軀體變形障礙的研究進展及其與整形美容外科的關系

于 璐, 馬繼光

軀體變形障礙的研究進展及其與整形美容外科的關系

于 璐, 馬繼光

軀體變形障礙； 整形美容外科； 診斷標準； 研究進展

軀體變形障礙(body dysmorphic disorder， BDD)是一種軀體形式障礙，它以患者對形象或外貌微小瑕疵的過度關注為特點。在整形美容外科中，很多患者伴有BDD，因此需要引起整形醫師的重視。為更好的認識該類疾患，我們查閱了近期的文獻報道，綜述了BDD的流行病學特點、臨床表現及目前的診斷及治療。并進一步闡述了BDD的研究進展及其與整形外科的關系。

1 病因學

BDD的病因學是由多因素構成的(生物學方面、精神病學方面和社會文化方面等)。神經心理學和腦部圖像研究發現，其與負責加工處理面部圖像和情感信息的額部皮質紋狀體區和顳-頂-枕骨環路的損傷有關[1]。一項旨在測定BDD患者大腦活動形式的病例對照研究[2]發現，BDD患者的強迫思維與強制行為可能與患者的視覺處理和額顳系統的異常有關。

一項對100例進行二次鼻整形術患者的研究[3]顯示，童年創傷(被遺棄、忽視或虐待)也是造成患者BDD的誘發因素，造成患者的反常行為，因而要求進行鼻整形手術。另有研究[4]表明，外界對于患者外貌的取笑可能與BDD的發病相關，它是BDD發病且造成患者功能損害的特殊危險因素。5-羥色胺與抗抑郁治療的關系證明了5-羥色胺系統和受體的作用。BDD的癥狀在色氨酸耗盡后惡化，而且在色氨酸對抗劑濫用后也可出現相似癥狀[1]。

2 流行病學

美國的相關統計表明，成年人的BDD發病率為2.4%(女性為2.5%， 男性為2.2%)，其他國家或地區(例如德國)目前的發病率為1.7%～1.8%。皮膚病患者中BDD的發病率為9.0%～15.0%，在美國進行美容手術的患者中，有7%～8%患有BDD。在世界范圍內進行美容手術的患者中，BDD的發病率為3.0%～16.0%(針對大多數研究而言)，在成人口腔正畸患者中，BDD發病率是8.0%，在尋求口腔頜面外科手術的患者中是10.0%[5]。Phillips等[6]進行的一項有200例BDD患者參與的研究發現，BDD發病的平均年齡為16.4歲。如果加入無明顯臨床表現的BDD患者，其發病年齡可低至12.9歲。Dogruk Kacar等[7]在對318例患者的研究中發現，20例患者可以診斷為BDD。Collins等[8]對正頜外科患者的研究發現，有13%的患者患有BDD。

患者對身體關注部位有性別的顯著差異。Peruqi等[9]發現，男性普遍關心他們的生殖器、肌肉大小和頭發，而女性則關心她們的乳房、大腿和小腿。這些差異可能與社會文化內涵有關，或者受大眾媒體宣傳形象的影響。

3 臨床癥狀與診斷標準

美國最新版的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-V)[5]確定了如下必要的BDD診斷標準： ⑴具有對軀體外貌的一種或多種臆想缺陷、瑕疵的先占觀念。而這種“缺陷、瑕疵”對他人而言是觀察不到的，或者是很輕微的。⑵患者在患病過程中的某一時刻表現出重復行為(例如：照鏡子、過度化妝、搔抓皮膚、反復尋求保證)或精神異常行為(例如：對照他人來比較自己的外貌)，這些行為都是其對自身外貌的關注所導致的。⑶這種先占觀念導致臨床上顯著的苦惱，以及社交、職業或其他重要能力領域的缺陷。⑷這種外貌的先占觀念不能被對身體肥胖或超重的關心做更好的解釋，其癥狀符合飲食障礙的診斷標準。

