口服華法林抗凝治療永久性房顫104例及護理分析

繆麗云

(江蘇省江陰市人民醫院，江蘇 無錫 214400)

口服華法林抗凝治療永久性房顫104例及護理分析

繆麗云

(江蘇省江陰市人民醫院，江蘇 無錫 214400)

目的 探討口服華法林抗凝治療永久性房顫臨床護理體會。方法 收集近年來在該醫院治療的104例應用華法林治療的永久性房顫患者的臨床資料，均采用全面護理措施，總結護理方法及護理體會。結果 經衛生宣教、飲食指導、用藥護理、醫源性出血的預防、出血護理及出院指導等護理措施后，患者的平均華法林用量為（3．5±0．3）mg／d，INR值平均為（2．8±1．4），其中9例（8．65%）輕微出血。除1例需調整華法林服用量外，經對癥處理后其他患者出血均得到控制。所有病例均未發生嚴重出血及嚴重的消化道不良反應。結論 全面的臨床護理對于保證口服華法林抗凝治療永久性房顫的安全性具有重要意義。

永久性房顫；華法林；臨床護理

永久性房顫是心律失常的一種，其發病率隨年齡的增高而不斷增高。房顫發作時，因心房規律性舒縮功能喪失，可使左心耳內形成血栓，易導致腦卒中[1]。輕者會降低生活質量，重者可致殘甚至造成患者死亡[2]?？诜A法林是預防房顫血栓的有效手段，但在減少栓塞事件的同時又會相應地增高出血風險[3]，特別是對于高齡患者，嚴重者會致使腹腔臟器及顱內大出血。筆者收集近年來醫院收治的104例永久性房顫患者臨床資料，均使用華法林抗凝，現將療效及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2010年5月至2012年5月醫院治療的應用華法林治療的永久性房顫患者104例，均采用全面護理措施。其中男68例，女36例；年齡57～81歲，平均(68．4±13．8)歲；病史2～10年，平均(3．6±2．1)年；按并發癥分為孤立性房顫52例，合并短暫性腦缺血18例，合并缺血性腦卒中17例，合并高血壓性心臟病14例，合并冠狀動脈粥樣化硬化性心臟病12例，合并糖尿病(Ⅱ型)11例；均經常規體檢、超聲心動圖等排除心臟瓣膜病，無消化道及顱內出血史，出凝血時間、血常規及肝腎功能指標均未見異常。

1．2 用藥方法

每日16時口服華法林，初始服藥劑量為3．0 mg／d，連續服用5 d后檢測凝血酶原時間。同時根據國際標準化比值(INR)計算結果對華法林用量進行調整(小于1．5增高劑量，大于3．0則降低劑量)，增減幅度為0．625 mg／d，劑量調整后隔天對INR進行測定，直至連續2次INR均在目標范圍內(2．0～3．0)，再繼續監測2周，2次／周，穩定后定期復查（1～2次／月）。

1．3 護理方法

1．3．1 衛生宣教

永久性房顫患者服用華法林的療程一般較長，需定期對于INR進行監測，并相應地調整劑量，部分患者怕麻煩，往往堅持不下去[4]。因此，應向患者講解房顫疾病的基本病理特點及口服華法林作用、服用劑量、方法以及可能的不良反應，并做好相應的預防措施。提醒患者并強調定期監測INR是評估抗凝效果及避免大出血的重要性，以期獲得患者的配合。

1．3．2 飲食指導

華法林是一種香豆素類抗凝藥，可對依賴維生素K類的系列凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ產生抑制作用?？诜A法林與飲食搭配尤為重要，服藥期間應維持飲食構成的穩定性，卷心菜、菠菜、生菜、豬肝、白菜、番茄等含維生素 K含量高的食物會導致華法林療效降低，而芒果、大蒜及木瓜等可增強其抗凝效果。應根據營養師建議，結合患者的個體飲食習慣及基礎病情況制定合理的膳食譜。向患者強調戒酒的必要性，鼓勵其食用易消化、少渣食物，少食多餐，食物應有適度的溫度及軟硬度。本組中有1例男性酗酒者(63．4歲)經健康指導后飲酒量獲得控制。

