鼻竇骨瘤的治療現狀

韓冰 毛涌 金玲

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·綜 述·

鼻竇骨瘤的治療現狀

韓冰 毛涌 金玲

鼻竇骨瘤是最常見的鼻竇良性腫瘤，本文從發病機制、病理類型、臨床癥狀及不同手術方式對鼻竇骨瘤進行了系統回顧，并著重對不同部位骨瘤手術方式進行詳細分類總結，為臨床醫師治療鼻竇骨瘤提供更好的參考建議。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：366-369)

鼻竇骨瘤是鼻竇良性腫瘤中最常見者，其發病率為0.01%～0.43%。常規鼻竇X 線片檢查，約1%的受檢者可以查出骨瘤[1-3]。隨著近年CT檢查的廣泛運用，鼻竇骨瘤的檢出率提高，骨瘤的檢出率約為3%[3]。而限于鼻竇結構的特殊性，手術方法亦有所不同?，F就鼻竇骨瘤的發病機制、臨床表現及各組鼻竇的手術方法做一綜述。

1 背景

鼻竇骨瘤最易發生于額竇，其發生率現已升高至鼻竇骨瘤的80%[4-7]，其次是篩竇、上頜竇、蝶竇。但最近一項鼻竇骨瘤的前瞻性CT研究發現[3]，篩竇骨瘤更為常見。鼻竇骨瘤好發于20～40歲成年人[8]，其中，額竇骨瘤好發于50～60歲人群，男性發病率高于女性[9-12]。

1.1 發病機制 有關鼻竇骨瘤的發病機制仍在研究中，但許多理論已得到了廣泛的認可。以下為主流理論[13]。

1)胚胎發育理論指出，骨瘤與近骨組織的軟骨形成(軟骨內成骨)及黏膜附著引起的骨質增生(骨膜內成骨)有關。

2)外傷理論提示，骨瘤的形成與外傷有關，20%的病例有過外傷史，特別是骨骼生長處于巔峰的青春期男性。輕微創傷引起的骨膜出血及水腫已經被確認為是激活骨骼異常生長成骨過程的觸發因素。

3)炎性理論認為，鼻竇炎癥是骨瘤形成過程中的決定性因素。炎癥可刺激位于鼻竇黏骨膜中的成骨細胞增殖；炎癥組織的鈣化又促進了骨瘤的形成。炎癥及創傷常被認為是引起上頜竇骨瘤的重要因素[5]。

1.2 病理類型 根據臨床和影像學特征，將鼻竇骨瘤分為中央型、周圍型及骨外型。從病理上，骨瘤又可以分為3種不同類型：①密質型骨瘤，由密質骨構成，也稱為象牙型或硬型骨瘤；②松質型骨瘤，由松質骨構成，也稱為海綿型或軟型骨瘤；③混合型骨瘤則是密質型骨瘤和松質型骨瘤的混合體，特點是外硬、內松[14-15]。

1.3 臨床癥狀 通常鼻竇骨瘤生長緩慢，平均大小為1.5～30 mm[17]。需生長多年才有可能引起頭面部疼痛、面部畸形、鼻溢液、嗅覺喪失等臨床癥狀。但是，它可局部浸潤，引起局部組織的破壞及移位；也可侵入顱內，引起腦脊液鼻漏、顱內感染、顱內積氣等并發癥；還可以出現鼻竇炎或者眶部癥狀[4, 16, 18-20]。骨瘤有時也可長期局限于鼻竇內，無明顯臨床癥狀[21]。罕見惡變者[1,10]。

值得注意的是，臨床醫師不應忽略骨瘤伴發Gardner 綜合征[22]， 也稱為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)，是一種常染色體顯性遺傳病,發病率約為出生人口的1/7 500。臨床表現多為三聯征：多發性骨瘤(多見于鼻竇和下頜骨)；結腸多發息肉，幾乎100%發展為結腸癌或直腸癌；皮膚和軟組織腫瘤，例如表皮囊腫、皮下纖維瘤、先天性視網膜色素上皮增生。

