賁門腺癌術中綜合治療對其預后的影響

何志德

【摘 要】目的：探討賁門腺癌術中綜合治療對患者預后的影響。方法：將中晚期患者隨機分為常規治療A組（單純行根治術）和實驗治療B組（在根治手術同時行術中全身化療、癌床局部化療及胸腹腔溫熱化療IPHC）兩組，觀察其并發癥的發生率、復發轉移率、生存率的差別。結果：兩組術后并發癥發生率無明顯差異（p>0.05），實驗組3年生存率遠高于常規治療組（p<0.01），而復發轉移率明顯低于常規治療組（p<0.01）。結論：賁門腺癌術中綜合治療對預后有重要意義，明顯降低術中復發率，可提高患者生存率。

【關鍵詞】賁門腺癌；手術/局部化療；腹腔灌注；預后

【文章編號】1004-7484（2014）06-3467-02

The influence on prognosis of combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia.

He zhide.

The health center of laixi wubei，shandong，china.

【Abstract】Objective：Investigate the influence on prognosis of combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia. Methods：To divide the advanced stage patients randomly into two groups A and B.To practise radical correction purely in group A and practise radical correction accompanied with intraoperative chemotherapy， partial chemotherapy of tumor surrounding and IPHC of thoracic and abdominal cavity in group B. To observe the differences of incidence rate relapse and metastasis rate and survival rate between the to groups. Results：The difference of incidence rate of complication between them is not significant （p>0.05）.The survival rate of group B is much higher than that of group A （p<0.01） while the relapse and metastasis rate is much lower （p<0.01）.Conclusion：The combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia is greatly recommended in prognosis. It markedly reduces the relapse and metastasis rate and incerases the survival rate of the patients after therapy.

【Key words】Adenocarcinoma of gastric cardia； Operation， Systemic/partial chemotherapy； abdominal cavity perfusion； Influence

賁門腺癌是常見的惡性腫瘤，其惡性程度高，血行播散及淋巴結轉移早。手術效果常不理想。我們采用術中綜合治療方法，研究對賁門癌預后的影響，并對以手術為主賁門癌的綜合治療進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2013年6月共施行賁門腺癌手術62例，手術切除52例，切除率83.9%。將可切除的賁門癌患者隨機分為常規治療組和實驗組兩組，常規治療組（單純手術治療）27例，男性21例，女性6例，年齡51.2±7歲；實驗組（術中綜合治療）25例，男性19例，女性6例，年齡51.4±8.5歲。

1.2 病理類型和病理分期 52例中，高、中、低分化腺癌44例，粘液腺癌6例，印戒細胞癌2例。病理分期：常規治療組：Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期19例。實驗組：Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期18例。有淋巴結轉移：常規治療組15例（56%）；實驗組16例（64%）。

1.3 術式及切除范圍 經胸、膈或胸腹聯合切扣，施行近胃切除、食管胃吻合或全胃切除、食管-空腸吻合術。清掃食管下段旁、賁門旁、胃小彎側、胃左動脈旁、脾門旁、腹腔動脈旁、幽門旁淋巴結。全組切緣無癌細胞殘留。

1.4 術中綜合治療方法 術中確定腫瘤能切除后，即應用0.9%NS60ml+MMC20mg靜脈推注。切除賁門病變，清掃各組淋巴結及胃-食管或空腸-食管重建后，抽吸5FU 500mg～1000mg行食管裂孔周圍、脾門區、胰腺上區、胃左動脈旁區、幽門區、肝十二指腸韌帶等處局部注射。若腫瘤不能完全切除者，則同時直接向殘存腫瘤組織注藥。關腹或關胸前，胸腹腔應用43°溫熱蒸餾水2000ml～3000ml+5FU 1000mg灌注，灌注維持15鐘以上。術后第一天，應用0.9%NS 60ml+MMC 10mg靜脈推注。術后3～4周口服FT207 200mg，每日3次，持續12～18個月。

