改良陰道完全封閉術治療復發性嚴重盆腔器官脫垂的臨床護理

金圣毅 周堅紅

改良陰道完全封閉術治療復發性嚴重盆腔器官脫垂的臨床護理

金圣毅 周堅紅

隨著人口老齡化，女性的盆底功能障礙性疾病的發病率逐年上升，其中以盆腔器官脫垂（POP）為常見問題。研究發現已行手術治療的POP患者中約有1/3因癥狀復發而需再次手術[1]。對于老年體弱、無陰道性交要求者，陰道封閉術是一種安全、能緩解排尿及排便困難、療效持久、滿意度高的良好術式[2]。浙江大學醫學院附屬婦產科醫院于2005年10月至2014年6月為復發性嚴重POP患者施行了改良陰道完全封閉術，術后效果良好，現將護理特點和體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，年齡51～82（66.1± 5.5）歲；產次2～5（3.3±0.4）次；均為因子宮脫垂行陰式全子宮切除術加單純陰道壁修補術后再次出現POP的患者。本次手術距子宮切除術的間隔時間為5～22（11.5±3.5）年；盆腔器官脫垂定量分期（POP-Q分期）均為Ⅲ～Ⅳ期，其中合并排尿異常6例、排便困難1例、高血壓6例、糖尿病1例。

1.2 方法 術前均詳細詢問病史，行全面的體格檢查、婦科檢查及輔助檢查，了解患者的一般狀況，并進行常規陰道分泌物、動態心電圖、心臟超聲、肺功能檢查。本組患者年齡大，合并有高血壓、糖尿病等，均需內科、麻醉科醫生會診確認患者對手術的耐受程度；合并高血壓的患者術前血壓控制在（140～150）/90mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖值控制在5.6～8.0mmol/L；合并尿失禁患者行尿流動力學檢測，明確尿失禁類型?；颊呔捎贸掷m硬膜外麻醉實施改良陰道完全封閉術[3]。手術操作主要步驟如下：陰道筋膜間隙注射0.9%氯化鈉注射液，分離去除陰道黏膜，縫合膀胱、直腸筋膜，將膨出的膀胱筋膜和直腸筋膜對合縫合，考慮到該類患者多存在尿道膨出，或可能存在潛在的壓力性尿失禁，同時行恥骨尿道韌帶加固術或尿道折疊縫合術或經閉孔無張力吊帶尿道中段懸吊術（TVT-O）。

1.3 結果 本組患者均術程順利。術中出血量80～250（147.5±4.2）ml；手術時間90～180（125.3±5.6）min；術后住院時間7～15（9.6±2.1）d；術后隨訪時間6個月～8.5年，除失訪1例、因內科疾病死亡3例外，余8例患者未見POP復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 13例患者均為嚴重POP術后再次復發，心理負擔重，迫切要求選擇治愈率高的手術方案。術前護士應及時了解患者的心理動態，協助醫生嚴格掌握手術的適應證。多年來，陰道封閉手術對POP的治愈率為91%～100%[1]，但是鑒于陰道封閉術是在犧牲陰道性功能的基礎上治療POP，我們除了解患者對當前和將來有無陰道性交的需求外，還應征得其對陰道本身的保留及自身形象方面的意見。此外，護士還應考慮有部分患者術前因POP嚴重而對性生活無興趣，術后隨著此問題的解決而重新有了性活動要求的可能性[4]，文獻報道陰道封閉術后的后悔率為3%～9%[5-6]。為此護士應向患者和家屬耐心講解目前該疾病的治療進展、可供選擇的治療方案、手術的方法、配合要點和注意事項，尤其是要明確手術必須以犧牲陰道性功能為前提，在充分知情同意的基礎上接受手術。本組患者術后隨訪調查主觀感覺均滿意，無患者表示悔意。

2.1.2 陰道準備 術前3～5d患者每天用0.5%聚維酮碘溶液坐浴，對陰道脫出組織有炎癥表現者予以紅霉素軟膏、雌三醇軟膏局部外用。術前用5%聚維酮碘溶液陰道沖洗1次，操作時動作輕柔，以免損傷脆弱的陰道黏膜。

2.1.3 腸道準備 術前3d患者進無渣半流質飲食，并口服諾氟沙星膠囊2粒，3次/d；術前1d下午4：00起將復方聚乙二醇電解質散4盒加溫開水4 000ml口服，首次服用600～1 000ml，以后每隔10～15min服用1次，每次250ml，直至服完；術前1d晚餐進流質飲食；常規術前禁食12h，禁水4h。

2.2 術后護理

2.2.1 密切監護 術后密切心電監護，監測血壓、血氧飽和度、呼吸等指標；適當控制補液量和輸液速度，防止心腦血管意外的發生；合并糖尿病的患者加強血糖監測，預防術后低血糖和酮癥酸中毒的發生；同時密切關注會陰部敷料的滲血情況，觀察有無會陰血腫和水腫發生。

