血壓晨峰的研究進展

綜 述

血壓晨峰的研究進展

隨著人們對24 h動態血壓監測的認識和研究的深入，其臨床應用也逐漸廣泛，進而從其變化規律演變出一些相關術語，如杓型、非杓型、超杓型、反杓型及晨峰現象等[1]。健康人24小時血壓呈“兩峰一谷”的晝夜節律變化，即 2∶00-3∶00的谷和6∶00-8∶00、16∶00-18∶00 的兩峰。部分高血壓患者白天血壓的第一個高峰為清晨時段的高峰驟升：據觀察，未經治療的高血壓患者清晨收縮壓平均升高14mmHg（1mmHg=0.133kPa），甚至可上升 80mmHg，這種清晨血壓急劇上升的現象稱為“血壓晨峰”（MBPS）[2]。一定程度的血壓晨峰可視為一種生理現象，而過度增高的晨峰血壓應作為異常對待。

血壓晨峰的計算方法經歷了多種變化?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》給出了明確的計算方法和晨峰血壓增高的具體數值：血壓晨峰=起床后2小時內的收縮壓（SBP）平均值－夜間睡眠時SBP最低值（包括最低值在內1小時的平均值），當該值≥35 mm Hg時，為晨峰血壓增高[3]。

兩項前瞻性研究提示，血壓晨峰程度加劇與心腦血管病高發有密切關系，且這一關聯獨立于24小時平均血壓水平[4,5]。故目前對血壓晨峰的研究頗多，在此作一綜述。

1 血壓晨峰的發生機制及影響因素

1.1 血壓晨峰的發生機制 關于血壓晨峰的形成尚不明確，其機制可能有：①交感神經系統激活[6]。清醒前后交感神經系統活性迅速增強，從而出現心率加快、心輸出量增加、周圍血管阻力增大，造成晨起血壓升高。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活[7]。腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮在清晨出現分泌高峰，在其作用下血容量擴大，腎上腺髓質和交感神經末梢釋放兒茶酚胺增加，顯著升高清晨血壓。③清晨時段動脈壓力感受器敏感性降低[8]。④血液流變學變化。晨間血小板容易聚集，血液黏度增高，導致外周阻力增加使血壓升高。⑤其他內分泌體液因素，如腎上腺皮質激素、內皮素-1、腦型利鈉肽增加，纖容活性改變等。

此外，已存在阻力小動脈重構（內徑變小、壁/腔比例增加）和血管收縮反應性增強的高血壓患者，交感神經等因素引起外周血管阻力迅速升高，因此較多高血壓患者存在血壓晨峰程度加劇。如果夜間睡眠質量差、清晨活動量大及降壓藥物的使用均可直接導致高血壓晨峰現象。

1.2 血壓晨峰的影響因素 多項研究[9-11]表明，24小時收縮壓（平均值，標準差）情況、年齡、體重、吸煙、血糖及靶器官損害程度是影響血壓晨峰的主要因素；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征也可增加血壓晨峰的發生率[12]。

在上述影響因素中，收縮壓升高造成的血壓晨峰最為明顯，因此高血壓人群壓力感受器敏感性降低，交感神經系統活性升高，從而導致血壓晨峰升高[13]。而對于高血糖人群，胰島素抵抗造成過多胰島素分泌，從而導致水鈉潴留和交感神經的興奮性增強，使得外周血管阻力增加，導致血壓晨峰升高，因此，改善胰島素抵抗可降低血壓晨峰水平[14]。吸煙可造成內皮功能損傷，促進氧化應激，激活凝血系統和炎癥反應，促進炎癥反應等，從而使短時間內血壓變異增加[15]。Lee等[16]的研究表明，在未經治療的高血壓患者中，年齡是血壓晨峰的獨立危險因素，隨著年齡的增加，動脈僵硬度增加，血管內皮損傷，均易引起晨起后交感活性增強，出現血壓晨峰。