1.5 隨機及統計學處理方法 單純手術組隨訪率96%，失訪按死亡計算。術中綜合治療組隨訪率100%。統計學方法為X2檢驗。

2 結果 見表1-3

3 討論

賁門腺癌發生于食管與胃交界處，由于其特殊的解剖位置及生物學行為，早期診斷較困難，大部分患者確診已屬中、晚期。本組52例手術切除患者中，Ⅰ期只占2.9%，而Ⅱ～Ⅲ期占97.1%，即使手術能將腫瘤切除，其預后也較差.文獻報道[1]，3年生存率為30～40%，5年生存率為15%～20%.本組統計的單純手術切除患者1、2、3年生存率分別為85%、48%、37%。術后手術部位復發和腹膜肝臟的復發轉移是影響賁門腺癌預后的重要因素[2]。針對可能影響預后的因素。我們采用了以手術為主、配合術中全身化療、局部化療和胸膜腔溫熱化療等綜合治療方法，盡可能阻斷賁門腺癌術后復發轉移的途徑，以彌補單純手術的不足，臨床上取得較好的效果?，F就其主要依據和機理進行分析和評價。

3.1 術中全身化療 晚期賁門癌80%患者外周血檢出癌細胞[3]。手術過程可因擠壓、牽拉等使癌細胞進入血道和淋巴道。微小淋巴結轉移灶中不能清除，而遺留的亞臨床微小淋巴結轉移灶和血道、淋巴道的游離癌細胞是腫瘤復發的主要原因之一。因此術中使用大劑量的化療藥物，能提高血道及淋巴道內的化療藥物濃度，有效殺滅血道內的游離癌細胞及淋巴道內微小癌灶，減少血運轉移和種植的可能。本實驗術中應用MMC 20mg，術后第一天追加MMC 10mg。

3.2 術中局部化療 賁門腺癌患者確診時已屬中、晚期，且有淋巴結轉移。本組常規治療組轉移率為56%，實驗組轉移率為64%。術中雖進行清掃，但由于術野顯露的限制，部分淋巴結不能徹底清掃，且轉移途徑上的淋巴道，淋巴結周圍受侵組織（肉眼看不見的亞臨床轉移灶）清掃難以徹底。因此術中時病變周圍組織及淋巴分布區域浸潤注射抗癌藥物，能起到積極彌補作用[4]。本研究應用5FU 500～1000mg對食管裂孔周圍、脾門區、肝十二指腸韌帶等部位進行浸潤注射，對微小病灶的癌細胞起到一定得殺滅作用。

3.3 胸、腹腔溫熱化療（IPHC） 賁門腺癌術后復發轉移中50%～60%是腹膜轉移，而臟器轉移中有一半為肝轉移。浸潤至胃漿膜外癌細胞脫落，手術操作過程中醫源性播散或血液淋巴液中癌細胞溢入胸腹腔，是腹膜轉移的主要原因[5]。同時手術操作過程由經紗布及空氣刺激，造成癌細胞著床的基礎。手術過程中應強調無瘤原則，避免損傷，減少醫源性播散；同時通過胸腹腔溫熱化療，殺滅脫落游離癌細胞，減少腹膜種植轉移。IPHC的主要機制是：（1）具有明顯的藥代動力學優勢，腹腔內化療藥物濃度高[6]，不但殺死胸腹腔內游離癌細胞或腹腔轉移灶，而且增加門靜脈系統的化療藥物濃度。（2）40℃～45℃溫熱效應可促進S期和M期細胞凋亡，造成組織缺氧，加速腫瘤的變性壞死。（3）溫熱效應和化療藥物協同的作用，提高腫瘤細胞膜對化療物的運轉和攝取能力。本組應用40℃～45℃蒸餾水2000ml～3000ml+5FU 1000mg，采用序貫加水，，時間維持15分鐘以上。

本研究通過以上三個途徑，盡可能為殺滅血道的游離癌細胞、淋巴道的微小病灶，手術部位的殘存病灶，胸腹腔內的脫落癌細胞，減少復發轉移的可能性。結果顯示：術中綜合治理組術后復發轉移率明顯低于單純手術治療組，兩組間比較1、2年復發轉移率有顯著性差異（p<0.05），3年復發轉移率有極顯著性差異（p<0.01）。通過比較術中綜合治療并未增加術后并發癥的發生率。由此提示，對進展期賁門癌，尤其是侵犯漿膜及淋巴結轉移患者，在根治的同時，進行術中綜合治療，對防止腫瘤復發轉移，提高患者生存率有重大臨床意義。

參考文獻

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