2 診斷

在鼻竇X線片和CT檢查中，鼻竇骨瘤的發現率分別為1%和3%[23]，目前鼻竇CT是確診鼻竇骨瘤的最好方法。須與外生性骨疣、骨化纖維瘤及骨纖維異常增殖癥相鑒別，該類病變多發生于上頜竇骨壁上，且易引起面部畸形。

3 治療

對于成人，鼻竇內無癥狀的小骨瘤可暫不手術，但應長期隨訪，定期攝片，對比觀察有無增大趨勢。如骨瘤生長速度加快，或有臨床癥狀，宜考慮骨瘤摘除術。但因篩竇骨質菲薄，篩竇骨瘤更易引起并發癥；額竇后壁骨瘤多向顱內發展，應盡早徹底手術切除。Savic等[24]在總結額篩竇骨瘤手術適應證時指出，額竇骨瘤擴展到額竇以外的、鄰近額隱窩的、繼發鼻竇炎的、引起頭痛的應進行手術；篩竇骨瘤一經發現即應手術。

Koivunen等[25]提出，當骨瘤大小占竇腔容積的50%及以上時，或產生頭面部疼痛、面部畸形等癥狀時就需要考慮手術摘除；但此時骨瘤往往阻塞鼻竇開口，浸潤周圍骨骼，侵犯顱底及眼眶，導致手術困難及術后面部畸形、功能障礙等，故如出現癥狀或無癥狀但隨診中發現有增長傾向的小骨瘤也應盡早手術。高分辨率CT可以提供有關骨瘤來源、大小及位置的精確信息；顱腦CT對于手術方式的選擇也是必不可缺的。術式的選擇要依據骨瘤的位置、大小及鼻竇局部解剖特點, 如額隱窩的寬度；還要考慮病變有無顱底、眼眶及視神經、頸內動脈、海綿竇等的侵犯。

以下按鼻竇分別綜述。

3.1 額竇骨瘤 額竇骨瘤的手術治療方法包括鼻側切開術、冠狀切口顱骨切開術、鼻內鏡手術、Caldwell-Luc進路手術。手術方式的選擇及截骨的范圍要取決于骨瘤的大小、骨瘤與額竇前后壁的毗鄰關系，以及竇腔的大小。由于額竇解剖的特殊性，手術風險不僅僅是眶內血腫、眼肌損傷，還有更嚴重的視力下降甚至失明。

3.1.1 眉上切開 通常適用于禿發、少發、小竇腔或者位于額竇前壁的小骨瘤。

3.1.2 鼻側切開術 鼻側切開術的手術野暴露較好，可以比較容易地沿腫瘤邊界切除，切口隨著病變范圍可上下延長；但鼻側切開術面部會遺留較大的瘢痕， 影響容貌，對顱內及眶尖病變的切除受一定的限制[5]，且復發率較高[17]。

3.1.3 冠狀切口顱骨切開術 巨大骨瘤、位于額竇前壁或側壁的及頭發生長良好的患者多考慮使用此種手術方式。適合于病變侵犯顱底、顱內、眶內等部位的病例，手術視野清楚，便于徹底切除和整塊取出腫瘤，不易損傷視神經和硬腦膜，并發癥少，且面部無切口瘢痕。根據現有的文獻[26]報道，冠狀切開有較低的復發率，且對患者外觀的影響不大。較少出現眶周麻木、面癱、腦脊液鼻漏等并發癥。對于骨瘤波及其他鼻竇的病例，則可加做面部切口或聯合鼻內鏡手術。有學者[27]認為，對不適合行鼻內鏡手術的患者均首選冠狀切口顱骨切開手術。使用較少，需進一步推廣。

