米非司酮與米索前列醇配合利凡諾終止中期妊娠引產75例臨床觀察

吉林省琿春市醫院，吉林 琿春 133300

米非司酮與米索前列醇配合利凡諾終止中期妊娠引產75例臨床觀察

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫院，吉林 琿春 133300

目的探討米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍應用于終止中期妊娠引產的臨床治療效果。方法選擇150例中期妊娠婦女，隨機分成聯合組及對照組，其中聯合組患者經羊膜腔注入利凡諾100mg，穿刺前的24h開始分次口服米非司酮共150mg，并于24～48h后口服米索前列醇0.6mg；對照組僅經羊膜腔注入利凡諾 100mg。結果聯合組及對照組的引產成功時間、軟產道損傷、產后出血、胎盤胎膜殘留的比較，差異顯著(P<0.05)，有統計學意義。結論米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍用于終止中期妊娠療效優于單純應用利凡諾中期引產。

米非司酮；米索前列醇；利凡諾；終止中期妊娠；引產

多年來，利凡諾被應用于終止中期妊娠，適用于孕16～24周。在我國，用于引產藥物也以利凡諾應用最為廣泛，由于經羊膜腔注入利凡諾引產操作簡單、安全、有效、經濟、嚴重并發癥少、感染率低、成功率95%以上，是中孕引產的首選方法[1]。但是由于中期妊娠者宮頸成熟度差，利凡諾引產時不易誘發宮縮，產程長，誘發的宮縮與宮頸不協調易發生宮頸裂傷，且胎盤胎膜殘留率高，而且此孕期羊膜腔內羊水量少，羊膜腔穿刺成功率不高，須常規清宮。因此，尋找一種安全快捷、有效且能減少不良結局的中孕引產方法是產科醫師和孕婦的共同愿望。為此，我院對2008年1月至2013年12月收治的150例中期引產的患者中服用米非司酮、米索前列醇配伍利凡諾進行聯合引產，取得較好的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2008年1月至2013年12月，從我院收治自愿要求終止妊娠的孕婦中隨機抽取150例，孕周時間均在16～24周，其中初產婦 75例，經產婦75例，隨機分為聯合組75例和對照組 75例，平均年齡在18～42歲，均無藥物引產禁忌癥，即排除：①各種疾病的急性期；②患心、肝、腎等疾病不能負擔手術者；③凝血機能障礙、嚴重貧血或過敏體質者；④子宮發育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者；⑤生殖器急性炎癥，24h內體溫37℃以上者等。平均年齡、孕產次、孕周等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 使用藥物產地、批準文號分別是：米非司酮，湖北葛店人福藥業產，國藥準字H20033551； 米索前列醇，湖北葛店人福藥業產，國藥準字 H20073696；利凡諾，廣西河豐藥業產，國藥準字H45020606。

聯合組：米非司酮150mg，早晚餐前2h分3次空腹口服，每次劑量為50mg，共總劑量為150mg，口服藥物24h后，用9號腰穿針經羊膜腔內注入利凡諾100mg，次日口服米索前列醇0.6mg，實行計劃分娩；對照組：用9號腰穿針經羊膜腔內注入利凡諾 100mg。兩組患者均從羊膜腔穿刺成功開始觀察，并記錄宮縮開始時間、引產時間、胎兒胎盤娩出時間、出血量、軟產道損傷及副作用。72h仍未臨產者視為引產失敗。

1.2.2 觀察方法 ①宮縮開始時間：注射利凡諾開始計時；②引產時間：有規律宮縮開始至胎兒娩出；③從胎兒娩出到胎盤娩出時間；④觀察出血量：胎兒娩出后，即以聚血盤收集陰道出血量至胎盤娩出，子宮收縮良好，觀察至產后2h，出血量以容積法和面積法計算；⑤觀察宮頸撕裂：仔細檢查宮頸，無論是否有活動性出血，只要有一處撕裂，均視為宮頸撕裂。

1.2.3 引產效果評價標準 完全引產：胎兒及胎盤完全排除者；不完全引產：胎兒娩出后胎盤、胎膜滯留者[2]；失?。航浉寡蚰で粌茸⑸淅仓Z72h后妊娠繼續者。成功率為完全引產率與不完全引產率之和。

2 結果

2.1 引產效果比較 聯合組75例，完全引產 75例，成功率 100%；對照組 75例，完全引產 72例，不完全引產3例，成功率 96%。聯合組成功率高于對照組，差異有高度統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 聯合組與對照組引產效果的比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.2 引產療效的比較 聯合組宮縮開始時間、引產時間、總產程均明顯短于對照組，差異有高度統計學意義(P<0.01)。聯合組胎盤排出時間短于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 聯合組與對照組引產療效的比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.01；ΔP<0.05。

