手助腹腔鏡在慢傳輸型便秘手術治療中的應用

張利萍 陳文斌

手助腹腔鏡在慢傳輸型便秘手術治療中的應用

張利萍 陳文斌

目的 比較手助腹腔鏡與開腹結腸次全切除術的臨床療效，評價經手助腹腔鏡行結腸次全切除術的安全性和可行性。方法 對140例結腸慢傳輸型便秘患者按單純隨機抽樣分為經手助腹腔鏡手術（HALS組）72例和傳統開腹手術（開腹組）68例，比較兩組患者的臨床表現、結腸傳輸試驗、排糞造影、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后止痛劑使用次數、術后平均住院日、術后早期并發癥和術后隨訪排便情況。結果 開腹組手術時間[（160±12）min]明顯短于HALS組[（198±15）min]（P＜0.05）；開腹組和HALS組患者術中出血量分別為（250±12）、（230±30）ml，無統計學差異（P＞0.05）；HALS組切口長度[（5.7±1.1）cm]明顯短于開腹組[（25.2±4.5）cm]（P＜0.05）；術后止痛劑使用次數HALS組[（2.2±0.8）次]明顯少于開腹組[（3.0±1.5）次]（P＜0.05）；HALS組和開腹組術后肛門排氣時間分別為（73.4±3.6）、（92.5±5.3）h，HALS組優于開腹組（P＜0.05）；手助腔鏡組和開腹組術后平均住院天數分別為（8.3±3.9）、（14.2±5.1）d（P＜0.05）。開腹組發生切口裂開1例，切口感染4例，腸梗阻2例；HALS組無明顯術后并發癥。結論 手助腹腔鏡次全結腸切除術安全、有效，術后早期并發癥少，具有創傷小、安全性高和恢復快等優點，但手術時間相對較長。

手助腹腔鏡 結腸次全切除術 結腸慢傳輸型便秘

慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是指結腸運動功能遲緩、全結腸或節段結腸的推進性蠕動減弱導致的糞便在結腸內傳輸緩慢，而引起以腹痛、腹脹、便意淡漠等為主要癥狀的慢性頑固性便秘。STC的發生有逐年增多和低齡化趨勢，治療以內科治療為主或為始，患者需長期使用多種瀉劑，且隨著病程的延長，癥狀逐漸加重，在長期保守治療無效后，部分患者終需手術治療。隨著微創外科的發展，超聲刀、Ligasure、Lapdisc裝置和各類腔內切割吻合器等的大量出現，手助腹腔鏡下結直腸手術日趨成熟。手助腹腔鏡具有中轉率低，手術時間短，并保留了微創的優點。與傳統開腹手術相比，手助腹腔鏡手術（HALS）創傷小、恢復快、住院時間短和術后創口美觀，從而逐漸成為治療便秘的理想選擇。近年來，筆者對經過嚴格非手術治療效果欠佳的72例STC患者施行手助腹腔鏡結腸次全切除術，近期療效較為滿意，現報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 收集2001年1月至2011年5月入住浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科、經過嚴格非手術治療效果欠佳的140例STC患者，男21例，女119例；年齡16～81歲，平均（49.2±3.1）歲；病程1～50年，平均（17.3±6.3）年。臨床表現為排便次數減少，缺乏便意，糞質堅硬，5～26d排便1次，每次排便時間42min～2.4h；所有患者均有長期服用刺激性瀉藥史，且用藥劑量不斷加大。按中華醫學會外科學分會肛腸外科學組建議的6項便秘癥狀（包括排便困難、過度用力排便，糞便性狀，排便時間，下墜、不盡、脹感，排便頻率，納差、腹脹）評分[1]，平均（15.4±1.6）分。電子纖維結腸鏡檢查示結腸黑病變39例，結腸息肉12例，排除結直腸器質性病變如腫瘸、腸管狹窄等。結腸傳輸試驗均顯示結腸傳輸延緩，72h后腹部X線檢查示70%以上標記物存留在降結腸、橫結腸、升結腸及盲腸。排糞造影：提肛、力排動作均可，19例伴有會陰下降，4例顯示直腸黏膜脫垂、內套疊，21例伴有不同程度的直腸前突，9例內臟（乙狀結腸）下垂。本研究經醫院倫理委員會同意，患者及家屬均知情同意。按單純隨機抽樣分為開腹手術治療（開腹組）68例和經HLAS治療（HLAS組）72例，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 HALS組：取截石位，下腹正中5～7cm橫切口安裝Lapdisc裝置，分別于右上腹、右下腹、左下腹穿刺置入套管，手輔助游離結直腸及系膜，按直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸和盲腸順序，保留大網膜。顯露并保護雙側輸尿管和十二指腸，于結腸系膜根部暴露腸系膜血管，分離并保留右結腸及回結腸血管主干。游離一段，檢查一段，避免重復暴露1個視野，縮短手術時間，保證手術的連貫性。切斷部分直腸側韌帶，保護盆底植物神經叢，分離骶前間隙直至肛提肌水平，裸化中段直腸，腔內旋轉型Endo-GIA離斷直腸中段，經Lapdisc中提出結腸。分離右半結腸系膜，保留升結腸7～8 cm。將在體外安置了吻合器抵釘座的升結腸還納入腹腔，重新建立氣腹。充分擴肛，用管狀吻合器經肛門行近端升結腸與直腸端端吻合。吻合前HALS配合仔細檢察以避免升結腸及其系膜扭轉。開腹組：平臥或截石位（吻合器吻合者），將大網膜自橫結腸網膜帶剝下保留，游離全結腸，分離并保留右結腸及回結腸血管主干，分別結扎切斷中結腸、左結腸和乙狀結腸血管，保留升結腸7～8cm。升結腸直腸手工或吻合器端端吻合，關閉系膜裂隙。

