重視癥狀與影像的綜合評估 階梯化治療退變性脊柱側凸

姜建元

隨著人口老齡化的不斷加劇，退變性脊柱側凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 的臨床發病率逐年增多，如何進行合理的臨床診療逐漸成為脊柱外科領域的學術熱點和國內外廣大脊柱外科醫師關注的焦點問題。DS 患者影像學表現復雜多樣、臨床癥狀輕重不一，采取統一的干預方案顯然存在較大的不合理性。對于某些影像學表現為較嚴重的側凸畸形，但臨床僅伴有輕微癥狀，甚至無明顯不適的 DS 患者，其側凸角度的大小對治療選擇的影響有限。故重視臨床癥狀與影像學表現的綜合評估，以此進行臨床干預方案的選擇是 DS 臨床階梯化治療的關鍵所在。

一、重視癥狀與影像的綜合評估

1. DS 僅是一個影像學概念：成人脊柱側凸是指年齡 ＞ 20 歲，冠狀面 Cobb’s 角 ＞ 10° 的脊柱畸形。其中40 歲后新出現、多集中在腰段、伴有腰椎退變性改變 ( 或側凸由退變引起 ) 的脊柱側凸畸形即為 DS。其基于椎間盤和椎小關節嚴重的退行性改變、椎體間穩定性降低而出現，影像特點是腰段嚴重的退行性改變，側凸角度一般不大，頂椎位置多存在明顯的側方滑移或旋轉滑移。該概念僅從影像學角度對 DS 進行了闡述，并未包含臨床癥狀與體征的界定。故嚴格意義上講，DS 僅為一個影像學概念[1-5]。

2. 并非所有的癥狀都來自側凸畸形：多項研究表明，DS 在老年人群中具有較高的發生率，但多數個體可以長時間不伴有任何不適癥狀。出現癥狀的 DS 患者常伴有中度至重度的腰痛以及局限于側凸節段的椎管狹窄癥狀，伴或不伴有根性癥狀。由于 DS 多伴有腰段嚴重的退行性改變，包括側向滑移、節段不穩、椎管狹窄、關節突關節炎等，故 DS 人群的臨床癥狀并不能全部歸因于側凸畸形，而是由多方面因素所致[6]。腰痛癥狀可能有復雜的伴隨癥狀，因此，臨床上應重點關注每個個體疼痛的特點，并進一步明確癥狀的來源部位和責任節段，這與后期治療方案的選擇以及最終的臨床預后密切相關。

腰痛發生的原因包括以下幾個方面：腰部肌肉強度不足，關節突關節炎，椎間盤退變 ( intervertebral disc degeneration，IDD )，軀體矢狀位或冠狀位的顯性或者隱性失穩 ( 后凸畸形或平背畸形 )，椎體的滑脫或者側向滑移[7-8]。肌肉疲勞導致的，與直立活動密切相關的疼痛，即為軸性腰痛。其常表現為長時間直立時加重 ( 或僅在直立或坐位時發生 )，或在某種特定的位置或者活動時發生，平臥時緩解。位于髂嵴和骶骨的肌肉酸痛常成為導致整個脊柱區域疼痛不適的觸發點，遍布于整個椎旁肌區域的疼痛無法繼續維持脊柱的穩定，從而也觸發腰痛，此現象在腰椎前凸丟失患者中尤為明顯。此外，椎旁肌疲勞也是脊柱過度載荷及失代償引發的平背畸形綜合征的顯著表現[9-10]。事實上，這也間接證實了側凸患者的腰痛為機械性腰痛。但值得注意的是，即使對該類患者進行減壓聯合融合內固定治療，仍有部分患者腰痛無法得到明顯緩解，因為小關節來源的疼痛癥狀可蔓延至側凸累及范圍之外[1]。腰痛在側凸的凹側與凸側均可發生。側凸凹側的疼痛常由小關節及椎間隙退變 ( 包括 IDD、韌帶的牽張撕裂、骨贅等 ) 引起，矢狀位的失穩程度與此腰痛呈線性相關，疼痛部位常位于側凸的凹側中心區域并向四周彌散。椎體的側滑程度，胸腰段后凸、腰椎前凸的丟失程度，終板 ( 特別是 L3、L4上終板 ) 的傾斜程度以及椎體的旋轉程度均與腰痛程度直接相關，而與腰椎側凸角度和側凸畸形累及的椎體數量無明確相關性[8]。