2.3 產后2h子宮出血量、胎盤胎膜殘留及宮頸撕裂的比較 聯合組與對照組產后2h子宮出血量、胎盤、胎膜殘留及宮頸撕裂差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 聯合組與對照組子宮出血量、胎盤胎膜殘留及宮頸撕裂的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1 利凡諾為吖啶類藥物中常用制劑之一，為黃色結晶粉末，是一種強力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中孕引產是因它能引起子宮節律性收縮、殺死胎兒(藥物經胎兒吸收后損害其心、肝、腎致中毒死亡)及致胎盤變性、壞死的結果。利凡諾的引產機制為注入羊水中可引起E/P(雌激素/孕激素)值上升，改變了妊娠局部雌孕激素平衡狀態，通過內源性前列腺素的產生，子宮肌細胞催產素受體及縫隙連接的形成增多，從而誘發宮縮，引產發動。多在24h宮縮發動，48h臨產[2]。對照組宮頸撕裂損傷發生率10%，聯合組則無發生軟產道損傷，這是由于利凡諾用于中期引產引起的宮縮，不是自發宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，再由于中期妊娠的宮頸不成熟，致使宮縮與宮頸的擴張不同步，宮頸擴張的潛伏期延長[3]。

3.2 米非司酮是一種合成類固醇，其結構類似炔諾酮，是受體水平抗孕激素藥，具有抗孕酮、糖皮質激素和雌激素特性，故有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟等作用，并與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質激素受體亦有一定結合力。米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產，而終止妊娠[4]。

米非司酮對早期妊娠子宮頸的作用不是增加前列腺素的生成，而是抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱，分解增強，促使宮頸成熟、軟化和擴張[5]。米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蛻膜細胞和子宮肌層合成PG(磷脂酰甘油)以增強子宮肌肉的收縮，致使宮頸擴張。故米非司酮能夠改善利凡諾導致的產程延長、宮縮與宮頸不協調、宮頸裂傷、胎盤胎膜殘留率高等不良反應，與對照組有顯著性差異(P<0.05)。

米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。已廣泛應用于緊急避孕、終止早中期妊娠、子宮肌瘤和子宮內膜異位癥的治療。米非司酮與前列腺素對終止早孕的協同作用表現在：米非司酮與前列腺素均呈量效相關終止早孕作用，兩者均有子宮興奮作用和終止早孕作用，合并用藥有協同增強作用；米非司酮促進宮膠原分解，前列腺素抑制膠原合成，兩者都降低子宮頸張力。同步宮縮使患者感覺疼痛減輕，耐受力增強，并使產后出血量、胎盤胎膜殘留等副作用的發生明顯下降，故與對照組差異有高度統計學意義(P<0.01)。

3.3 米索前列醇具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內壓作用。與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發早孕子宮自發收縮的頻率和幅度。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，大劑量時抑制胃酸分泌。本文中聯合組部分患者出現輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應，稍后均自行緩解。米索前列醇配伍米非司酮片對不同時期妊娠均有終止作用。其可致強烈子宮收縮，從而影響胎盤血液供應和胎盤功能而發生流產；收縮子宮平滑肌的機制可能與前列腺素使子宮平滑肌細胞內游離鈣釋放增加有關。由于前列腺素刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解，所以對宮頸有軟化及擴張作用，可用于人工流產手術前擴張宮頸。此外，也可能是宮頸基質變異使膠原纖維排列改變所致。

3.4 米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯合引產使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌肉的基礎上引發宮縮，使宮頸成熟軟化與宮縮相同步，腹痛程度減輕，產程縮短。產后出血量、胎盤胎膜殘留副作用的產生明顯下降，從而保證了引產的成功，引產率達100%。研究結果提示，米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯合引產比單獨使用利凡諾引產具有明顯的優越性，是用于中期妊娠引產較為安全、理想的一種方法。

[1]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京：人民出版社，2003:1032.

[2]劉曉媛.米非司酮終止中期妊娠[J].實用婦產科雜志，2006，22(2):69.

[4]李云霞.米非司酮配伍利凡諾縮短中孕引產時間觀察[J].云南醫藥，2006，27(3)：268.

[5]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京：人民出版社，2003:1023.

[6]李立平，韓利軍，張建玲.米非司酮配伍利凡諾用于中期妊娠引產的臨床觀察[J].中國現代醫生，2011，49(8)：102.

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