1.3 觀察指標 包括手術時間、術中出血量、切開長度；術后止痛劑使用次數、肛門排氣時間、進食時間、平均住院日、2周后排便次數；術后隨訪大便性狀，有無大便失禁，是否伴隨腹痛、腹脹等癥狀，是否服用瀉藥以及術后6、12、24個月排便頻次，根據上述情況患者自我評定排便滿意和基本滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者均行結腸次全切除術，術中無嚴重并發癥，HALS組無中轉開腹患者。HALS組手術時間明顯較開腹組長，切口長度較開腹組短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較

2.2 兩組患者術后情況比較 兩組患者術后均無吻合口漏、狹窄、出血等情況發生。開腹組切口裂開1例，縫合2周后愈合；切口感染4例，經抗感染和局部處理治愈；出現腸梗阻2例，經藥物治療后緩解；HALS組無近期并發癥。兩組患者術后止痛劑使用次數、排氣時間、進食時間、住院時間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術后2周排便次數比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3 術后隨訪情況 術后隨訪125例，隨訪率89%，排便情況明顯改善，均未服用瀉藥。HALS組排便頻率1次/2d～6次/d，排便滿意53例，排便基本滿意15例，其中3例伴偶爾輕度腹痛、腹脹。35例在腸道功能恢復后出現暫時性肛門墜脹、大便次數增多等直腸刺激癥狀，術后l～2周逐漸自行緩解?；謴惋嬍澈缶霈F不同程度的大便次數增多，經飲食調整或加用止瀉藥物控制。開腹組排便頻率與HALS組無統計學差異，開腹組排便頻率1次/d～7次/d，排便滿意44例，排便基本滿意13例，其中6例伴偶爾輕度腹痛、腹脹。兩組患者排便滿意及基本滿意比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

表4 兩組患者術后排便改善情況[例（%）]

3 討論

STC以中青年女性好發，病因尚未完全明確，部分全身性疾病、神經內分泌的異常和藥物等均可引起。結腸病理檢查，常有腸壁肌間神經節細胞減少、缺如或變性等改變。結腸次全切除術是本病的最后治療方法，施行手術治療要慎重，要嚴格掌握適應證，患者強烈要求手術者，必須在嚴格的非手術治療無效后方可實施。