除腰痛癥狀，DS 患者常會伴有根性疼痛，伴或不伴神經源性間歇性跛行。有研究提示此類患者的根性癥狀中，15% 會自發緩解，40% 在 2～3 年隨訪中癥狀不斷加重以致需要外科干預，其余 45% 的患者能在長時間內維持相對穩定[6]。一般認為，退變及側凸的進展均會導致椎管或者根管狹窄。側凸患者凸側神經根的牽拉以及凹側根管 ( 特別是頂椎節段 ) 的狹窄導致的神經根受壓會引起根性癥狀及椎管狹窄癥狀，股前區的根性疼痛與椎體的旋轉程度聯系更為密切，特別是在 L3～4及 L4～5節段[2,11-12]。而單純退變引起的黃韌帶增生鈣化、椎間盤突出以及小關節退變也能引起類似癥狀，但無法通過軀干前屈獲得緩解。因此，臨床上需要分析患者的根性癥狀及間歇性跛行癥狀的來源，主要處理椎管狹窄還是矯正畸形阻止側凸發展，該問題的明確對于臨床治療方案的選擇非常重要。Zeng 等[13]在 2012 年根據癥狀把 DS 患者分為椎管狹窄癥狀組 ( 如由椎管狹窄引起的下肢疼痛麻木等根性癥狀，主要手術方式為減壓伴或不伴后路固定 ) 與側凸組 ( 包括側凸進展、腰痛為主要癥狀，腿痛癥狀不明顯的患者，主要處理方式為矯形，前路 / 后路固定，伴或者不伴減壓 )，結果顯示通過癥狀將患者進行分類治療的診療方式切實可行，兩組均獲得了較好的臨床療效。對于那些具有退變和側凸同時造成的臨床癥狀，常常需要選擇減壓術合并長節段融合術。急性加劇的神經功能損害癥狀在DS 患者中并不常見，可能是椎間盤組織突然進入椎管直接壓迫神經結構，或是側凸進展導致突然失代償所造成[7,9-10]。

3. 重視側凸進展因素的評估：據報道，DS 的發生率在 50 歲以上的人群中為 6%～68% 并隨著年齡的增加逐步上升，且右側凸隨著年齡增長進展程度大于左側凸。在一份無側凸病史 60 人 ( 50～84 歲 ) 的研究中，22 例 ( 36.7% ) 出現了 DS ( 平均 13° )[1,3,5,14]；Robin 等[15]對 160 例腰椎曲度較差的患者進行隨訪，在 7 年的時間內有 55 例 ( 34.4% ) 出現了側凸表現?，F在認為，在中老年人群中，年齡 ＞ 65 歲、終板側緣出現 ＞ 5 mm的骨贅或者出現 ＞ 3° 的非對稱性椎間隙成角為側凸發生的危險因素[16-17]。此外，由于大量患者為 ＞ 50 歲的女性，因此也有學者認為絕經期后的骨質疏松也是導致側凸發生的一個潛在因素，但仍有一部分學者持不同意見[14,17]。到目前為止，并沒有任何報道說明何種側凸患者需要密切隨訪并治療，無干預的 DS 自然轉歸也不清楚。有文獻報道，側凸會以每年 1°～6° ( 平均 3° ) 的速度進展，且在不同年齡及性別的患者中進展程度無異[14]。雖然側凸也會通過椎間隙或者椎體的楔形變自發糾正，但在臨床中仍需要十分重視并能夠準確判斷側凸是否會進展加重[18]。綜合看來，Cobb’s 角 ＞ 30°，頂椎旋轉程度在 Nash-Moe II 級 ( 也有報道認為 III 級，或者旋轉 30% ) 以上，頂椎上下椎間盤存在不對稱性退變，頂椎的側向滑移超過 6 mm，L5椎體位于髂棘連線以上，存在 L3節段以下特別是 L5～S1IDD 的側凸進展可能性較大[7-8,14,17]。對于 Cobb’s 角 ＜ 30° 的患者，Chin等[19]認為其側凸也會進展，并可能突然加重并呈非線性變化。這種現象在 ＞ 69 歲并伴有 5 mm 側向滑移的左旋型脊柱側凸女性患者中尤為明顯。對于影響 DS 長期轉歸資料較少，Jimbo 等[20]在 2012 年曾經對 144 例女性患者進行了長達 12 年的隨訪，結果顯示發病年齡較小、L4椎體較小、腰椎前凸角度小、側凸程度大以及L4終板傾斜角度大是 DS 的始動因素；而不對稱的 IDD、L4椎體小為退變進展的危險因素。