3.1.4 鼻內鏡手術 較多用于鄰近額隱窩額竇后壁的小骨瘤。使用多角度鼻內鏡可全面觀察竇腔內的病變，并使用合適的器械清除病灶，既治愈疾病，又兼顧美容，取得了良好的療效[17,26]。鼻內鏡手術治療額竇骨瘤要滿足幾個條件：額隱窩可充分暴露；骨瘤基底位于額竇后壁的下部；骨瘤向外不超過紙樣板平面[27]。有專家[28]認為，額竇骨瘤經鼻內鏡切除的適應證：①骨瘤位于眶內外側緣連線中垂直面內側；②骨瘤最小直徑<6.5 mm或經術前CT測量小于取出通道的最窄處；③額隱窩寬敞。對于骨瘤較大、基底廣、額隱窩狹窄及位于額竇外側者應視為禁忌證，如勉強行鼻內鏡手術，易造成眶部及顱內并發癥。術前應充分分析鼻竇CT，手術時以鉤突根部為參照點，成功找到額竇開口；充分暴露開放額竇底壁，使骨瘤有一個順暢的通道。對于稍大骨瘤可嘗試不同方位，使其以最小直徑通過額隱窩。對于不能順利經鼻內取出的骨瘤不可強行牽拉，應改為眉弓切口進路，以避免不必要的并發癥。

有人用多角度的切割或磨削鉆磨除以鼻骨后面為前界、額竇口后緣為后界的鼻中隔上緣即額竇底板，使額竇底充分擴大；但須輕柔操作，不要傷及眶內壁，還要注意防止骨瘤落入額竇外側(尤其是額竇發育良好者)，一旦落入則不易尋找及取出[28]。有專家認為，額竇骨瘤手術的關鍵是充分暴露切除的額竇底壁, 包括切除額竇中隔，最大限度地擴大視野，同時還應有在70°內鏡下熟練操作的技術，要充分控制出血[5]。

3.1.5 特殊情況

1)如骨瘤已侵入顱內, 則應行顱面聯合手術。

2)如雙側額竇同時受累，采用蝶形切口，暴露雙側額、篩竇及有關部分的眼眶。在直視下，抬起顱前窩底的硬腦膜，摘除骨瘤后可用帶蒂顳肌瓣或其他材料修復顱底缺損。為減少術后面部畸形，可采用額部骨瓣整復術，暴露腫瘤，用脂肪或肌瓣組織填塞術腔。術中注意保留竇黏膜、鼻額管，防止硬腦膜損傷。如有硬腦膜撕裂，直接縫合，用顳肌筋膜、中鼻甲黏膜等予以修補[21]。

3)磨除骨瘤基底部損傷顱底骨質和硬腦膜：可用顳肌筋膜修復，加含有抗生素的明膠海綿和碘仿紗條填塞，以預防腦脊液漏及顱內感染；有腦膜撕裂者可將其縫合，亦可用顳肌筋膜修復或將顱骨骨膜放置在硬腦膜表面，再翻轉帽狀筋膜放置在額篩竇內面，在2層膜之間放置腹壁脂肪，可防止腦脊液漏，預防顱內感染[29]。

4)額竇骨瘤并發顱內積氣及腦脊液鼻漏：臨床少見，手術治療不僅應考慮徹底切除腫瘤, 更重要的是解除顱內并發癥, 修補破損的硬腦膜, 妥善開放額竇, 防止繼發性顱內感染, 必要時需與神經外科醫師合作進行[21]。

總之，額竇骨瘤手術方式的選擇可以根據臨床癥狀、CT檢查結果等靈活選擇。

3.2 篩竇骨瘤 對伴有臨床癥狀的篩竇骨瘤可采取手術治療，而對無伴發癥狀的篩竇骨瘤可隨訪觀察。但有學者認為，對無伴發癥狀的篩竇骨瘤采取手術切除比對其進行長期隨訪、行多次影像學檢查對患者更有利。