結腸STC的手術多采用結腸全切除術和保留回盲瓣的結腸次全切除術。保留回盲瓣的結腸次全切除術療效與前者相同，由于保留了腸道重要結構回盲瓣，術后無嚴重腹瀉的并發癥，是目前公認的手術方式[2]。有學者將開腹與腹腔鏡手術比較，兩組治療效果類似[3-4]。在技術上，采用純腹腔鏡手術仍存在嚴重挑戰，諸如缺乏觸覺反饋、術野暴露差、腸管牽拉張力不足、手術時間長，導致其臨床應用局限[5-6]。腹腔鏡全結腸切除術手術范圍大，手術平面多，難度大，尤其是橫結腸解剖困難。鏡下組織結構、解剖層次復雜，易發生臟器損傷。涉及腹腔內多個視野，需多次更換鏡頭位置和其他器械。對手術醫師的要求更高，學習曲線長。腹腔鏡結腸切除術大多需做小切口輔助完成結腸的切除和吻合，并未增加患者的創傷。手助腹腔鏡下結腸次全切除術通過手的輔助，除可完成前述多項任務外，還可精確地將組織置于器械的尖端進行剪切分離，減少損傷。另一顯著優勢在于幫助醫師恢復深度本體感覺，對于初學者尤其有益[5]。

本資料中兩組患者均采用結腸次全切除術，HALS組手術時間平均延長38min。兩組術中出血量無明顯差異。雖然HALS組手術時間相對較長，但損傷小，術后腸功能恢復快，進流質時間早，術后止痛劑使用次數減少，術后平均住院日縮短；開腹組切口裂開1例，縫合2周后愈合；切口感染4例，經抗感染和局部處理治愈；出現腸梗阻2例，經藥物治療后緩解。HALS組無近期并發癥。開腹結腸次全切除術需在腹部作15～30cm的長切口，術后常持續腹痛，部分患者術后發生粘連性腸梗阻，嚴重者再需手術治療，說明開腹結腸次全切除術存在一些不足。

隨著HALS技術的發展，手術器械的日益更新，HALS治療STC的優越性逐漸體現，明顯縮短了腸蠕動恢復時間，患者能提前進食，縮短住院時間，減輕術后切口疼痛，減少切口感染及裂開發生率，術后腸粘連發生率明顯降低。由于腹部無大切口，微創及美容效果非常明顯，深受患者歡迎。只要嚴格掌握手術指征，正確選擇手術方式，術中細心操作，可降低術中及術后并發癥發生率。臨床實踐證明，手助腹腔鏡結腸次全切除術治療STC安全可行。

[1] 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.便秘癥狀及療效評估[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):355.

[2] 穆玲,馬春耕.全結腸切除術治療頑固性便秘13例[J].中國廠礦醫學, 2008,21(2):179.

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Application of hand-assisted laparoscopic surgery for slow transit constipation

ZHANG Liping，CHEN Wenbin.
Department of Anorectal Surgery,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the safety and feasibility of hand-assisted laparoscopic surgery(HALS)for slow transit constipation(STC). Methods One hundred and forty patients with STC were divided randomly into two groups:68 patients received HALS (HALS group)and 72 patients received conventional open laparotomy (open group).The clinical manifestation,colon transmission test(CTT),defecography,operating time,blood loss,postoperative anal exhaust time,mean postoperative hospital stay,early postoperative complications and postoperative follow-up defecation were documented and compared between two groups. Results The operating time of open group was significantly shorter than that of HLAS group [(160±12)min, (198±15)min,P＜0.05].There were no significant differences in clinical features and blood loss[ (250±12)ml,(230±30)ml]between two groups(P＞0.05).Incision length[(5.7±1.1)cm,(25.2±4.5)cm],uses of analgesics(2.2±0.8,3.0±1.5),postoperative anal exhaust time[(73.4±3.6)h,(92.5±5.3h)],mean postoperative hospital stay [(8.3±3.9)d,(14.2±5.1)d]in HALS group were all less than those in open group(all P＞0.05).There were 1 case of incision dehiscence,4 cases of incision infection and 2 cases of intestinal obstruction in open group,while no complication occurred in HALS group. Conclusion Hand-assisted laparoscopic surgery are safe and effective for patients with slow transit constipation,with less postoperative complications,shorter postoperative hospital stays and less invasive injury,but longer operation time.

Hand-assisted laparoscopic surgery Subtotal colectomy Slow Transit Constipation

2014-08-12）

（本文編輯:嚴瑋雯）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科（張利萍系在職研究生，現在在紹興第二醫院工作）

陳文斌，E-mail:cwbin@hotmail.com