腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的危險因素

孫偉 吳光謙 劉超

腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的危險因素

孫偉 吳光謙 劉超

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(LA)中轉開腹的危險因素,把握中轉開腹時機,減少LA的并發癥。方法 回顧性分析2006年6月~2013年6月 567例LA的臨床資料,分析各種危險因素對中轉開腹的影響。結果 通過logistic回歸分新得出老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史, 復雜性闌尾炎的回歸系數分別是：1.531, 1.738, 1.756, 1.919。結論 老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史,復雜性闌尾炎是中轉開腹的危險因素, 了解腹腔鏡闌尾炎切除術中轉開腹的危險因素有利于術者選擇合適的治療方案。

腹腔鏡；闌尾切除術；開腹

從Semm在1983第一次介紹LA, 腹腔鏡闌尾切除術已經成為越來越普遍的方式［1］。腹腔鏡闌尾切除術近年在中國開展并普及, 具有切口小、美容、可以探查腹部腔細、快速康復等優點［2,3］。但仍存在著一定的中轉開腹發生率適時中轉開腹可有效減少, 并發癥的發生。遼寧省遼陽市中心醫院2006年6月~2013年6月 567例LA的臨床資料, 其中中轉開腹46例(1.99%)。本文回顧性分析開腹原因, 不探討防治方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析析2006年6月~2013年6月本院為567患者行腹腔鏡闌尾炎切除術。男356例, 女211例。年齡(39±17.0)歲。有上腹部手術病史68例, 慢性闌尾炎病史43例。其中中轉開腹46例, 中轉率為1.99%。

1. 2 納入和排除標準 納入標準 ①有典型的轉移性右下腹壓痛, 可伴反跳痛肌緊張。②術前均行B超或CT檢查診斷為急性闌尾炎。③術后病理證實為急性闌尾炎。排除標準：①肥胖指數(BMI)≥35%。②病情危重, 合并嚴重的心肺、肝腎疾病不能耐受手術。③患者或家屬不同意施行LC。

1. 3 手術方法 手術均由具有豐富腹腔鏡手術經驗的高年資外科醫師施術。常規行三孔法LC, 遇困難時改行常規開腹手術。

1. 4 術后處理 術后患者常規吸氧, 予以對癥、調解水電解質平衡紊亂及相關內科治療, 預防性使用抗生素。術后第1天可下床活動, 并進食, 術后3~5 d出院。

1. 5 統計學方法 采用SPSS 12.0軟件分析數據。計量資料用( x-±s)表示, 組間比較用t檢驗, P<0.05為差異有統計學意義。計數資料采用卡方檢驗, P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般術前情況 腹腔鏡組年齡(39±17.0)歲小于中轉開腹組(56±16.8)歲。兩組在性別分布, 體重指數, 白細胞值, 嘔吐與腹瀉等癥狀方面沒有顯著差異, 在上腹部手術病史, 慢性闌尾炎病史, 彌漫性腹膜炎等方面有明顯差異。詳見表1 。

2. 2 術中及術后的結果比較 術中情況比較：腹腔鏡組手術時間為(91.6±34.5) min , 少于中轉開腹組(151.2±53.4)min,存在顯著性差異；腹腔鏡組手術出血量為(10.5±6.4)ml, 也少于中轉開腹組(108±45.3)ml, 存在顯著性差異。

兩組患者的術后恢復情況比較顯示, 腹腔鏡組的住院時間(5.6±2.5)d, 明顯短于中轉開腹組 (11.2±5.6)d (P=0.0001)。住院期間腹腔鏡組術后并發癥的總發生率為 9.17% , 中轉開腹組為45.6% , 兩組差異具有統計學意義。

2. 3 影響中轉開腹的多因素分析 對年齡, 性別, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史, 復雜闌尾炎, 白細胞值等影響腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹多因素回歸分析因素賦值, 進行logistic回歸分析, 結果見表2。

表1 一般術前情況

表 2 影響中轉開腹的多因素分析

2. 4 中轉的原因分析 中轉開腹的原因進行歸納總結, 最主要的原因是闌尾周圍嚴重的粘連(41.3%), 闌尾根部壞死或炎癥(39.13%), 術中出血(8.7%), 闌尾位置過深(6.52%)腸道腫瘤(4.347%)。

3 討論

最近幾年, 腹腔鏡手術和手術設備有許多進步。腹腔鏡闌尾炎切除術于傳統開腹闌尾炎切除術有很多優勢, 其中包括：切口感染率低、術后疼痛及術后活動的恢復時間少于開腹手術。對于住院時間上的比較, 多篇文獻報道不盡相同［4,5］。當然, 腹腔闌尾炎切除術也有一定缺點, 例如昂貴的腹腔鏡設備將會增加手術的費用并延長手術時間［4］。