篩竇骨瘤如出現以下情況應考慮手術治療：①骨瘤生長到鼻竇邊界外；②影像學檢查證實其正在生長；③骨瘤位于鼻額管附近；④占據竇腔50%以上體積。然而，有學者[25,30]在總結額、篩竇骨瘤手術適應證時指出，篩竇骨瘤一經發現即應手術。

篩竇骨瘤的手術切除途徑主要依據病變位置、大小及毗鄰關系而定。高分辨率CT及三維重建技術有助于確定腫瘤大小、位置、周圍毗鄰關系及術式選擇。

3.2.1 鼻內鏡手術 適合局限于竇腔及鼻腔內的篩竇骨瘤。其主要優點是無需面部切口及去除面部骨組織，手術創傷小，術后無面部瘢痕[31-32]。

甄宏韜等[32]依據骨瘤附著的不同位置采用不同的手術方式，附著于紙樣板和(或)前顱底者，用電鉆逐漸磨除腫瘤可以避免對附著處的損傷；附著于解剖暴露骨瘤的前、下、外、內、部分上部后，用鼻中隔剝離子插入骨瘤和紙樣板之間，再插入骨瘤和前顱底之間, 將骨瘤向下推移，然后取出; 術中也可以依據具體情況2種方式結合應用。對于骨瘤直徑≤2 cm者，先將其周圍游離，然后用剝離子或息肉鉗將其撼動后直接摘除；骨瘤蒂部較寬考慮撼動有困難者，應用電鉆沿紙樣板或顱底磨除。對于骨瘤直徑>2 cm者，基底部窄比較游離的，切斷蒂部，將其推入口腔取出。骨瘤基底寬，與前顱底、紙樣板、眶尖、視神經管等部分或廣泛相連，甚至融合周邊沒有明確界限者，術中應用電鉆從前向后、從下向上將腫瘤磨除干凈，蟲蝕樣逐步切除，將骨瘤“掏空”直至其周邊呈菲薄蛋殼樣改變，紙樣板、視神經管位置和前顱底位置薄層骨質可以保留，其余邊界可以用剝離子小心剝除。

如骨瘤體積較大也可采用鼻內鏡下電鉆磨除部分骨瘤組織，待骨瘤體積縮小后，通過刮匙或探針撬動、松解骨瘤，然后在鼻內鏡下將殘留骨瘤取出。采用導航技術及雙極電凝止血有助于手術精確定位及保持術野清晰，減少骨瘤周圍結構的損傷，使篩竇骨瘤的鼻內鏡下手術更為安全。

3.2.2 鼻外開放式徑路 直徑>3 cm的篩竇骨瘤屬巨大骨瘤，由于暴露問題，采用經鼻進路鼻內鏡手術難以將之摘除，可能仍需要采用鼻外開放式徑路。術中避免眶內結構及顱內組織損傷，防止復視和腦脊液鼻漏發生，一旦發生應立即修補。

當篩竇骨瘤廣泛、緊密地附著于紙樣板及顱底時，鼻內鏡下觀察及操作空間可能受限，此時可采用鼻外切開入路結合鼻內鏡手術。這樣有助于顯露篩竇骨瘤的周圍結構及毗鄰關系，減少副損傷，且有助于對鼻竇炎、鼻息肉等病變的手術治療。

無論采用何種入路及術式，在行篩竇骨瘤手術切除時均要防止腦脊液鼻漏的發生。如果發生腦脊液鼻漏應及時修復，以防發生顱內感染。

3.3 上頜竇骨瘤 原發于上頜竇的骨瘤鮮見[33]，偶然發現者大多不需治療。對上頜竇骨瘤而言，傳統的Caldwell-Luc手術是方便、可靠、安全的手術方法。它能徹底清除上頜竇內的病變，建立鼻腔-鼻竇通暢而持續的引流途徑，治愈上頜竇的嚴重炎性病變及異物、腫瘤等, 手術操作簡便, 對機體損傷極小, 術后療效顯著且持久。

