兩種不同手術技巧對乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后并發癥的影響

， ， ，，，小敏(衡陽市中心醫院乳甲外科，湖南 衡陽 421001)

兩種不同手術技巧對乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后并發癥的影響

尹軍，羅瓊，李兵，鄧元生，龔衛東，李小敏
(衡陽市中心醫院乳甲外科，湖南 衡陽 421001)

目的觀察兩種腋窩淋巴結清掃手術技巧對術后并發癥的影響。方法回顧性收集34例乳腺癌患者的臨床資料，按照手術方法分為電切電凝組(17人)和分離打結組(17人)。比較兩組術后清掃淋巴結數量、每天引流量、引流液中蛋白含量及血紅蛋白含量，觀察皮下積液的發生率及隨訪觀察淋巴水腫的發生率。結果兩種手術技巧對術后并發癥的影響沒有顯著差異(P>0.05)。然而，淋巴結清掃范圍與術后引流量呈正相關，與引流時間呈正相關，同時影響患者術后淋巴水腫的發生率。結論兩種乳腺癌腋窩淋巴結清掃技術的選擇對患者的術后并發癥沒有影響。

乳腺癌； 腋窩淋巴結清掃； 淋巴水腫； 并發癥

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術依然是乳腺癌手術的標準術式，然而在乳腺癌改良根治術中腋窩淋巴結清掃術后常出現不同程度的并發癥，淋巴水腫、皮下積液是乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后患者面臨的主要并發癥，其中淋巴水腫發生率在2%～51%之間[1-3]。在腋窩淋巴結清掃的外科技術中，通常采用電凝或結扎的方式封閉血管斷端，本研究的目的就是通過比較電凝及結扎兩種不同手術方式并發癥的發生率，試圖通過手術方式的改變減少淋巴水腫、皮下積液的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2013年4月～8月乳腺癌患者共34例，均為女性，年齡28～60歲，按照手術方法分為電切電凝組(17人)和分離打結組(17人)。有乳腺手術史、腋窩手術史、高血壓病史、手臂或肩關節病史、乳房炎癥性疾病或皮膚疾病骨科相關疾病均被排除在外，統一量化術后康復練習強度。手術組成員為同一組醫生。兩組間年齡、體重、術前T分期均無統計學差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

兩組均行乳腺癌改良根治術，常規清掃到第1、2組淋巴結，術前評估有第3組淋巴結轉移的清掃至第3組淋巴結，電切電凝組采用電切分離、血管斷端電凝方式，僅大血管采用結扎。分離打結組采用剪刀銳性分離、血管斷端結扎方式。

1.3 觀察指標

分析比較兩組清掃淋巴結數量、每天引流量、引流液中蛋白含量及血紅蛋白含量，觀察皮下積液的發生率及隨訪觀察淋巴水腫的發生率。

1.4 統計方法

運用SPSS13統計軟件分析，采用t檢驗分析，P<0.05認為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料的比較

從圖1和表1可見，兩組淋巴結數目、總引流量、引流天數、蛋白量、血紅蛋白量等比較，差異均無顯著性(P>0.05)。電切電凝組與分離打結組比較，術后皮下積液的發生率高，但差異無顯著性(P=0.38)。隨訪3個月后，電切電凝組淋巴水腫的發生率高，但差異無顯著性(P= 0.47)，6個月時兩組的淋巴水腫發生率更為接近(P= 1.00)。無其他并發癥發生(如感染、慢性疼痛等)。

圖1 兩組引流量隨時間變化曲線圖. 兩組比較，P>0.05

表1兩組臨床資料的比較(n=17)

項目電切電凝組分離打結組總淋巴結數目(個)11．1±6．413．6±5．7 第1組淋巴結6．8±4．59．8±4．1 第2組淋巴結3．4±2．53．0±2．8 第3組淋巴結0．9±1．70．8±1．0總引流量(mL)803±546(160～1480)712±382(110～2270)引流天數(天)10．1±4．0(5～14)9．5±3．9(4～19)皮下積液(例，%)4(23．5)2(11．8)淋巴水腫(例，%) 3月7(41．2)5(29．4) 6月8(47．1)8(47．1)其他并發癥(例，%)0(0)0(0)蛋白量(g/L)41．3±7．3(25～52)43．2±8．1(30～59)血紅蛋白量(g/L)2．4±1．3(0．3～4．6)2．7±1．8(0．5～6．1)

