患者的預后，本研究結果同樣表明糖尿病與直腸癌TME術后局部復發無明顯相關性。

Kim[3]等研究結果表明，原發腫瘤病理類型、分化程度是直腸癌術后局部復發和預后的重要危險因素，惡性度越高，越容易局部復發。楊建光等[10]研究結果表明，低級別腺癌復發率為12.56%（25/199），高級別腺癌復發率為28.40%（48/169），統計學差異明顯；袁友紅等[11]對可能影響直腸癌術后預后因素的COX單因素分析表明，腫瘤病理分化程度為主要影響因素之一，本研究發現印戒細胞癌的復發率明顯高于黏液性癌及乳頭、管狀腺癌，且低分化癌的復發遠高于中-低分化癌，表明病理類型及分化程度是影響TME術后復發的危險因素，且多因素回歸分析表明是主要的危險因素。

對于距肛緣4～6cm的下段直腸癌，其位置較深，顯露不理想，且與周圍組織器官聯系密切，術中容易損傷腸壁導致癌細胞脫落種植或清掃不徹底致癌細胞殘余，從而引起高復發率；而距肛門>6cm的中段病灶接近盆腔，顯露較好，操作較容易，清掃也較為徹底，復發率較低。本組研究中腫瘤距肛門4～6 cm的患者復發率為6.63%，明顯高于距離>6 cm的復發率1.88%，相比具有統計學意義（P<0.05）。對于直腸癌TME術，如果遠端腸管切除過長，往往導致吻合困難、保肛失敗、并發癥增多及術后生存質量差；若切除長度不夠，則會使癌細胞殘留導致局部復發。本研究中癌灶遠切緣長度>3 cm者復發率明顯高于≤3 cm的復發率，相比較有明顯統計學差異（P<0.05），說明遠切緣長度不夠可導致術后局部復發，且多因素回歸分析表明癌灶距肛緣距離、遠切緣長度是主要的危險因素，這與鄭曉川等[12]研究報道基本一致。

中下段直腸癌因位于腹膜返折以下，因而有著特殊的解剖特點，即無漿膜層，周圍組織疏松，血運豐富，淋巴引流復雜，極易發生側方淋巴結轉移。我院病理中心要求對于直腸部位的淋巴結檢測，依據系膜血管分布分為系膜旁、系膜中、系膜根，相當于淋巴結的第1、2、3站，本研究顯示，系膜根部轉移術后局部復發率明顯高于無淋巴結轉移、系膜旁-中轉移，差異有顯著統計學意義（P<0.05）；

直腸癌局部復發的特點是局限的盆腔某部位復發，眾多臨床試驗證實術前放化療能降低腫瘤分期，保證根治性切除，而術后放化療是預防術后局部復發的重要措施[13]，本組實驗也證實了這一點，但應注意防止放射性治療的并發癥，如腸穿孔、膀胱炎等，同時應防止化療的副反應發生，如骨髓抑制，心臟毒性等。

綜上所述，影響直腸癌TME術后局部復發的因素較多且較為復雜。本組實驗多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度、術后放化療是影響直腸癌TME術后局部復發的獨立危險因素，這與Dresen等[14]從病理學角度進行回歸分析的結論較為一致。因此，針對其局部復發的臨床危險因素進行相應的干預與處理，是預防直腸癌TME術后局部復發的重要措施。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-26）

綜上所述，影響直腸癌TME術后局部復發的因素較多且較為復雜。本組實驗多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度、術后放化療是影響直腸癌TME術后局部復發的獨立危險因素，這與Dresen等[14]從病理學角度進行回歸分析的結論較為一致。因此，針對其局部復發的臨床危險因素進行相應的干預與處理，是預防直腸癌TME術后局部復發的重要措施。

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（收稿日期：2014-03-26）

綜上所述，影響直腸癌TME術后局部復發的因素較多且較為復雜。本組實驗多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠切緣長度、淋巴結轉移、病理類型、分化程度、術后放化療是影響直腸癌TME術后局部復發的獨立危險因素，這與Dresen等[14]從病理學角度進行回歸分析的結論較為一致。因此，針對其局部復發的臨床危險因素進行相應的干預與處理，是預防直腸癌TME術后局部復發的重要措施。

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（收稿日期：2014-03-26）