BDD也可以表現為肌肉變形障礙，以患者的身體構架太小或肌肉不夠強大為特點[5]。BDD這種精神狀態會嚴重影響患者的社會地位和生活能力。普通人群也可對外表有一定程度的關注，但在BDD患者，這種先占觀念必然會表現為嚴重的臨床癥狀，并造成社會和職業形象的受損，這種過度的關注與普通關注外表的行為不同?；颊邔ψ陨淼能|體外表有一種丑陋的主觀感受[10]。他們確信身體的某一部分太大、太小或變形。而對于其他人而言，他們要么正常，要么僅有微小的瑕疵。后一種情況下，則很難辨別這種先占觀念是否合適?；颊邔ι眢w缺陷的關心程度從“沒有吸引力”或者“不對勁”到看起來“丑陋不堪的”，甚至是“像怪物一樣”。

4 目前的診斷工具

目前，如何在臨床實踐中檢測BDD是我們較為關心的問題，盡管患者的心理學評估在臨床實踐中還沒有一個確定的標準，但是整形外科醫師在術前評估期間判斷BDD是十分重要的，這不僅對醫師有利，而且對于患者，可以為其找到合適的治療方式。咨詢內容可以包括：就醫動機、個人期望值，他們是僅對自己的長相不滿還是對自己的外貌擔心過度。

Jakubietz等[11]研制出一套協助術前篩查BDD患者的方法。這種方法致力于評估畸形嚴重性和患者行為。作者根據患者的不同特點，將他們分為3組。第1組包括具有不合理行為但沒有畸形的患者。在這種情況下，我們可以考慮BDD的診斷，同時我們應該建議患者咨詢心理醫師；第2組包括具有可修復畸形與合理期望值的患者，對他們而言外科手術可能是有效手段；第3組是一個危險組，包括具有微小可修復畸形，卻有不適行為的患者。對這些患者，外科醫師必須嚴格評判施術時機。對危險組患者，在進行第2次術前評估時，應該至少再評估1次BDD。

軀體變形障礙調查問卷(body dysmorphic disorder questionnaire, BDDQ)可以用來評價BDD，其在臨床樣本中診斷BDD的精確度為91.7%，敏感度達到100%，特異度為90.3%[12]。Phillips等[13]建立BDD耶魯-布朗強迫障礙量表(BDD-yale-brown obsessive compulsive scale， BDD YBOCS)來評定BDD的嚴重程度。之后，他又對此量表的有效性進行了進一步的評估，證明了此量表的可信性[14]。其他的量表還包括BDDE[15]，它是用來測量BDD的嚴重性和距測評時間點1個月時的消極體像嚴重程度；BABS用來測量距測評時間點1周時的體像狀況[14]；此外，還有簡易社交恐懼量表(brief social phobia scale)，DSM-IV結構化臨床回訪量表(Structured Clinical Interview for DSM-IV， BDD SCID)[12]等，它們可以評估BDD患者的一些伴隨癥狀，也可用于一些BDD的研究中。

5 伴隨疾病

Alavi等[16]研究認為，尋求鼻整形術的人群，除BDD外，仍患有其他心理疾病，比如強迫癥(20.6%)、厭食癥(1.3%)、季節情感性抑郁癥(1.3%)、軀體妄想(4.2%)、多重人格(0.98%),但這些心理疾病在BDD患者中的發病率未作統計，僅知這些BDD患者中，有22.75%伴隨心理疾病。

BDD患者的伴隨癥狀可以歸結為幾類，其中以抑郁癥為主，各種文獻報道也證實，BDD患者伴隨抑郁癥狀，他們的抑郁癥評分要比非BDD患者更高[12]，抑郁癥狀多表現在情感依賴、社交退縮、喪失愉快感覺或興趣，或者并發1、2種主要障礙。從文獻報道來看，BDD患者也顯著暴露于自殺意念和自殺危險中。不管在BDD的成人患者中還是在青少年或兒童患者中，自殺意念和自殺企圖都較高。大量的患者出現的自殺意念和自殺企圖都源于他們對自身外表的過度關注。其余伴發疾病還包括焦慮癥、社交障礙、藥物濫用、飲食障礙和人格障礙等[8,12,15,17-18]。