2.2.2 飲食指導 患者術后6h起可進流質飲食，肛門排氣后可選擇半流質飲食。一般流質飲食2d，半流質飲食2d。加強飲食的管理是為控制延遲排便，有利于傷口愈合、降低感染風險。

2.2.3 導管護理 做好導尿管的護理是控制泌尿系統感染的關鍵[7]。術后一般留置導尿管4d，注意妥善固定，防止扭曲、受壓。用0.5%聚維酮碘棉球行會陰沖洗2次/d。指導患者多飲水以達到沖洗尿道的目的。拔導尿管前間斷開放導尿管以鍛煉膀胱功能，拔管后鼓勵多飲水。本組患者拔管后，均能自解小便。

2.2.4 預防肺部感染 由于老年患者肺功能減退，傷口疼痛而不敢咳嗽，術后容易發生肺部感染。術后需密切關注血氧飽和度和呼吸變化。我們在術前指導患者如何有效咳嗽，術后協助患者翻身、拍背。有痰液黏稠者，予以霧化吸入配合化痰藥物治療。本組患者無發生肺部感染。

2.2.5 預防下肢深靜脈血栓 患者術后一般臥床3～5d。因患者年齡大、截石位手術、手術損傷及失血、術后臥床時間長、活動少、血液黏稠、血流緩慢以及血管壁的損傷等因素都容易引起下肢深靜脈血栓?；颊咝g后6h取去枕平臥位，6h后協助下行翻身活動，12h后可抬高下肢20°～30°。我們指導家屬被動按摩患者下肢腿部比目魚肌和腓腸肌以促進血液循環。術后24h后鼓勵并督促患者在床上主動做足屈伸運動，拔除導尿管后鼓勵適當下床活動。本組患者無發生靜脈栓塞。

2.3 出院指導和隨訪2.3.1 出院指導 患者出院后應注意休息，3個月內免提重物（≥5kg）和重體力勞動，避免增加腹壓的行為和生活習慣，如長時間站立或下蹲?；颊邞⒁怙嬍?，盡量選擇清淡易消化食物，避免便秘和慢性咳嗽。教會患者盆底肌肉鍛煉（縮肛運動），每次進行3～5s后放松，持續15～30min，2～3次/d。盆底肌功能鍛煉是盆底功能障礙性疾病康復治療的首選方法，具有不受時間、地點及體位限制的特點，但由于動作單調、練習過程乏味，患者往往不能很好地堅持，需要我們指導及家屬鼓勵和督促。

2.3.2 術后隨訪 患者術后8～12周門診復查，檢查陰道前庭情況，行B超檢查了解盆腔情況。首次復查后如無特殊情況，每3個月復查1次至術后1年，1年后每半年復查1次。

3小結

陰道封閉術的歷史可以追溯到150年前，對于陰道封閉術治療POP的療效已得到肯定，但術后常見并發癥尿失禁。實施改良陰道完全封閉術的目的正是為了預防術后尿失禁的發生。接受手術的患者年齡大，多存在內科合并癥，這對手術的安全性是一個挑戰。為此，加強圍術期的護理對于提高手術的成功率、降低病死率和并發癥的發生率具有非常重要的意義。改良陰道完全封閉術對治療復發性嚴重POP的無性生活要求的高齡婦女是一種安全、有效的手術。為配合手術的順利開展，我們應重視心理護理；完善術前檢查和腸道、陰道準備；加強術后的監護，預防并發癥；做好出院宣教和隨訪。

[1]Partsinevelos G A,Rodolakis A,Athanasiou S,et al.Vaginal evisceration after hysterectomy:a rare condition a gynecologist should be familiar with[J].Arch GynecolObstel,2009,279(2):267-270.

[2] 魯永鮮,胡蔓蘿,王文英,等.陰道封閉術治療中老年重度盆腔器官脫垂的臨床療效[J].中華婦產科雜志,2010,45(5):331-337.

[3]許正芬,吳裕中,周堅紅.改良陰道完全封閉術治療復發性嚴重盆腔器官脫垂的臨床分析[J].中國計劃生育和婦產科,2009,1(6):43-47.

[4]魯永鮮.陰道封閉術[J].中華婦產科雜志,2011,46(3):227-229.

[5]Von Pechmann WS,Mutone M,Fyffe J,et al.Totalcolpocleisis with high levator placation for the treatment of advanced pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol,2003,189(1):121-126.

[6]FitzGerald M P,Richer H E,Siddique S,et al.Colpocleisis:a review[J].Int Urogynecol,2006,17(3):261-271.

[7]楊佳華,范良紅,汪文芳.婦科手術患者醫院感染的特點及護理措施[J].中國實用護理雜志,2007,23(8):36-37.

2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

310006 杭州，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院門診部（金圣毅，現在杭州市婦產科醫院門診部工作），婦科（周堅紅）

周堅紅，E-mail：2120479316@qq.com