軍事訓練致膝關節骨挫傷的MRI評價

孫秋德

軍事訓練致膝關節骨挫傷的MRI評價

孫秋德

目的 探討軍事訓練致膝關節骨挫傷的MRI價值及臨床意義。方法 對150例X線及CT檢查陰性的膝關節骨挫傷患者行1.5T MRI檢查?；颊呔鶠槟行?，年齡18～32歲，平均21.5歲。MRI檢查時間外傷后3～35 d，平均14 d。結果 所有病例MRI關節周圍骨見異常信號。36例表現為僅單純骨挫傷，92例伴半月板撕裂，26例伴側副韌帶損傷，68例伴前交叉韌帶損傷。47例隨訪時間1～18個月，33例局部骨質異常信號消失，14例局部異常信號減弱。結論 MRI可以反映膝關節骨挫傷的病理改變，能準確顯示軍事訓練致膝關節骨挫傷及其伴發損傷。對指導臨床診斷治療及其康復訓練具有重要價值。

軍事訓練；膝關節；損傷；骨挫傷；磁共振成像

膝關節骨挫傷因X線平片及CT表現正常而易被臨床漏診或誤診，從而延誤治療。MRI具有多參數、任意方位成像且對骨肌軟組織分辨率高的優勢，能準確顯示骨挫傷及其韌帶、半月板等合并傷，對患者診斷治療具有重要價值，故回顧分析我院2010—2013年行MRI檢查的150例膝關節骨挫傷患者的臨床資料，以探討其臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 150例男性軍人患者，年齡18～32歲，平均21.5歲。均有軍事訓練傷病史，主要臨床癥狀為受傷膝關節出現不同程度的疼痛、壓痛、軟組織腫脹及功能障礙。所有病例傷后6～24 h經X線及CT檢查均無陽性發現。MRI檢查時間為外傷后3～35 d，平均 14 d。47例間隔1～18個月后隨訪復查。

1.2 檢查方法 X線采用膝關節正側位常規攝片，CT檢查采用GE lightspeed 64VCT軸位掃描并行矢狀位及冠狀位重建。MRI檢查采用GE Hde 1.5T超導磁共振成像儀。采用膝關節線圈?；颊哐雠P位，腳先進，線圈中心對準髕骨下緣，線圈內填充海綿墊固定受檢部位，以減少運動偽影。膝關節外旋10°～15°。掃描參數：矢狀位T1加權快速回波序列(T1 FSE)、冠狀及矢狀位脂肪抑制(STIR)T2加權序列。掃描野(FOV)180 mm×180 mm，層厚4 mm，間距1 mm，T1 FSE：TR/TE＝500/16 ms，矩陣320×192，激勵次數2次；冠狀位STIR T2加權：TR/TE＝2 540/14.2 ms，FOV 160 mm×160 mm，矩陣320×224，激勵次數2次；矢狀位STIR T2加權：TR/TE＝2 440/31.1 ms，FOV 180 mm×180 mm，矩陣288×224，激勵次數2次。

1.3 圖像分析 所有圖像均由兩位主治以上醫師進行分析。分析統計骨挫傷的部位、信號特點、肌腱半月板等合并傷。隨訪復查信號變化特點等進行分析。

2 結果

所有病例X線及CT均無陽性發現。MRI關節周圍骨均發現異常信號。T1 FSE呈低信號，邊界不清；T2加權STIR圖像呈不均勻高或略高信號，呈不規則的斑片狀、片狀或類似地圖樣改變。部分其內見線狀、條狀、樹枝狀或放射狀等低信號。

150例共顯示262個病灶，累及范圍可單發或多發，其中股骨內側髁52處，股骨外側髁69處，脛骨內側平臺46處，脛骨外側平臺43處，髁間嵴23處，髕骨17處，腓骨近端小頭12處；脛股關節內側“對吻傷”26處，脛股關節外側“對吻傷”29處，髕股關節“對吻傷”11處。

36例表現為僅單純骨挫傷，92例伴半月板撕裂，26例伴側副韌帶損傷，68例伴前后交叉韌帶損傷。135例見關節腔及髕上囊積液，髕上囊內為主，少量積液62例，中等以上積液73例。47例隨訪時間1～18個月，癥狀和體征減輕，部分消失。33例局部骨質異常信號消失，14例局部異常信號強度明顯減弱。關節積液均吸收。

3 討論

軍事訓練致膝關節傷不同于日常運動所致，這是由于軍事訓練項目強度大、關節的異?；顒佣仍龃?，如5 km越野、跨障礙運動、折返跑、跳躍等訓練的復雜性，加上長期的訓練，尤其是不當的訓練方法、疲勞訓練等，極易引起膝關節及附屬結構如韌帶、半月板等損傷。而骨挫傷常是關節損傷后局部長期疼痛的主要病因。