二、DS 的階梯治療策略

眾所周知，矯形和美觀并非 DS 臨床治療的主要目的。首先要對臨床癥狀以及癥狀與影像學表現的一致性方面進行評估分析，在此基礎上結合影像學評估結果選擇合理的臨床干預方案。

( 一 ) 正確把握 DS 的手術指征

對于無癥狀的 DS 患者，并不需要進行特殊處理，但是周期性隨訪側凸進展程度仍十分必要。手術只在積極保守治療無效的情況下方能考慮。DS 患者中，嚴重的腰痛是最常見的手術指征，然而腰痛的程度在每個個體中描述不同，也頗為主觀，無法進行嚴格標準化。此外，因手術對患者腰痛的緩解效果尚不明確，因此術前 ( 特別是在行融合術前 ) ，須告知患者疼痛可能不會完全緩解。除腰痛外，伴有矢狀位失穩的進展性側凸、伴有嚴重根性疼痛的側凸同時伴或不伴神經功能受損、間歇性跛行、出現進行性神經功能損傷也是常見的手術指征[1-3,8]。

手術治療的主要目的為：通過創傷最小的術式解除神經壓迫、緩解腰痛以提高患者的生活質量，并重建脊柱在冠狀位及矢狀位的穩定性，同時矯正畸形，實現牢固的骨性融合，盡量避免二次手術；而對于同時有椎管狹窄癥狀的患者，須解除對神經組織的壓迫，緩解根性癥狀及間歇性跛行[2,8,14]。手術須全面考慮患者的綜合情況，力求做到安全、有效，將術后并發癥的發生率降至最低。相比微創手術，傳統的開放手術能更好地恢復患者的矢狀面平衡[21-22]。最理想的辦法即采用創傷最小的術式 ( 常為單純后路，包括減壓及固定 ) 通過一次手術解決問題。腰椎對生理前凸丟失的耐受力較低，因此手術的另一個主要目的就是重建矢狀位穩定，但并不要求完全矯正，僅須維持腰椎前凸與骶骨傾斜角度相對平衡即可[23]。腰椎生理前凸與患者術后生活質量的提高息息相關，單純后路固定常難以重建腰椎前凸，且后柱的短縮與固定常常導致椎間孔的進一步狹窄，因此需要前柱的支撐 ( 如椎間融合 ) 或者椎體截骨[24]。因為 DS 患者的年齡跨度較大，臨床癥狀各異，伴隨疾病多，目前尚沒有明確的術式選擇指南，手術方案必須針對每個患者進行個體化制訂，充分考慮患者主訴發生的原因，區分主要是由椎管狹窄還是由脊柱畸形引起的。