近年來關于腹腔鏡闌尾炎中轉開腹率的文獻報道不盡相同。倪志強報道的中轉開腹率是2.6%［6］。伍賢能報道的中轉開腹率是7.7%［7］。本文567例LA患者的中轉開腹率是1.99%.本文和其他文獻報道都說明中轉開腹組病例的手術時間延長, 出血量增加, 住院時間延長, 治療費用增加并且術后并發癥增加。其中主要的手術并發癥包括：手術切口感染,術后腸梗阻, 腹腔內膿腫等顯著增加。了解與中轉開腹有關的危險因數是有意義的。不僅能讓醫生更好的選擇合適的手術方案, 也能讓患者更好的決定治療方案。

從本文的統計結果提示腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的危險因數主要包括：老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史,復雜性闌尾炎。Tomoyuki Abe報道的危險因數還包括C反應蛋白增高, ASA >3級, CT評分>4分［8］。由于本國國情本院無法每個患者檢查CRP及CT,所以本文僅對年齡, 性別, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史, 復雜闌尾炎, 白細胞值等影響腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹因素進行logistic回歸分析, 結果年齡, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史, 復雜闌尾炎進入回歸方程。對結果進行討論, 老年患者疼痛感覺遲鈍, 全身反應輕, 壞疽穿孔率高。同時易合并心血管病、糖尿病、腎功能不全等基礎疾病。導致老年患者中轉開腹率高［9］。復雜性闌尾炎多指腹痛時間超過48~72 h.已形成急性化膿性闌尾炎、闌尾壞疽穿孔、大網膜包裹或闌尾周圍膿腫。合并局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎, 以及部分腹膜后闌尾炎, 手術切除困難［10］。 但復雜性闌尾炎的術前診斷較難, 需要術前CT等輔助診斷, 有助于對腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹情況的預測。腹部手術病史和慢性闌尾炎反復發作容易引起腹腔粘連導致術中解刨層次不清, 手術進行困難, 易損傷周圍腸管及其他組織, 增加了中轉開腹的可能性。

對術中中轉開腹的原因進行總結分析：闌尾周圍組織粘連緊密, 是中轉開腹的常見原因(19/46)。周圍組織粘連緊密,腹腔鏡下分離易撕裂, 導致腸破裂穿孔, 術后腹腔膿腫、腸瘺等并發癥［11］。 中轉開腹另一常見原因是闌尾根部炎癥或壞死(18/46), 組織質脆, 一般不能在根部上鈦夾或絲線結扎,容易導致殘斷瘺［12］。 腹腔鏡術中出血?？繆A閉、電灼、激光或明膠壓迫等方法止血［13］。 結扎及縫扎均較困難。大出血時不易控制, 需要中轉開腹結扎及縫扎止血。闌尾位置過深, 不易顯露, 易損傷周圍腸管, 必要時中轉開腹。腸道腫瘤,腹腔鏡探查發現患者合并腸道腫瘤, 因無充分的術前準備,不宜在腔鏡下行腸道手術。

通過對本院567例腹腔鏡闌尾切除術的回顧性分析, 本文得出老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術病史, 復雜性闌尾炎是中轉開腹的危險因數, 了解腹腔鏡闌尾炎切除術中轉開腹的危險因數有利于術者選擇合適的治療方案, 減少手術并發癥, 減輕患者經濟負擔。

［1］ Semm, K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983,15(2): 59-64.

［2］ 滕廷鵬,張春皎,李勝,等.腹腔鏡與開腹手術治療成人急性闌尾炎的 Meta 分析.中國全科醫學, 2012, 15(23): 2670-2673.

［3］ 趙威威,陳宇罡,張克玲,等.腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎.中國微創外科雜志, 2013,13(7): 636-637.

［4］ Chung R S, Rowland D Y, Li P, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. The American journal of surgery, 1999, 177(3): 250-256.

［5］ Garbutt J M, Soper N J, Shannon W D, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy.Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, 1999, 9(1): 17-26.

［6］ 倪志強,冷大躍,熊斐,等.腹腔鏡闌尾切除術中的常見困難與處理.中國內鏡雜志, 2007, 13(3): 294-298.

［7］ 伍賢能, 蔣輝. 腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的原因及對策.腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(7): 559-560.

［8］ Abe T, Nagaie T, Miyazaki M, et al. Risk factors of converting to laparotomy in laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. Clinical and experimental gastroenterology, 2013(6): 109.

［9］ 陳代忠,周春昕,麥昌文,等.老年急性闌尾炎 166 例臨床分析.新醫學, 2010 (4): 250-252.

［10］ 梁承友,羅毅,劉順順,等.復雜闌尾炎的腹腔鏡手術及術后處理.中華胃腸外科雜志, 2013, 16(3): 281-282.

［11］ Kim C B, Kim M S, Hong J H, et al. Is laparoscopic appendectomy useful for the treatment of acute appendicitis in Korea: A metaanalysis.Yonsei medical journal, 2004, 45(1): 7-16.

［12］ 楊興建.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析.腹腔鏡外科雜志, 2013(3): 19.

［13］ 陳鋆,王存川,徐以浩,等.超聲止血刀在腹腔鏡闌尾切除術中的應用.暨南大學學報 (自然科學與醫學版), 2000(6): 14.

111000 遼寧省遼陽市中心醫院