床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估老年創傷性休克患者血容量臨床價值探討

林策 王志翊 陳大慶

床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估老年創傷性休克患者血容量臨床價值探討

林策 王志翊 陳大慶

目的 探討床旁超聲檢測下腔靜脈直徑（IVC）快速評估老年創傷性休克患者血容量的臨床價值。方法 對43例老年創傷性休克患者（休克組）予6%羥乙基淀粉（HES 130/0.4）500ml，分別在輸液前后用超聲測量IVCmax、IVCmin，脈搏指示連續心輸出量血流動力學監測（PiCCO）患者胸腔內血容量指數（ITBVI），比較輸液前后IVC、ITBVI變化，并與50例健康體檢的正常老年人（對照組）進行比較。結果 休克組輸液前IVCmax（1.18±0.21）cm、IVCmin（0.63±0.18）cm、ITBVI（579.79±125.74）ml/m2明顯小于輸液后[(1.70±0.24)cm、（1.42±0.22）cm、（785.09±129.01）ml/m2]（P＜0.01），）；休克組輸液前RVI（47.96±6.56）%明顯大于輸液后（15.52±4.53）；休克組IVCmax、IVCmin與同期測得ITBVI呈正相關（rmax＝0.780，rmin＝0.753，均P＜0.01）。結論 床旁超聲測量老年創傷性休克患者IVC，可有效評估患者血容量，為臨床診治提供依據。

B型超聲 脈搏指示連續心輸出量血流動力學監測 創傷性休克 下腔靜脈直徑 胸腔內血容量指數

【 Abstract】 Objective To investigate the application of measurement of inferior vena cava(IVC)diameter for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock. Methods Forty three elderly patients with traumatic shock (shock group)and 50 healthy elderly subjects(control group)were enrolled in this study.The IVC diameter was measured by ultrasonography and intrathoracic blood volume index(ITBVI)was measured by pulse indicating continuous cardiac output technology(PiCCO)before and after intravenous injection of 500 ml 6%hetastarch in shock group. Results The IVCmax, IVCmin and ITBVI of traumatic shock patients before intravenous injection were (1.18±0.21)cm, (0.63±0.18)cm and (579.79±125.74)ml/m2，which were significantly lower than those after intravenous injection[(1.70±0.24)cm,(1.42±0.22) cm, (785.09±129.01)ml/m2](P＜0.01),while the RVI[47.96±6.56）%]was significantly higher than that after intravenous injection [（15.52±4.53）%](P＜0.01).The IVCmax and IVCmin diameters were positively correlated with ITBVI(rmax=0.780, rmin=0.753,both P＜0.01). Conclusion The measurement of IVC diameter by ultrasonography may be used as an alternative method for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock.

【 Key words】 B type ultrasound Pulse indicating continuous cardiac output Traumatic shock Inferior vena cava Intrathoracic blood volume index

老年創傷性休克患者常因重要臟器損傷、嚴重出血、劇烈疼痛等因素，導致有效循環血量不足，組織器官微循環急劇惡化。早期快速評估創傷患者的血容量，及時輸血、補液是臨床救治的關鍵[1]。脈搏指示連續心輸出量血流動力學監測（PiCCO）是近年來應用于臨床的一種微創血流動力學監測方法，其監測的容量性指標胸腔內血容量指數（ITBVI）可準確地反應心臟前負荷的變化[2]，但該技術實施及監測結果分析較復雜，不能在基層醫院常規開展。筆者采用床旁超聲檢測老年創傷性休克患者下腔靜脈直徑（IVC），用以快速評估其血容量，并與ITBVI作比較分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年7月至2014年7月溫州市甌海區第三人民醫院收治的老年創傷性休克患者43例，其中車禍傷27例，高處墜落傷11例，刀刺傷5例。另選擇同期在溫州醫科大學附屬第二醫院體檢的健康老年人50例作為對照組，兩組性別、年齡、體重等一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組年齡、身高、體重等情況比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合創傷性休克診斷標準：收縮壓＜90mmHg，伴脈搏細弱，皮膚蒼白、冷汗、尿少、呼吸急促等，處于創傷性休克Ⅰ～Ⅲ期患者（失血量15%～40%）；（2）年齡60～80歲；（3）簡明損傷評分（AIS）≥3分的部位傷，或創傷嚴重度評分（ISS）≥16分的多發傷患者[3]；（4）有疼痛躁動患者予適當藥物鎮痛、鎮靜，Ramsay評分[4]控制在2～4分。排除標準：（1）補液治療無效，需立即行急診手術者；（2）需行有創機械通氣患者；（3）有基礎心臟病、心臟功能衰竭等嚴重影響全身血流動力學者；（4）有嚴重內臟缺損或既往有腹部臟器置換或切除史；（5）腹腔內有較大異物或占位，壓迫下腔靜脈或影響超聲對其檢查者；（6）主動脈、下腔靜脈等胸、腹部大血管破裂者；（7）嚴重胸、腹部大血管畸形者；（8）并發腹內壓升高疾病者（膀胱內壓間接法測定腹內壓＞10mmHg）。