兩組比較，均P>0.05

2.2 淋巴結清掃數量與引流情況的相關性分析

淋巴結清掃數量與術后總引流量呈正相關(r=0.45，P=0.006)，與引流時間呈正相關(r=0.41，P=0.015)，總引流量及引流天數均隨淋巴結清掃范圍的增加而增加(圖2)。

3 討 論

通常外科醫生會認為，電凝后的淋巴管和毛細血管并沒有完全封閉，會造成術后皮下積液的產生，可通過結扎或縫合的方法有效地封閉這些小淋巴管和小血管。2006年，Agrawal等[3]證明電凝因為熱損傷可導致皮下積液量增加，因此推測結扎技術因沒有熱損傷可以減少皮下積液。然而在本研究中，盡管分離打結組的引流量少于電切電凝組，皮下積液發生率分離打結組低于電切電凝組，在整個6個月隨訪過程中發現兩種不同手術方法的術后并發癥發生率并無統計學差異。推測其原因除研究樣本量少以外，還有可能是手術操作技巧的差異因素。事實上殘留的線結異物及電凝熱損傷均可對組織產生刺激而產生積液?？傮w而言我們認為這兩種方式對患者術后康復影響不大。

圖2 淋巴結清掃數量與引流情況的相關性分析

1999年，Bonnema等[4]發現，在ALND后的第1天，引流液中含有較高量的血紅蛋白，而后逐漸轉為含血紅蛋白逐漸減少的淋巴樣液體。本研究發現兩種手術方式術后24 h引流液中蛋白及血紅蛋白的量并沒有差異，所有患者均有類似引流液的組成。

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術后最常見的并發癥。本研究淋巴水腫發生率為47.1%，雖然依然在相關文獻報道范圍內(2%～51%)，但是發生率相對較高。這可能是由于本研究對象多為臨床腋窩淋巴結轉移可疑的患者，以及本研究對淋巴結水腫更嚴格的定義。由于本研究淋巴水腫發生率較高，腋窩淋巴結清掃不同的技術組合或采用其他技術是否更加合理有待進一步研究。

在臨床實踐中更大清掃范圍可能會導致更多的引流量和淋巴水腫，本研究也證實手術清掃范圍(即淋巴結數量)與引流量呈正相關。清掃的淋巴結數量對淋巴水腫發生有一定影響，清掃的淋巴結少時淋巴水腫的風險更低，當清掃的淋巴結數量增多時淋巴水腫的發生率增加?？紤]原因是清掃范圍更大時淋巴管網破壞更為嚴重，造成積聚在組織間隙的淋巴液更多，形成的淋巴水腫更嚴重。本研究結果表明，選擇不同的外科手術方式對術后并發癥僅具有有限的影響，手術清掃范圍仍然是術后并發癥主要的危險因素。

綜上所述，切除的腋窩淋巴結數量仍然是選擇手術方式最重要的依據，兩種外科技術的選擇對患者的術后并發癥沒有影響，因此，對于外科醫生而言選擇哪種外科技術應基于淋巴結清掃范圍與腫瘤方面的考慮更為重要。但是本研究主要受限于相對較小的樣本量，仍然無法完全回答最佳手術方法的問題，有待進一步研究。

[1] Wang Z,Wu LC,Chen JQ.Sentinel lymph node biopsy compared with axillary lymph node dissection in early breast cancer:a meta-analysis[J].Breast Cancer Res Treat，2011，129:675-689.

[2] Schijven MP,Vingerhoets AJ,Rutten HJ,et al.Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy[J].Eur J Surg Oncol，2003，29:341-350.

[3] Agrawal A,Ayatunde AA,Cheung KL.Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery[J].ANZ J Surg，2006，76:1088-1095.

[4] Bonnema J,Ligtenstein DA,Wiggers T,et al.The composition of serous fluid after axillary dissection[J].Eur J Surg，1999，165:9-13.

2095-1116(2014)05-0516-02

2014-04-08

尹軍，副主任醫師，研究方向：乳腺癌的綜合治療，E-mail：yinjun_0523@sina.com.

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(此文編輯：朱雯霞)