改良管型胃的制作在食管癌手術中的應用

唐 波，趙 夏，魏 琴（四川省自貢市第四人民醫院胸心外科，四川 自貢 643000）

食管癌的切除術中，胃食管吻合是最常用的一種消化道重建方法。管狀胃技術較傳統的全胃代食管具有一些明顯優勢，逐漸得到了越來越多的胸外科同行認可。但對于管狀胃制作過程，存在著費用高，胃部的切口過多，損傷大的缺點。作者通過實踐，將管型胃的制作方法進行了一點改進，使管狀胃發揮更大的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年4月～2014年5月89例食管癌患者。手術均采用管狀胃代食管。男72例，女17例，年齡48～73歲，平均64歲。術前均未行放化療，左側開胸66例，右側開胸23例；主動脈弓下吻合54例。根據管狀胃的制作方法隨機選取為常規組與改良組。常規組46例，改良組43例。

1.2 手術方法

1.2.1 常規管狀胃制作：從胃底向幽門方向，沿胃小彎側與胃大彎側做一平行曲線至胃小彎胃角處，距胃大彎側約5 cm，用切割縫合器切除部分胃小彎組織及賁門。胃切緣間斷漿肌層包埋。

1.2.2 改良管狀胃制作：從胃底向幽門方向，與常規管狀胃制作相同，用切割縫合器切除部分胃小彎組織及賁門切割胃賁門，胃小彎。但先不將胃小彎切斷。吻合時從已部分切除的胃小彎做個切口，放置吻合器，吻合完畢，再用切割縫合器將多余的胃小彎組織切除。見圖1。

圖1 改良管型胃制作示意圖

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間135～210 min，住院時間10～21 d，無吻合口瘺，術后肺部感染4例，呼吸衰竭1例，食管反流2例，無吻合口及胃壁瘺的發生，無胸胃排空障礙。

3 討論

食管癌手術的方式很多，但胃是最常用消化道重建器官。它具有血供好，取材方便，操作簡單的優勢。雖然手術技術的不斷改進，但食管癌的5年生存率沒有太大提高。如何改善患者術后生存質量，成了胸外科醫師關心的話題。將胃用切割縫合器制成管狀，再與食管吻合，被發現有很多優勢：①管狀胃體積小，對心肺干擾輕，有效減少心肺并發癥[1]。②消除了胃小彎側和賁門部的“竊血”作用，有利于胃大彎側的血供[2]。③減少胃酸分泌，減少術后反流性食管炎的發生[3-4]。管狀胃的這些優點使他迅速被廣大胸外科醫生接受。但這項技術的缺點也是很明顯的，就是費用高，胃壁創口多。制作管狀胃需要用切割縫合器將部分胃底、賁門、胃小彎切除，通常需要3～4枚吻合器釘。最后在食管及胃吻合前，胃壁上還要作一切口，放置吻合器頭，將胃壁上的切口縫合。胃的切口多且長，存在著胃壁瘺的風險。作者制作管狀胃時采用逆行法，從胃底向幽門方向切割。發現切割到胃小彎時，如果先不將胃小彎完全切除，留最后一顆釘子的距離。從未完全離斷的胃小彎處做切口，放置吻合器，食管胃吻合后，再用切割縫合器將多余的胃小彎切除，這樣可以節約閉合胃壁的釘子，且減少胃壁的一個切口。這種方法對于胸內吻合效果很好。頸部吻合，因吻合器從頸部的胃壁切口進入，不能用此方法。改良法與常規管狀胃的根本區別在于胃壁上少了一個切口。少一個切口，就少一個發生胃壁瘺的潛在風險。同時減少一個胃壁縱性切口，可以使大彎側胃網膜右動脈的供血順利通過肌層間，黏膜下的血管網到達胃小彎。因此，筆者認為在減少組織創傷，降低患者費用的方面，改良的管狀胃制作還是有一些優勢的。但這種改良方法只是嘗試的一小步，究竟管狀胃如何才能將它的優勢發揮到最大，怎樣減少它帶來的相關并發癥，還需進一步研究探討。

[1] 文 毅,陳光春.鎳鈦記憶合金環抱器手術治療多發性肋骨骨折及連枷胸的臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(10):29.

[2] 張燦斌,李 簡.胃管成型術在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學學報,2005,23(3):175.

[3] 侯朋遠,吳慶琛.食管癌切除術后管狀胃與全胃代食管的患者生活質量比較[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(4):260.

[4] 趙雍凡,王資斌,蔣光亮,等.切除食管癌兩種消化道重建方式術后胃食管返流的對比觀察[J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(1):135.