1.3 方法 43例老年創傷性休克患者予靜脈輸注6%羥乙基淀粉（HES 130/0.4）500ml，輸液速度15ml/min，分別在輸液前、后選用邁瑞超聲機3.5MHz微凸陣探頭探查患者下腔靜脈，患者平臥位右肋下縱向探測肝后IVC，選距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2cm處測量IVC管徑，呼氣末、吸氣末凍結超聲圖像，分別測量呼氣末最大徑（IVCmax）和吸氣末最小徑（IVCmin），測3次取平均值，所有測量及數據采集均由同1位超聲醫師完成，并計算呼吸變異指數RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]。同時行PiCCO：患者右鎖骨下深靜脈置入導管，右側股動脈置入 PiCCO動脈溫度壓力導管（型號：4F，PV2014L16，德國Pulsion公司），分別連接至IntelliVue MP60（德國飛利浦公司）監測系統，利用熱稀釋法測定創傷性休克患者ITBVI。對照組在體檢時進行超聲探查IVC，與創傷性休克組患者輸液前IVC值比較；觀察創傷性休克組患者輸液前后IVC及RVI變化，并與測得ITBVI進行相關性分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 兩組患者IVC及RVI比較 創傷性休克組的IVCmax、IVCmin均明顯低于對照組（P＜0.01），RVI高于對照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者IVC及RVI比較

2.2 創傷性休克組患者液體復蘇前后IVC、RVI、ITBVI的變化 創傷性休克患者輸注膠體液后，患者IVCmax、IVCmin、ITBVI均有不同程度增加（P＜0.01），RVI較輸液前下降（P＜0.01），詳見表3。

表3 創傷性休克者液體復蘇前、后IVC、RVI、ITBVI比較

2.3 創傷性休克患者輸液前后IVC、RVI與ITBVI的關系 創傷性休克患者輸液前后IVC與ITBVI均呈正相關（P＜0.01）；RVI與TBVI呈負相關（P＜0.01），詳見表4。

表4 創傷性休克患者輸液前后IVC、RVI與ITBVI的相關性

3 討論

老年創傷患者往往基礎狀態差，病情變化迅速，預后不佳，如何快速、有效評估患者血容量，為臨床救治提供參考尤為重要。中心靜脈壓（CVP）是目前臨床較為常用、簡便的血容量指標，但該指標受氣道壓力、心功能狀況、外周血壓等多種因素影響。本研究中選擇的容量評估指標ITBVI是由PiCCO監測技術中經肺溫度稀釋法測得的，該指標不受心血管順應性、胸腔內壓、瓣膜反流等影響，較傳統的容量指標CVP更能準確地反映心臟前負荷[5]，目前已逐漸廣泛應用于臨床各類血流動力學不穩定疾病的液體管理監測中。但上述血容量指標為有創監測，需深靜脈、股動脈置管，臨床操作時常不便，尤其在廣大基層醫院急診室難以推廣應用。

有研究發現低血容量性休克患者腹部增強螺旋CT檢查中存在低灌注征象，對早期創傷患者休克的診斷有一定參考意義，但存在特異性不高的問題[6]。近年來，超聲廣泛應用于臨床休克患者的病情評估[7-9]，利用超聲探查腹部IVC直徑[10-11]，頸內靜脈截面積及呼吸變異[12]等評估血容量，也有超聲探查胸腔內流動力學來評估患者血容量[13-14]，但檢查結果易受患者心、肺疾病影響[13]。IVC是一種順應性較好的腹部容量血管，其管徑大小可隨呼吸運動增減，吸氣時管徑減小，呼氣時管徑增大。研究表明感染性休克患者血容量下降，IVC管徑減小，且隨呼吸變化的幅度增大[15]。但是在有關兒童的研究表明，測量IVC及大動脈的直徑不能夠作為預測血容量的有效指標[16-17]?？紤]不同年齡人群，IVC順應性可能有較大差異，本研究對象選擇年齡為60～80歲老年人，發現該年齡段創傷性休克患者IVC管徑較同年齡段正常人群明顯減小，RVI則增大。創傷性休克組患者補液后IVC明顯增大，輸液前、后測得IVCmax、IVCmin與文獻報道相近[11]。同時研究結果顯示IVC管徑呼氣末最大值、吸氣末最小值均與同期監測血容量指標ITBVI呈正相關性，RVI與ITBVI呈負相關。隨著血容量的增加，創傷性休克患者坍陷的IVC內徑逐漸恢復至正常大小，但之后IVC內徑是否會因進一步擴容而增寬以及其與ITBVI間是否仍具有相關性的問題有待進一步研究?？傊?，超聲測量ICV內徑對評估老年創傷性休克患者血容量具有一定的參考價值，但本研究樣本量較小，對創傷適應人群存在一定的局限性。

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Measurement of inferior vena cava diameter by ultrasonography for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock

LIN Ce,WANG Zhiyi,CHEN Daqing.
Department of General Practice,Ouhai Third People’s Hospital,Wenzhou 325014,China

2014-11-26）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省自然科學基金項目（Y14H150026）

325014 溫州市甌海區第三人民醫院全科（林策）；溫州醫科大學附屬第二醫院急診科（王志翊、陳大慶）

王志翊，E-mail：wzy1063@126.com