1．3．3 用藥護理

監測INR：INR是口服華法林抗凝治療過程中最重要的指標，血液標本采集后應立即將其注入離心試管，顛倒試管數次以與抗凝劑混勻，30～60 min內送檢，避免溶血發生[5]，確保檢測結果準確性?？诜A法林治療后，每天定時監測INR，直至INR指標連續2 d均在目標范圍內。之后每周監測2～3次，數值穩定之后可逐漸減少監測次數，1次／周。調整華法林劑量時要再次監測INR。依據相關治療指南將INR控制在2．0～3．0范圍內，高齡患者維持在1．6～2．5[6]。

正確給藥：服用抗凝藥物劑量的些許誤差會導致INR的波動，嚴重的甚至會造成栓塞或出血，因此應嚴格執行核查制度[7]。根據聯合用藥指導，定時定量服用華法林及其他藥物。需注意華法林易與其他藥物間發生相互作用，如血小板抑制劑如阿司匹林等能與華法林產生協同的抗凝作用；羥基保太松、甲苯磺丁脲、水合氯醛、奎尼丁等可置換華法林血漿蛋白結合位點，導致血中游離華法林含量增高，增加出血風險；丙咪嗪、水楊酸鹽等有肝藥酶抑制作用，可增強華法林抗凝作用；巴比妥類、苯妥英鈉等有肝藥酶誘導作用，可降低華法林作用。本組有9例患者口服華法林之前已經使用拜阿司匹林治療，口服華法林后均停用拜阿司匹林；6例合并糖尿病治療期間應用胰島素治療、α-葡萄糖苷酶抑制劑，未采用甲苯磺丁脲。

預防醫源性出血：定時監測INR，若INR高于4、凝血酶原時間高于正常2．5倍，則易引發出血等并發癥，特別對于高齡及既往有胃腸道出血史、腦卒中史、貧血等基礎病的患者，服藥時需觀察是否有出血癥狀；囑患者用軟牙刷、棉球等清潔口腔，采用電動剃須刀而非刮刀片剃須，不亂挖鼻孔及搔抓皮膚，預防便秘，衣著宜寬大柔軟。同時，護理人員應努力提高自身技術水平，增強工作責任心，靜脈穿刺過程中應力求一針成功，防止止血帶捆扎過緊，拔除穿刺針后壓迫采血位點5～10 min，避免出血；血液樣本應盡量于靜注前抽取，降低穿刺次數；口服華法林患者氧療時應注意維持鼻腔的濕潤，避免過長時間的吸氧。此外，患者在服用華法林期間，應減少有創性治療及檢查操作，預防出血[8]。

1．3．4 出血護理[9]

連續口服華法林后，可能并發自發性出血。據統計，嚴重出血的幾率約為1．3%。服用華法林12周內是出血的高發期，因患者此時多已出院，因此提前對患者開展出血相關護理指導尤為重要。應告知患者如出現鼻出血、牙齦出血、血尿及黑便時應及時回院復診及處理；輕度的出血，如牙齦或皮下出血，可暫時不停用華法林，但應強化INR監測并根據結果適當調整華法林服用量；對于嚴重出血應立即停用華法林，采用維生素K治療，并輸注凝血酶原復合物及新鮮血漿，INR可于數天內基本恢復。本組隨訪半年，9例輕度出血患者，除1例需調整華法林服用量外，經對癥處理后均得到控制。

1．3．5 出院指導

患者出院時予醫患聯系卡，信息包括科室主管醫生、護士長電話，定時服藥提醒。外出旅游時聯系卡需隨身攜帶，不應斷藥。出院15 d內回訪患者用藥情況、生命體征、出血傾向無并發癥及相關化驗結果。定時復查 INR，并依據結果對華法林用量進行調整，每日攝入一定量的蔬菜，戒酒忌煙；定時檢測大便潛血及肝功；行拔牙等小手術之前停藥3 d；不管因何種原因就醫均應告訴醫生正在服用華法林，并于病歷上提醒。