6 預后

BDD通常是終生發病的，但是接受治療的患者預期要更好一些。Phillips等[19]在12個月的跟蹤研究期間報道了183例患者BDD的病程。1年后，患者完全自發緩解的可能性為9%，部分緩解的可能性為21%。作者強調，與心境障礙、人格障礙和焦慮障礙相比，BDD緩解的可能性極低。而且，一項前瞻性研究[20]顯示，在發病開始時癥狀的嚴重性、障礙的持久性和伴隨人格障礙，是部分或自發緩解可能性較低的重要影響因素。但同時，這項研究也證實，性別、種族、發病年齡、社會經濟地位、青少年或成年患者、是否伴隨社交恐懼、是否是強迫癥患者、是否有飲食障礙，并不能預測緩解的可能性。

另外，Picavet等[21]在一項針對進行鼻部整形美容手術患者的研究中得出結論，除非有客觀存在的畸形，否則術前BDD患者的癥狀嚴重程度對其術后的滿意度和生活質量有很大影響。這也提示整形科醫師應關注患者BDD的相關情況，充分權衡利弊后再行手術。

7 藥物與精神心理學治療

盡管相當多的BDD患者不接受心理指導，不斷地要求手術治療，但是普遍認為他們的最佳治療方法仍然是心理治療而非手術[22]。BDD患者經常拒絕精神病學治療的建議，因為他們對自己潛在的病因了解甚少，但是正確的藥理學和精神醫學治療已經取得一些療效。BDD的精神醫學治療使用了選擇性5-羥色胺抗抑郁劑(氟西汀和氟伏沙明)和三環類抗抑郁劑(氯丙咪嗪)[23]。最有效的精神介入治療是認知-行為療法[24]，它可以改變特殊的看法和假想觀念，它們是BDD和適應不良行為模式的基礎。認知-行為療法包括與外表相關的思想和行為的自我監測、認知策略和行為練習，其目的是挑戰不正常的想法，把它替換為合適的認知形式。 近期有文獻[22]顯示，認知行為療法結合選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀或氟伏沙明)，是有效的介入手段。

8 BDD與整形美容外科的密切關系

8.1 BDD是整形外科的常見病 在尋求整形美容外科診治的患者中，BDD是一種相對頻發的障礙，同時，這些特殊的機構通常也是第一個與這些患者接觸的。近15年來,國外學者[7,12,25-28]報道的整形美容手術患者中，BDD的發病率為2.9%～17.0%。在很多整形美容機構中，醫師們發現，接受鼻整形術的人群普遍反映出更多的體像方面的問題，據Alavi等[16]和Mr等[29]報道，鼻整形術患者中，BDD發病率分別為24.5%和31.5%。Dey等[12]的研究發現,BDD患者中關心最多的身體部位就是鼻部(56%)?？梢?BDD在尋求美容手術的患者中并不少見，尤其是進行鼻整形術的患者，因此，術前的精神評估對避免醫患雙方的不良后果都十分必要[16]。

8.2 BDD患者青睞整形美容手術治療 為了改善身體上假想的缺陷，BDD患者通常會選擇美容外科手術的方式[12,30-32]。然而，BDD在美容外科的手術實踐中認識不足，以至于不易被發現。一項針對18～35歲的共1880例女性的研究[33]表明，實施美容手術者與體像狀況、生育、因外貌不佳而被嘲笑、了解身邊的人做過美容手術和被別人建議實施美容手術有關，而意愿、體像評估、受教育程度和與父母的關系則與美容手術的興趣成反比。

盡管部分患者手術之后一些心理社會的指標和患者的生活質量會有改善，但是進行了美容手術的患者，其自殺風險和心理障礙的發生率都更高。有多項研究顯示，手術治療改善BDD的效果不明顯，Woolley等[28]在顏面外科進行一項728例參與的研究發現，BDD患者術后并發癥較多，往往需要更多次手術。Crerand等[22]認為，BDD患者進行手術之后，其自發緩解的可能性較小，患者仍然為其假想的先占觀念所困擾。Alavi等[16]對準備實施鼻整形術患者的研究顯示，BDD患者術后不滿的可能性大，且手術效果往往不佳。而有些極端的BDD患者在進行了相關手術后，會頻繁地聯系手術醫師，以尋求更多的手術治療，或者因認為醫師治療不當而提起訴訟，甚至對手術醫師暴力相向，40%的整形外科醫師表明，他們曾經被BDD患者威脅[34-35]。

