CT診斷成人外傷性十二指腸損傷2例報道

王海濤 晁明

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.028

作者單位：310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院放射科

通信作者：晁明，Email：z2doctor_chaoming@163.com

成人外傷性十二指腸損傷常發生于腹部鈍器傷后，因臨床表現隱匿往往導致延誤診斷。本文通過報道2例外傷性十二指腸損傷患者的臨床及影像學資料，并復習相關文獻，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

病例1 男性，25歲，患者3 d前高處墜落傷后昏迷2 min，清醒后感持續性上腹部劇痛，當地醫院頭顱及上腹部CT平掃未見明顯異常，給予止痛、補液等對癥處理，患者癥狀無緩解而轉入本院。查體：血壓及心率正常，右上腹壓痛、反跳痛并伴有輕度叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。Hb129 g/L，血淀粉酶2747 U/L。B超提示右肝血腫、胰頭血腫、胰腺周圍積液、中等量腹水。腹部CT平掃十二指腸降部及水平部腸壁增厚，內可見橢圓形混雜密度影，增強后增厚腸壁未見強化，腸系膜上動、靜脈受壓前移，胰頭部受壓內移，胰腺鉤突部結構不清；另于肝右葉見裂隙狀低密度影，CT增強后未見強化；腹腔內未見游離積氣（圖1）。診斷為十二指腸伴肝臟挫裂傷，Lucas分級Ⅰ-Ⅱ級。行剖腹探查術。術中見十二指腸降部、水平部腸壁內有張力較高血腫形成，表面有血塊附著，腹腔可見血性腹水，清除腸系膜后方及結腸肝曲后方血腫。行胃大部分切除（畢Ⅱ式吻合）術、十二指腸及空腸造瘺術。術后恢復良好出院。

病例2 男性，21歲，患者1 d前鋼管壓傷上腹部后感腹痛，不劇烈，次日上午腹痛癥狀加重，伴惡心、嘔吐。查體：神志清，心率及血壓正常，腹膨隆，全腹部壓痛、肌緊張，腸鳴音減弱，雙腎區叩擊痛，以右側為著。Hb136 g/L，血淀粉酶75 U/L。B超提示后腹膜胰頭區域血腫。CT平掃示十二指腸降部及水平部腸壁增厚，增厚腸壁內可見橢圓形及不規則混雜密度影，CT增強后增厚腸壁未見強化，十二指腸腔受壓變窄，十二指腸水平段下方病變區可見造影劑溢出征象；右腎周可見環形低密度影，增強后不強化；腹腔內見散在游離積氣（圖2）。臨床診斷，十二指腸損傷伴腹腔假性動脈瘤形成，Lucas分級Ⅰ級。立即行剖腹探查術。術中見：十二指腸及空腸未見明顯破口，腸系膜上動、靜脈完整，清除漿膜層及胰腺腸系膜間隙血腫，行胃及空腸造瘺，在空腸造瘺遠端置空腸營養管，十二指腸旁及胰腺下方及盆腔置引流管并固定。術后患者恢復良好，撥管后痊愈出院。

2 討論

十二指腸損傷是一種少見而嚴重的腹內臟器損傷，發生率僅占腹部閉合性損傷的2%～5%^[1]，因臨床表現隱匿往往導致延誤診斷。十二指腸損傷多發生于第二、三段。這主要是因為十二指腸位置比較固定，當外力將其壓向脊柱時易造成輾壓傷。另外，十二指腸蠕動較快，當其前壁受外力作用時，可導致幽門和十二指腸空腸曲關閉，形成閉襻，腸內壓升高，使腸壁破裂，而十二指腸二、三段無漿膜層，更易破裂^[2]。

十二指腸損傷早期因臨床癥狀無特征性、實驗室檢查正常而易導致延誤診斷，CT檢查對診斷本病具有重要作用^[3]。Lucas^[4]將十二指腸損傷分為5個級別。Ⅰ級：十二指腸壁挫傷、血腫或不完全穿孔，無胰腺損傷；Ⅱ級：十二指腸破裂或穿孔，無胰腺損傷；Ⅲ級：任何類型的十二指腸損傷伴有范圍較小的胰腺損傷，諸如挫傷、血腫或不累及胰管的小裂傷；Ⅳ級：十二指腸損傷合并嚴重的胰腺損傷，諸如橫斷傷、嚴重挫傷或胰頭部多發性裂傷與出血。十二指腸發生Ⅰ級損傷時，腸壁出現腫脹或血腫，在CT平掃圖像上表現為與十二指腸走行一致的腸壁增厚，呈圓形、橢圓形或蠟腸樣混雜密度影，腸腔受壓變窄，近端腸管或胃可出現繼發性擴張，合并后腹膜出血時邊界可模糊；增強CT表現為損傷部位之腸壁增厚或伴血腫不強化，而正常部位之腸壁強化明顯，從而表現出十二指腸損傷部位之腸壁喪失正常腸壁在增強CT上的完整性。Ⅱ級損傷時CT還可呈現明顯腹腔游離氣體，而胰腺實質強化均勻。Ⅲ級損傷時CT除顯示十二指腸損傷征象外，尚可見胰腺包膜中斷，胰腺實質內出現不規則形高密度或混雜密度影。Ⅳ級損傷時，CT表現為十二指腸損傷征象及胰腺形態完整性完全消失或殘缺不全，密度不均?？梢?，CT除可明確診斷十二指腸壁損傷外，還能判斷是否發生腸穿孔及胰腺受損情況，對于評價十二指腸損傷具有極高的準確性。本組2例CT檢查均表現出上述Ⅰ級損傷的典型征象。本組1例患者出現血淀粉酶升高，術中未發現胰腺損傷，其原因可能為十二指腸壁血腫壓迫大乳頭導致主胰管引流不暢發生胰腺炎所致^[5]。另1例患者出現腹腔少量游離積氣，但術中探查未發現腸壁穿孔，可能為腸壁破口較小，肉眼不易識別所致。

當十二指腸損傷致腸壁內血腫較大時，可出現高位腸梗阻表現，或因血腫破裂而引起失血性休克、甚至死亡等嚴重后果。所以，一旦確診本病，選擇合理的治療方法至關重要。當血腫較小而生命體征平穩時可選擇胃腸減壓、靜脈營養等保守治療^[6]，對于保守治療無效、并發腸穿孔、嚴重腸梗阻或失血性休克等嚴重并發癥時須行清除血腫、解除梗阻或血腫引流等手術治療^[7-8]。

總之，十二指腸損傷早期易誤、漏診，平掃CT表現為十二指腸壁增厚伴混雜密度影，增強CT損傷腸壁或壁內血腫不強化，致十二指腸損傷部位之腸壁喪失正常腸壁在增強CT上的完整性。CT檢查可明確損傷的部位、范圍、有無腸穿孔及合并腹部其他臟器損傷情況，對于診斷本病具有重要價值。

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（收稿日期：2014-01-07）

（本文編輯：沈惠云）

P941-942