( 二 ) 階梯化干預策略與融合節段的選擇

1. 階梯化干預策略：Silva 和 Lenke[17]在綜合分析臨床癥狀、疼痛來源、節段穩定性、矢狀面平衡等各種因素的基礎上，對 DS 患者的手術治療提出了 6 級干預策略，具體為：( 1 ) 單純減壓，適用指征為：中央管狹窄引起的神經源性間歇性跛行患者，僅須進行有限的椎管減壓；影像學表現為：椎體前方骨贅形成、側向滑移 ＜ 2 mm、具有良好的矢狀面 / 冠狀面平衡；患者無或僅有輕微腰痛和 ( 或 ) 畸形相關癥狀，側凸 ＜ 30°，沒有明顯的胸椎后凸畸形和 ( 或 ) 失平衡。需要指出的是單純減壓可能導致畸形進展和癥狀加重，不能用于側隱窩及椎間孔狹窄者[1,21]。( 2 ) 減壓 + 短節段后路融合內固定，適用指征為：中央管和 ( 或 ) 側隱窩、椎間孔狹窄引起的神經根性癥狀，需要進行廣泛減壓；影像學表現為：側凸 ＜ 30°、側向滑移 ＜ 2 mm，但減壓部位的椎體前方無明顯骨贅形成；患者無或僅有輕微腰痛和 ( 或 ) 畸形相關癥狀，沒有明顯的胸椎后凸畸形、患者的總體平衡尚可。( 3 ) 腰彎融合內固定 + 必要的減壓，適用指征為：側凸畸形引起的腰痛癥狀較為明顯；影像學表現為：側凸 ＞ 45°、側向滑移 ＞ 2 mm、手術節段椎體前方缺少骨贅形成；腰椎無明顯的后凸畸形，脊柱的矢狀面總體平衡尚可。( 4 ) 減壓 + 前后路聯合融合內固定，適用指征為：椎管狹窄嚴重、腰痛和畸形癥狀明顯；腰椎后凸畸形明顯；影像學表現為：矢狀面總體平衡尚可，而且椎體前方無明顯骨贅形成、無明顯的胸椎后凸畸形、側向滑移 ＞ 2 mm。( 5 ) 融合內固定延伸至胸椎，適用指征為：椎管狹窄嚴重、腰痛和畸形癥狀明顯；影像學表現為：椎體前方無明顯骨贅形成、側向滑移 ＞ 2 mm；伴有明顯的矢狀位總體失平衡，如：明顯的胸椎后凸畸形，但畸形的柔韌性尚可。另外，當脊柱總體失平衡或冠狀面失平衡時也要考慮進行胸椎融合內固定[25]。( 6 ) 對特殊畸形進行截骨矯形，具有嚴重的畸形相關的腰痛等臨床癥狀，且影像學提示伴有明顯的僵硬性畸形。需要指出的是僵硬性畸形臨床上較為常見，該類患者脊柱處于非平衡狀態，且通過單純內固定可能無法獲得良好的矯正，常需要進行截骨矯正；截骨矯形的合理使用，需要基于臨床和影像學方面對脊柱冠狀面和矢狀面平衡狀態的準確判斷。Berjano 和 Lamartina 針對成人退變性脊柱畸形而最新提出的臨床分型系統與 Silva 和 Lenke 具有較大的相似性，也明顯體現出 DS 階梯化治療的臨床理念。

2. 融合節段的選擇：如果患者主訴為明顯的腰痛，無論是否伴下肢疼痛或其它癥狀，均建議進行腰椎融合術。融合節段的選擇一般需要遵從以下 5 個要點：( 1 ) 融合節段不得止于頂椎；( 2 ) 交界性后凸應包含在融合節段內；( 3 ) 嚴重的椎體側滑應包含在融合節段內；( 4 ) 椎體滑脫及旋轉節段包含在融合節段內；( 5 )融合節段的上端椎體最好為水平椎[14]。

1 ) 短節段融合：短節段融合指不對整個側凸進行固定及融合，僅僅處理減壓節段，旨在保持減壓節段的術后穩定性和 ( 或 ) 緩解因 1～2 個責任節段導致的腰痛，其術后鄰近節段退變發生率較高。下列情況可選擇單純減壓術：Cobb’s 角 ＜ 25°；輕度的頂椎半脫位；脊柱總體穩定性好；下位胸椎局限性后凸角度 ＜ 10°，不存在交界性后凸；融合節段以外、側凸范圍以內脊柱的退變程度尚可接受[25]。