雖然不是所有的美容患者都有心理疾病，但是的確有不少的BDD患者試圖尋求美容手術。各種研究表明，BDD的高發尤其出現在皮膚科和整形外科，估計發病率為2.0%～17.0%[7,12,27,36]。這在很大程度上證明，BDD患者尋求的第一治療是非精神醫學治療，也說明其介入手段是多樣的。

8.3 整形外科醫師選擇適宜手術患者的必要性 一些外科醫師早在BDD被描述之前，憑借自身的經驗，用簡短的詞匯描述不適宜鼻整形術的患者。單身、未成年、男性、期望過高或強迫癥、自戀狂(SIMON)，所有這些詞匯都被用來描述那些會帶來較高風險的患者，同時安全、年輕、能聽從建議、聰明、有吸引力的(SYLVIA)被認為是適宜手術的患者[37]。Hodgkinson[38]強調了整形外科醫師迅速辨別BDD患者的緊迫性，盡管這種障礙表現多樣，患者傾向于“過度手術”，然而，其對整形美容過程的不滿是具有危險性的，他們可能對外科醫師形成一種(潛在的生命安全)威脅。實際上，很多學者[12]已經強調進行術前心理學評估的重要性，它可以避免隨后可能發生或加重的精神疾病。

在實際工作中，診斷BDD、辨別患者的身體畸形和判斷患者對外貌的關注程度是比較困難的[32,39]。經驗不足的外科醫師會將精力集中于提高手術技巧方面，而經驗豐富的外科醫師則認為他們的經驗足以幫助他們挑選出心理健康的患者。因而，如何在繁忙的臨床工作中幫助年輕醫師快速辨別BDD患者變成了較為棘手的問題。各種量表的使用為BDD癥狀的量化提供了方便，同時也是整形外科醫師較為常用的工具。Dey等[12]在其對美容外科手術患者BDD癥狀的研究中使用了BDDQ和BDD SCID等量表，且證明了其快速辨別BDD患者的有效性。

另外，盡管美國有80%的整形外科醫師聲稱他們不會為BDD患者行手術治療，但仍有84%的醫師并不情愿的實施了至少1例手術，這一點與國內在臨床實際工作的狀況十分相似。Sarwer[35]的研究包含了265名外科醫師，其中84%的外科醫師在施行手術之前認為他的患者是可以手術的，但是在術后卻發現他的患者可能患有BDD。其研究中，82%的外科醫師認為患者術后效果不滿意與其患有BDD的癥狀有關。

8.4 BDD可能不是整形美容手術的禁忌證 近年來，隨著BDD的研究深入和臨床實踐的總結，很多醫師發現BDD患者仍然可以施行手術治療。Swanson[40]認為，患者的軀體畸形嚴重程度與其心理障礙的發生不無關系，它是我們權衡利弊的重要部分，畸形愈嚴重者，其心理障礙可能會隨之加重，所以，手術有可能改善患者的心理狀況。因此，臨床判斷不能被調查問卷所完全取代，這些調查問卷會將那些有可能在手術中受益的患者排除在外。

Felix等[31]研究認為，輕中度的BDD患者有可能從其鼻整形術中獲益。de Brito等[30-32]指出，那些尋求精神心理治療與那些想要做手術的患者相比，他們的疾病嚴重程度是不同的。而且，一些BDD患者在術后并沒有繼續尋求心理治療，他們可能已經因為手術而得到了改善[31]。Felix等[31]認為，BDD的癥狀可以粗略分為“輕中度”和“重度”，而“重度”的患者往往表現出明顯的反常行為和功能損害，對這樣的患者會建議其進行精神心理方面的治療，而僅對那些“輕中度”的患者，才能夠施行鼻整形術?？傊?，對這類患者的臨床觀察，為研究BDD在美容外科的影響提供了新的視角和可能[30]。

[1] Grant JE, Phillips KA. Recognizing and treating body dysmorphic disorder[J]. Ann Clin Psychiatry, 2005,17(4):205-210.