2 結果

104例患者，隨訪1．2～3年，平均（3．7±1．0）年；平均華法林用量為（3．5±0．3）mg／d，INR值1．8～6．2，平均為（2．8±1．4）。其中輕微出血9例（8．65%）：拔牙后出血3例（2．88%），刷牙出血2例（1．92%），咳痰少量帶血絲、少量鼻出血、月經量增多及大便潛血陽性各 1例（0．96%）；1例因牙齦炎靜脈滴注左氧氟沙星，復查INR為6．25，降低了華法林用量；另1例因口服丹參粉而致刷牙出血，INR檢測結果為7．10，予維生素K115 mg／d，連續靜脈滴注 2 d，第 3天復查 INR降低至 2．0，恢復華法林正常用量。所有病例均未發生嚴重出血及嚴重的消化道不良反應。

3 討論

口服華法林抗凝療法是治療房顫所致栓塞的有效措施，但華法林也可導致各種出血性并發癥。只要規范用藥、強化宣教、定期檢測并對癥護理就能夠最大程度降低華法林抗凝治療風險，可明顯增強治療有效性及安全性，值得臨床推廣。

[1]劉松年，荊凌華，李蘭英．華法令預防老年非瓣膜病慢性心房顫動患者

缺血性腦卒中的臨床研究[J]．國外醫學：內科學分冊，2006，33(5)：229．

[2]建 梅，朱佩蘭，王美蘭，等．肺靜脈電隔離治療心房顫動的護理[J]．

護理與康復，2008，7(3)：206-207．

[3]孫 婷，邵 敏．永久性房顫患者口服華法令抗凝治療的護理[J]．護理與康復，2011，10(10)：886-887．

[4]王麗霞，張 穎．應用華法令治療非瓣膜病心房顫動119例臨床護理[J]．齊魯護理雜志，2009，15(11)：105-106．

[5]楊黛紅，吳玲玉．華法令在非瓣膜病房顫患者中的應用體會[J]．浙江創傷外科，2012，17(1)：126-127．

[6]崔艷芳，張麗霞．房顫患者應用華法令抗凝治療的影響因素與對策[J]．護士進修雜志，2009，24(12)：1 098-1 099．

[7]劉富良，蔣 彬．華法令預防非瓣膜性房顫患者并發腦梗塞的療效觀察[J]．海南醫學院學報，2011，17(8)：1 051-1 053．

[8]賀常萍，陳愛華，章瑞祥．非瓣膜性心房顫動并腦卒中發病及抗栓用藥的分析[J]．中華全科醫學，2010，8(11)：1 371-1 372．

[9]李天民，鄭慧雅．房顫抗凝治療的現狀與進展[J]．河北北方學院學報：醫學版，2007，24(1)：70-72．

Oral Warfarin Anticoagulation Therapy in 104 Cases of Permanent AF Patients and Analysis of Clinical Nursing

Miao Liyun
(Jiangyin Municipal People＇s Hospital,Wuxi,Jiangsu,China 214400)

Objective To observe the experience of clinical nursing in permanent atrial fibrillation(AF)patients treated by the oral warfarin anticoagulant therapy．M ethods The clinical data in 104 cases of permanent AF treated by the warfarin anticoagulation therapy in our hospital in recent years were collected．The comprehensive nursing measures were adopted．The nursing method and experience were summarized．Results After adopting the nursing measures of health education,dietary guidance,medication care,prevention of iatrogenic bleeding,bleeding nursing measures and discharge guidance,the average warfarin use amount in this groups were(3．5±0．3)mg／d,and the average INR value was(2．8±1．4)．Among them,9 cases(8．65%)appeared mild bleeding．Except for 1 case that needed to adjust the warfarin dose,the bleeding symptoms in other cases were under control after symptomatic treatment．No serious bleeding and severe gastrointestinal adverse reactions occurred in all cases．Conclusion The comprehensive clinical nursing care has an important significance in ensuring the safety of oral warfarin anticoagulation therapy in the treatment of permanent AF．

permanent atrial fibrillation;warfarin;clinical nursing

R969．4；R973+．2；R473．5

A

1006-4931(2015)01-0060-03

繆麗云(1984-)，女，護師，研究方向為心內科臨床護理，（電子信箱）lunwen0810＠163．com。

2014-06-21)