2 血壓晨峰的危害

近年來，許多研究顯示血壓晨峰與靶器官損害有明顯的相關性。

2.1 心臟疾病 Gosse等[5]的7年前瞻性研究發現，清晨血壓升高的程度與左心室肥厚的發生率及心血管病發生率和病死率平行。近年有關研究[17,18]顯示，血壓晨峰與心臟損害相關，血壓晨峰增高患者易出現左室質量增加（心臟彩超測得）、心電圖中QT離散度增加、動態心電圖中ST-T異常等。不只是高血壓患者血壓晨峰與心臟疾病相關，在正常高值血壓者中，血壓晨峰與冠狀動脈病變程度亦密切相關[19]。

2.2 腦血管疾病 許多大型的前瞻性研究均顯示，血壓晨峰獨立于24小時平均收縮壓與腦血管疾病相關。Metoki等[20]對1430例≥40歲的高血壓患者進行血壓晝夜節律與卒中事件之間的相關性研究顯示，具有明顯血壓晨峰現象的高血壓患者腦出血的相關性增加。Kario等[4]研究了519例高血壓患者清晨血壓波動與卒中事件相關性，認為晨峰現象是獨立于血壓水平腦卒中的預警信號。血壓晨峰增高患者的血壓變異增大，引起血流對血管壁切應力的變異相應增大，促使血管收縮和痙攣，觸發不穩定的粥樣斑塊破裂。

2.3 動脈粥樣硬化 Zakopoulos等[21]證實血壓晨峰與頸動脈硬化密切相關：清晨（6∶00-10∶00）時段收縮壓以0.1 mm Hg/min速率升高時，頸總動血管壁內膜中膜增厚0.01 mm。而馮品等[22]及張源明和王翠霞[23]同樣發現，血壓晨峰增高對血管內皮造成損傷，從而促進頸動脈硬化的發展。

2.4 腎臟疾病 血壓晨峰造成動脈粥樣硬化，腎動脈在血壓晨峰加劇時同樣造成損傷，腎臟血管內皮細胞損傷致其電荷屏障功能減弱，微量白蛋白漏出增多。而腎微血管硬化使腎血流量減少，局部組織缺氧乳酸增多，乳酸與尿酸競爭排泄導致尿酸排出減少，血尿酸增高。趙玉娟等[24]、廖常志和彭鯤[25]的研究均證明，血壓晨峰加劇會對腎臟造成損害。

3 血壓晨峰的治療

首先要保持健康的生活方式，避免清晨過強的體力活動，尤其是冬季過早、過強的晨練。

其次是藥物的選擇，分為特異性和非特異性治療。特異性治療是針對其發生機制給藥的方法：腎上腺素能阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類。周國寶等[26]發現，替米沙坦可顯著降低凌晨血壓。非特異性治療指使用長效降壓藥物，應選擇服藥后18～24小時血壓下降幅度更大的降壓藥物。周娜等[27]研究證實，琥珀酸美托洛爾能很好降低晨峰血壓，同時能明顯改善自主神經功能紊亂；劉麗赟等[28]發現，硝苯地平緩釋片能有效控制血壓晨峰增高。此外，賈敏等[29]還發現，夜晚服藥對緩解血壓晨峰有明顯優勢。英俊岐等[30]的最新研究結果顯示，采用小劑量左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪不同時服藥，不僅能有效地控制24小時、日間及夜間血壓，而且對血壓晨峰的治療也具有很好的效果。

總之，血壓晨峰對靶器官損害巨大，其治療仍需進一步研究完善。

［1]英俊岐，陳麗曼，婁滿.小劑量左旋氨氯地平、替米沙坦和氫氯噻嗪同時或不同時給藥對杓型高血壓的影響.中國心血管病研究，2014，12：776-780.

［2]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義.中華心血管病雜志，2006，34：287-288.

［3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志，2011，19：701-743.

［4]Kario K，Pickering TG，Umeda Y，et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensive a prospective study.Circulation，2003，107：1401-1406.

［5]Gosse P，Lasserre R，Minifie C，et al.Blood pressure surge on rising.Hypertens，2004，22：1113-1118.

［6]Takagi T，Ohishi M，Oghara T.Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity.Nippon Rinsho，2006，64：44-49.

［7]Pinenta E，Gaddam KK，Pratt Ubunama MN，et al.A Idosterone excess and resistance to 24-h blood pressure control.J Hypertens，2007，25：2131-2137.