2 ) 長節段融合：需要長節段融合的情況包括：責任節段無法確定并且側凸進展；軸性腰痛為主要癥狀，且腰椎失穩；腰椎側凸角度大，伴有嚴重的頂椎半脫位及椎體嚴重的旋轉畸形。術前須全面評估患者的腰椎穩定情況，腰椎前凸角、骶骨后上緣與 C7鉛垂線的距離、骨盆傾斜度等因素。正確的節段及融合方式的選擇與術后的療效密切相關[2,21-22]。

目前為止，尚無指南明確提出在 DS 患者中，融合近端椎體應如何選擇。理想的融合應該包含冠狀面失穩的所有節段，選擇水平椎作為融合的近端止點，術前通過左右 Bending 位攝片來評估側凸的可復性；在矢狀面上，融合需要重建腰椎生理前凸并糾正胸腰段后凸畸形 ( 此時融合節段應上移至合適的胸椎節段 )；當前，近端融合椎體選擇的一個爭論熱點是融合至 T10還是 L1[26]。融合至 L1術后發生在胸腰段的鄰近節段退變概率較高，而 T10因為有肋骨對胸腰段關節進行加固 ( 比 T11、T12相對更為穩定 )，術后穩定性好，鄰近節段退變發生率低。但仍然有學者對此提出質疑，認為臨近節段的退變是年齡增長、脊柱退變的必然結果，融合至 T10意義不大，且會延長手術時間、增加術中出血與術后并發癥，因此 Cho 等[14]認為，在融合止點高于側凸頂點的情況下，中立椎 ( 常常為 T11、T12) 也可作為融合的止點。Kim 等[27]曾報道將融合止點選擇在穩定椎以及中立椎術后均取得了不錯的療效，但穩定椎的選擇應除外伴有冠狀位失代償的患者 ( 中段腰椎椎體出現側滑導致冠狀位垂線偏離了雙側髂嵴中點 2 cm 以上 )。因此，融合止點的椎體應高于側凸頂端的椎體，水平椎、中立椎以及穩定的椎體均可以作為長節段融合的近端止點，盡可能以最低的代價換取最好的手術效果。

長節段融合中另外一個值得探討的問題就是遠端融合止點應選擇 L5還是 S1。既往報道認為 L5為更好的選擇，因為側凸的頂點常常位于 L2～4，且 L4～5椎間盤也已有退變，而融合至 S1雖然可以重建更好的矢狀面穩定，但也可能發生更多的生物力學相關并發癥 ( 16.5% )，且常需要盡可能減少近端椎體的融合數量，并采用椎間融合術或者應用骶髂螺釘提供額外支持，其再次手術率也不低[6,9]。因此，筆者認為在能保證手術效果的前提下，盡量保持 L5～S1關節活動度，使更多患者得到治療并將術后并發癥的發生率降到最低。但需要指出的是存在以下情況者，建議一期融合至 L5～S1，具體包括：L5～S1椎間盤已有嚴重退變；L5～S1滑脫；L5～S1節段椎管狹窄；L5～S1手術史；腰骶嚴重傾斜；伴有嚴重冠狀位或矢狀位失穩，無論 L5～S1有無退變表現( 更可能導致 L5～S1退變 )[2,14,22]。

隨著中老年人群數量的增長與平均壽命的增加，DS 的發病率將會越來越高。在臨床診療過程中，應對該類患者進行臨床癥狀與影像學檢查相結合的全面評估，明確每個癥狀的臨床特點、來源部位及責任節段；根據患者全身健康狀況、骨質疏松程度、側凸類型與部位、脊柱穩定和平衡狀況以及與臨床表現的相關性，權衡各種手術方案的利弊，制訂合理的階梯化治療方案，以期在盡可能小的創傷條件下，達到有效解除神經壓迫、穩定脊柱和重建脊柱平衡的目的。

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