[2] Feusner JD, Moody T, Hembacher E, et al. Abnormalities of visual processing and frontostriatal systems in body dysmorphic disorder[J]. Arch Gen Psychiatry, 2010,67(2):197-205.

[3] Constantian MB, Lin CP. Why some patients are unhappy: part 1. Relationship of preoperative nasal deformity to number of operations and a history of abuse or neglect[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(4):823-835.

[4] Weingarden H, Renshaw KD. Body dysmorphic symptoms, functional impairment, and depression: the role of appearance-based teasing[J]. J Psychol, 2015,23:1-15.

[5] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M]. 5th edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013.

[6] Phillips KA, Menard W, Fay C, et al. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder[J]. Psychosomatics, 2005,46(4):317-325.

[7] Dogruk Kacar S, Ozuguz P, Bagcioglu E, et al. The frequency of body dysmorphic disorder in dermatology and cosmetic dermatology clinics: a study from Turkey[J]. Clin Exp Dermatol, 2014,39(4):433-438.

[8] Collins B, Gonzalez D, Gaudilliere DK, et al. Body dysmorphic disorder and psychological distress in orthognathic surgery patients[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2014,72(8):1553-1558.

[9] Peruqi G, Akiskal HS, Giannotti D. Gender differences in body dysmorphic disorder(dysmorphophobia)[J]. J Nerv Ment Dis, 1997,185(9):578-582.

[10] Kollei I, Martin A. Body-related cognitions, affect and post-event processing in body dysmorphic disorder[J]. J Behav Ther Exp Psychiatry, 2014,45(1):144-151.

[11] Jakubietz M, Jakubietz RJ, Kloss DF, et al. Body dysmorphic disorder: diagnosis and approach[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(6):1924-1930.

[12] Dey JK, Ishii M, Phillis M, et al. Body dysmorphic disorder in a facial plastic and reconstructive surgery clinic: measuring prevalence, assessing comorbidities, and validating a feasible screening instrument[J]. JAMA Facial Plast Surg, 2015,17(2):137-143.

[13] Phillips KA, Hollander E, Rasmussen SA, et al. A severity rating scale for body dysmorphic disorder: development, reliability, and validity of a modified version of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale[J]. Psychopharmacol Bull, 1997,33(1):17-22.

[14] Phillips KA, Hart AS, Menard W, et al. Psychometric evaluation of the Brown Assessment of Beliefs Scale in body dysmorphic disorder[J]. J Nerv Ment Dis, 2013,201(7):640-643.

[15] Mitchison D, Crino R, Hay P. The presence, predictive utility, and clinical significance of body dysmorphic symptoms in women with eating disorders[J]. J Eat Disord, 2013,1:20.

[16] Alavi M, Kalafi Y, Dehbozorgi GR, et al. Body dysmorphic disorder and other psychiatric morbidity in aesthetic rhinoplasty candidates[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(6):738-741.

[17] Aderka IM, Gutner CA, Lazarov A, et al. Body image in social anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, and panic disorder[J]. Body Image, 2014,11(1):51-56.

[18] Phillips KA, McElroy SL. Personality disorders and traits in patients with body dysmorphic disorder[J]. Compr Psychiatry, 2000,41(4):229-236.

[19] Phillips KA, Pagano ME, Menard W, et al. A 12-month follow-up study of the course of body dysmorphic disorder[J]. Am J Psychiatry, 2006,163(5):907-912.

[20] Phillips KA, Pagano ME, Menard W, et al. Predictors of remission from body dysmorphic disorder: a prospective study[J]. J Nerv Ment Dis, 2005,193(8):564-567.

[21] Picavet VA, Gabriels L, Grietens J, et al. Preoperative symptoms of body dysmorphic disorder determine postoperative satisfaction and quality of life in aesthetic rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(4):861-868.