［8]Eguchi K，Tomizawa H，Ishikawa J，et al.Factors associated with baroreflex sensitivity：association with morning blood pressure.Hypertens Res，2007，30：723-728.

［9]劉丹，陳藝莉，黃慧玲.老年高血壓患者血壓變異性及血壓晨峰的相關因素.中華高血壓雜志，2003，21：335-339.

［10]駱景光，楊明，韓凌，等.吸煙對高血壓患者血壓變異性的影響.中華高血壓雜志，2013，21：178-180.

［11]胡小亮，路方紅，劉振東，等.原發性高血壓患者血壓晨峰與心血管疾病危險因素相關性分析.中國循環雜志，2012，27：95-98.

［12]曾利，史忠，鄧國蘭，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對原發性高血壓患者心率變異和血壓節律的影響.中華高血壓雜志，2010，18：124-128.

［13]Shimizu M，Ishikawa J，Equchi K，et al.Association of an abnormal blood glucose level and morning blood pressure surge in elderly subjects with hypertension.Am J Hypertens，2009，22：611-616.

［14]Shibasaki S，Equchi K，Matsui Y，et al.Adrenergic blockade improved insulin resistance in patients with morning hypertension：the Japan Morning Surge-1 Study.J Hypertens，2009，27：1252-1257.

［15]Unverdorben M，von Holt K，Winkelmann BR.Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease ：partⅡ：role of cigarette smoking in cardiovascular disease development.Biomark Med，2009，3：617-653.

［16]Lee DH，Ihm SH，Youn HJ，et al.Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never-treated for hypertension.Korean Cire J，2009，39：322-327.

［17]宋越紅，李建英，黃國秀.老年原發性高血壓患者血壓晨峰與心血管危險因素相關性研究.臨床心血管病雜志，2008，24：366-368.

［18]許慧，裘健，袁茹茹，等.清晨高血壓與無癥狀性心肌缺血的關系及雷米普利對其影響.醫學理論與實踐，2007，20：1006-1008.

［19]梁金排，茶春喜，羅仁.正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性.中國循環雜志，2014，29：265-268.

［20]Metoki H，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline the Ohasama study.Hypertension，2006，47：149-154.

［21]Zakopoulos NA，TsivgoulisG，Barlas G.Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness.Hypertension，2005，45：505-512.

［22]馮品，王瑞英，楊婷，等.原發性高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化.中華高血壓雜志，2009，17：935-939.

［23]張源明，王翠霞.原發性高血壓患者晨峰現象與靶器官損害.中華高血壓雜志，2008，16：602-605.

［24]趙玉娟，李學文，蔡偉，等.老年原發性高血壓患者血壓晨峰現象對靶器官影響的臨床研究.實用老年醫學，2008，22：128-130.

［25]廖常志，彭鯤.慢性腎功能不全患者動態血壓臨床特點探討.實用醫院臨床雜志，2008，5：46-47.

［26]周國寶，孫康云，李儉春，等.替米沙坦聯合吲達帕胺對老年原發性高血壓患者脈壓和血壓晨峰的影響.中華高血壓雜志，2009，17：406-409.

［27]周娜，光雪峰，張戈，等.不同劑型美托洛爾片治療中青年1級原發性高血壓的臨床觀察.中華高血壓雜志，2009，17：459-460.

［28]劉麗赟，顏友良，李秀麗，等.硝苯地平控釋片治療晨峰高血壓的療效.中華高血壓雜志，2012，20：882-884.

［29]賈敏，曾敬，冉華，等.不同時間氨氯地平與復方阿米洛利聯合治療高血壓的療效比較.中華高血壓雜志，2011，19：52-56.

［30]英俊岐，高春燕，陳麗曼，等.小劑量左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪同時和不同時給藥對血壓晨峰的影響.中國心血管病研究，2014，12：1091-1095.

The progress on the morning blood pressure surge

婁滿 高春燕 英俊岐

血壓晨峰； 24小時動態血壓監測

Morning blood pressure surge； 24 hour ambulatory blood pressure monitoring

河北省科技支撐計劃項目（項目編號：13277761D）；河北省衡水市科技與研究發展項目（項目編號：12004A）

053000 河北省衡水市，河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．005

R544.1

A

1672-5301（2015）02-0114－03

2015-01-07）