1989年Mink和Deutsch等[1]首次提出骨挫傷的概念，認為“外傷引起的斑片狀、非線性信號減低區，累及皮質下骨質但未累及相鄰關節軟骨的隱匿性骨折”，并將其分為骨挫傷、應力性骨折、股脛骨骨折及骨軟骨骨折4種類型。目前，骨挫傷是指包括隱匿性骨折在內的由于外傷引起局部骨質結構脆性增加，但X線無骨折征象的骨損傷[2]。其主要組織病理學改變為病變區松質骨內彌漫性或局限性出血、水腫和伴或不伴有繼發于骨小梁微骨折造成的骨梗死[3]。MRI具有多參數成像特點，能夠敏感檢測骨髓水腫的變化，因而成為評價骨挫傷致骨髓水腫及出血的唯一成像方法。早期即可表現為局限于骨髓或鄰近骨皮質下的網狀、蔓狀、線狀或片狀、斑片狀長T1長T2信號，邊緣模糊。T2加權像上的高信號代表骨髓充血、水腫或出血，在T1加權像呈低信號改變。隱匿性骨折線在各個序列均為線性低信號，走行規則或不規則位于T2高信號區內，代表骨小梁微骨折或骨梗死。因而MRI能夠反映骨挫傷的病理基礎及其變化。

骨挫傷的受累位置與外傷的機制有關。本組病例以股骨內、外側髁及脛骨內、外側平臺受累為主，占總數的80.2%(210/262)，其中股骨內、外側髁為46.2%(121/262)，脛骨內、外側平臺占34.0%(89/262)。這可以根據骨挫傷部位及范圍的不同，可以推測其受傷的機制[4-5]，如脛骨外側平臺后部和股骨外側髁中部骨髓水腫提示為軸移型損傷；脛骨近端前部骨髓水腫多為儀表盤型損傷；“對吻傷”如脛骨平臺前部和股骨髁前部骨髓水腫，本組為25.2%(66/262)。股骨內、外側髁的水腫常提示為夾擊型損傷等等。這對指導臨床治療及指導訓練康復具有重要意義。

膝關節骨挫傷常易并發周圍附屬結構的損傷，其中以關節囊、韌帶及半月板為主。軟組織損傷是提示骨挫傷客觀依據。關節囊損傷主要表現為關節腔的積液，積液幾乎發生于所有骨挫傷患者，本組90%(135/150)的患者出現程度不同的關節腔積液，隨訪后可以吸收。大量積液常吸收不完全，后期容易導致滑膜炎的發生。關節周圍附屬結構的損傷與骨挫傷的部位有一定的關聯[4-5]。股骨外側或內側髁骨挫傷的病例，提示內側副韌帶損傷；股骨外側髁和脛骨外側平臺的“對吻傷”，為前交叉韌帶斷裂的間接征象。本組伴半月板撕裂傷61.3%(92/150)，伴前后交叉韌帶損傷45.3%(68/150)，而伴側副韌帶損傷的發生率相對較低17.3%(26/150)。

MRI準確顯示膝關節骨挫傷的部位、范圍、信號強度及其周圍附屬結構的損傷，為臨床提供詳細而準確的診斷信息，有助于為外傷后的各種臨床癥狀提供合理解釋，而且可以免行關節鏡檢查，從而能為臨床的診斷和治療提供客觀的影像學依據，具有重要的臨床價值。膝關節骨挫傷為可逆性損傷，早期確診有利于制定合理治療方案，進行早期干預，指導患者早期進行制動、減少運動、限制性負重，改變運動方式，促進骨挫傷的愈合，有利于功能恢復和早日康復。避免骨挫傷進一步發展加重，有助于防止或減緩關節軟骨早期退變[6]，對避免創傷性關節炎的發生、減少非戰斗減員均有重要意義。

[1]Mink JH，Deutsch AL.Occult cartilage and bone injuries of the knee：detection，classification，and assessmentwith MR imaging[J].Radiology，1989，170(4)：823-829.

[2]Punwar S，Hall-Craggs M，Haddad FS.Bone bruises：definition，classification and significance[J].British journal of hospital medicine，2007，68(3)：148-151.

[3]陳羽，董英海.膝關節骨挫傷的診斷及臨床意義[J].實用骨科雜志，2010，16(4)：281-284.

[4]Bisson LJ，Kluczynski MA，Hagstrom LS，et al.A prospective study of the association between bone contusion and intra-articular injuries associated with acute anteriorcruciate ligament tear[J].Am J Sports Med，2013，41(8)：1801-1807.

[5]Wissman RD，England E，Mehta K，et al.Patellotibial contusions in anterior cruciate ligament tears[J].Skeletal Radiol，2014，43(2)：247-250.

[6]Green DM，Noble PC，Bocell JR，et al.Effect of early full weight-bearing after joint injury on inflammation and cartilage degradation[J].J Bone JointSurg Am，2006，88(10)：2201-2209.

2017-07-19)

1005-619X(2015)02-0164-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.02.025

264002解放軍107醫院