[22] Crerand CE, Phillips KA. Reply to:‘Patients with mild to moderate body dysmorphic disorder may benefit from rhinoplasty’[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014,67(12):1754-1755.

[23] Fang A, Matheny NL, Wilhelm S. Body dysmorphic disorder[J]. Psychiatr Clin North Am, 2014,37(3):287-300.

[24] Prazeres AM, Nascimento AL, Fontenelle LF. Cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: a review of its efficacy[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2013,9:307-316.

[25] Castle DJ, Molton M, Hoffman K, et al. Correlates of dysmorphic concern in people seeking cosmetic enhancement[J]. Aust N Z J Psychiatry, 2004,38(6):439-444.

[26] Vulink NC, Sigurdsson V, Kon M, et al. Body dysmorphic disorder in 3～8% of patients in outpatient dermatology and plastic surgery clinics[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2006,150(2):97-100.

[27] Metcalfe DB, Duggal CS, Gabriel A, et al. Prevalence of body dysmorphic disorder among patients seeking breast reconstruction[J]. Aesthet Surg J, 2014,34(5):733-737.

[28] Woolley AJ, Perry JD. Body dysmorphic disorder: prevalence and outcomes in an oculofacial plastic surgery practice[J]. Am J Ophthalmol, 2015,159(6):1058-1064.

[29] Mr F, Tabrizi AG, Bafghi AF, et al. Body dysmorphic disorder in aesthetic rhinoplasty candidates[J]. Pak J Med Sci, 2013,29(1):197-200.

[30] de Brito MJ, de Almeida Arruda Felix G, Nahas FX, et al. Body dysmorphic disorder should not be considered an exclusion criterion for cosmetic surgery[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(2):270-272.

[31] Felix GA, de Brito MJ, Nahas FX, et al. Patients with mild to moderate body dysmorphic disorder may benefit from rhinoplasty[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014,67(5):646-654.

[32] de Brito MJ, Nahas FX, Ortega NR, et al. Support system for decision making in the identification of risk for body dysmorphic disorder: a fuzzy model[J]. Int J Med Inform, 2013,82(9):844-853.

[33] Javo IM, Sorlie T. Psychosocial predictors of an interest in cosmetic surgery among young Norwegian women: a population-based study[J]. Plast Surg Nurs, 2010,30(3):180-186.

[34] Crerand CE, Franklin ME, Sarwer DB. Body dysmorphic disorder and cosmetic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(7):167-180.

[35] Sarwer DB. Awareness and identification of body dysmorphic disorder by aesthetic surgeons: results of a survey of american society for aesthetic plastic surgery members[J]. Aesthet Surg J, 2002,22(6):531-535.

[36] Woolley AJ, Perry JD. Body dysmorphic disorder: prevalence and outcomes in an oculofacial plastic surgery practice[J]. Am J Ophthalmol, 2015,159(6):1058-1064.

[37] Rohrich RJ. Streamlining cosmetic surgery patient selection-just say no[J]. Plast Reconstr Surg, 1999,104(1):220-221.

[38] Hodgkinson DJ. Identifying the body-dysmorphic patient in aesthetic surgery[J]. Aesthetic Plast Surg, 2005,29(6):503-509.

[39] de Brito MJ, Nahas FX, Bussolaro RA, et al. Effects of abdominoplasty on female sexuality: a pilot study[J]. J Sex Med, 2012,9(3):918-926.

[40] Swanson E. Preoperative symptoms of body dysmorphic disorder determine postoperative satisfaction and quality of life in aesthetic rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(1):60-62.

100144 北京，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十七科

于 璐(1990-)，女，山東人，碩士研究生.

馬繼光，100144，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十七科，電子信箱：majiguang678@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.017

2015-04-01)

【編者按】 美容醫學是利用醫學手段(包括醫學心理治療)來滿足健康人求美和長壽的心理需求。因此，美容醫學的目的是滿足健康求美者的心理需求。本文“軀體變形障礙”是一種心理疾病，是美容醫學的研究內容之一，值得美容醫學工作者的關注和探討。