3.3.1 局限于上頜竇內的骨瘤：鼻腔結構往往正常, 但由于角度等問題, 鼻內鏡下經鼻手術會有困難, 而且會破壞鼻腔及竇口結構。對于局限于上頜竇外側下壁后方等較小的瘤體可以通過下鼻道入路切除。

3.3.2 較大的上頜竇骨瘤：有專家[32,34]建議，自唇齦溝做一縱行小切口, 自上頜竇前壁入路, 內鏡輔助下將骨瘤磨除或切除。這樣既可以減輕橫行切口或切口過大造成的術后上唇及磨牙區麻木，又可以避免損傷鼻腔及竇口正常結構造成的術后引流障礙。但對于較大的骨瘤，應采取橫行切口且適當延長。

3.3.3 鼻內鏡手術：可以完成大部分上頜竇骨瘤的手術。對于可能是復發的骨瘤，使用鼻內鏡手術摘除骨瘤相對較困難，并有可能殘留，尤其是位于上頜竇內下方的骨瘤，所以有學者更加提倡內鏡輔助Caldwell-Luc徑路切除上頜竇骨瘤。

3.4 蝶竇骨瘤 原發于蝶竇的骨瘤很罕見, 少有報道；但一旦發現應立即手術，因為其緩慢的持續性生長可能導致視覺通路受壓，視力和視野受損。

由于蝶竇毗鄰視神經、頸內動脈、海綿竇、鞍底等重要解剖關系，所以腫瘤切除盡量用電鉆磨除或游離后取出，不可盲目粗暴撕拽，以免引發嚴重并發癥。

3.5 竇外擴展或多竇融合的鼻竇骨瘤 由于鼻竇骨瘤增大到一定程度才會引起比較明顯的臨床癥狀，所以就診時往往骨瘤已經很大，多超出單一竇腔擴展到竇外或多竇融合，甚至不同程度地侵犯眶內及顱內或引起外形變化。臨床最多見的為額、篩竇骨瘤，篩、蝶竇骨瘤融合，也有額竇、篩竇、蝶竇廣泛融合的。

3.5.1 額篩區骨瘤 大多可以通過鼻內鏡下手術切除，如果骨瘤較大且向額竇外側延伸，多可以采用鼻內鏡下改良的Lothrop術式( Draf Ⅲ)切除腫瘤[16]。 巨大骨瘤接近或超過眉弓1/2者，可以結合眉弓切口或雙冠切口切除腫瘤[17]。如果是腫瘤自額竇后壁突入顱內范圍較大，則采用大冠狀切口顱面聯合進路結合內鏡手術。

3.5.2 蝶篩區骨瘤 是鼻內鏡手術的良好適應證，但此區域毗鄰的重要解剖結構太多，術中周邊界限很難判定，最好能夠借助影像導航的輔助，可以準確判斷手術的位置及腫瘤和重要結構的邊界。

3.5.3 范圍超出上頜竇或者引起面部外形變化的骨瘤 采用Caldwell-Luc徑路結合導航鼻內鏡下手術切除腫瘤。

影像導航和鼻內鏡的結合使手術更微創、精確、安全、徹底[23,35]，不影響面容。影像導航輔助，可以顯示切除范圍及周邊的重要結構及距離，指導部位深在不易觀察的腫瘤切除；鼻內鏡直視下手術精確，不會造成顱底、眶壁、眶筋膜、硬腦膜撕裂及視神經損傷等。應用鼻用電鉆蟲蝕樣逐步切除腫瘤，將腫瘤“掏空”，最后形成空殼樣改變，避免了粗暴撼動整塊切除造成的周邊組織損傷。

不管骨瘤位于何位置，通過高分辨率CT等影像學檢查，了解骨瘤的大小、位置等，來確定手術方式，且可多種術式及手術輔助設備相結合。無論選擇何種手術方式，均應避免顱、眼的副損傷。一旦出現，應及時修復。

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(本文編輯 楊美琴)

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