延伸護理回訪檔案的設計應用

肖國卿

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

目前很多患者回家后會出現不同程度的健康問題，仍然有很高的健康照護需求[1]。延伸護理服務是指除常規的醫院內的護理服務外，在出院后通過多種方式給予患者多項延伸服務，其對于疾病的復發、預防及后期患者的生存質量的改善均有積極的意義，而且是醫院走向社會積極有效的服務方式[2]。為此，我們設計了一套延伸護理回訪檔案，通過實際應用，反映效果良好，現介紹如下。

1 延伸護理回訪檔案的設計

護理回訪檔案的組成包括首頁、回訪評估單、各項評估數據表、回訪登記表和滿意度調查表。在檔案中，除了首頁及眉欄項目，大部分欄目只需要用打鉤或填寫數字序號的方式來表示。

1.1 護理回訪檔案首頁 首先記錄患者回訪檔案編號，內容參考王樹瓊[3]及趙光輝[4]等文獻自行設計的,包括患者的姓名、年齡、性別、住院號、職業、工作單位、聯系方式、家庭住址、學歷、醫療費用情況、診斷、既往史、主管醫生、住院次數；及其主要照護親屬的姓名、年齡、性別、與患者關系、職業、學歷、工作單位、聯系方式。用于記錄患者的一般信息，便于日后檔案的整理與查閱。

1.2 護理回訪評估單 分為患者的評估和家屬的評估。

1.2.1 患者的評估 首先包括根據不同疾病設計出與疾病密切相關的身體評估和疾病評估項目即患者癥狀和體征的情況、輔助檢查的情況、并發癥的情況、用藥的情況和患者一般情況等。其次，評估記錄患者疾病相關知識的掌握情況、治療護理依從性、健康狀況、焦慮狀況、社會支持的情況。主要通過患者疾病知識問卷、護理依從性評估表、簡明健康狀況調查表SF-36、醫院焦慮抑郁量表HAD和社會支持評定量表SSRS來進行相關數據的收集。其中患者疾病知識問卷滿分為100分，是根據不同疾病健康教育路徑自行設計，目的為收集患者及其家屬對疾病的認知和對相關知識的掌握情況。護理依從性評估表是參考服藥依從性量表MORISKY自行設計的，主要為了評估患者護理依從性。因為鄭曉蓉等[5]認為由于大多數院外患者不同程度的存在治療不及時、用藥不當、擅自停藥、頻繁換藥、忽視飲食、運動等誤區，從而使得治療康復效果不理想[6]。突出對患者護理依從性、生活質量及心理的評估，以便在回訪工作中針對患者個性化的需求，進行有的放矢的護理服務。

1.2.2 家屬的評估 對象為主要照護患者的家屬，評估家屬對于患者所患疾病相關知識的掌握情況及其心理狀況。主要是通過此項評估對患者的家庭照料的現狀、患者的認知狀態、活動狀態、感覺狀態、伴隨癥狀、遵醫行為、用藥數量、服藥安排及是否有副作用或不良反應等了解進行判斷；同時還需對患者的家庭外資源需求情況進行了解。主要通過家屬疾病知識問卷和焦慮自評量表SAS來進行相關數據的收集。其中家屬疾病知識問卷內容同患者疾病知識問卷。注重對家庭資源的評估，以便家屬更好的發揮其監督促進作用，幫助和監督患者進行自我管理[7]。

1.3 護理回訪登記表回訪責任護士根據病情對出院患者及其家屬提供服藥、飲食營養、活動與休息、康復訓練、疾病相關護理知識技能等指導教育服務，回訪后針對回訪的對象、回訪時間與內容、回訪的方式、患者家屬的反饋做好記錄。針對患者的健康問題，護理人員在此表中對健康問題做必要的描述，記錄采取的護理措施以及結果。

1.4 滿意度調查表出院患者護理回訪滿意度調查表是根據我院住院患者滿意度調查表改編而成，包括護理人員的護理技能，服務態度，服務項目、患者的需求等四方面，滿分為100分。主要用于評價護理人員回訪工作質量的一項調查。

2 延伸護理回訪檔案的應用及效果

我院自2012年1月至2014年6月對肝硬化、肝癌射頻治療、冠心病、腦梗塞等9個病種的出院患者進行多種形式的回訪共5 438人次，家屬2 256人次，建立延伸護理回訪檔案1 132份。采用問卷調查的方式，在患者出院之前了解患者需求，對患者進行評估，建立護理回訪檔案。護理回訪形式包括電話回訪、居家回訪和短信提醒的形式?；卦L時間為患者出院后兩周內進行首次回訪，以后每季度進行回訪1次，對于依從性差或有特殊需求的患者家庭進行追加回訪。在回訪的人員上每個科室選定責任心強，有一定資質和臨床護理經驗的責任護士擔任此項工作。每季度由護士長或護理回訪干事針對責任護士的回訪工作進行滿意度調查。根據調查結果進行較差項目根源分析，改進回訪工作，以使得我們的工作能夠更貼近患者。

3 體會

延伸護理服務是醫院臨床整體護理在時間和空間上延伸，貫穿于患者出院后的跟蹤治療和康復過程中。延伸護理回訪檔案能夠連續、全面、系統、客觀地評估患者及其家庭成員，記錄護理延伸服務采取的形式及間隔的時間和內容，使護理人員在為患者提供延伸服務時有的放矢,更加規范化、系統化,提高護理人員在為患者提供延伸服務時有的放矢,更加規范化、系統化,提高患者對自身疾病的重視和自我管理能力,建立良好的遵醫行為,增加護患之間的主動溝通，改善了患者的生活質量。同時這種檔案管理的方法簡明清晰，充分考慮護士工作量較大，以減少填寫時間，減少重復的文字書寫，大大地提高了工作效率。并且通過滿意度階段性評價工作效果，能夠及時發現回訪項目設計及護理服務不足之處，從而不斷改進為更具?？铺攸c的回訪檔案，同時更有力的促進護理回訪工作的有效落實，更好的服務于患者。

〔1〕 Chow SKY,Wang FKY,ChanT,et al.Community nursing serv ices for postd ischarge chronicallyill patients[J].Journal of Clin ical Nursing,2008,17(7b):260-271.

〔2〕 田麗.優質護理延伸服務的實施與體會[J].天津護理,2013,21(6):509-510.

〔3〕 王樹瓊.肝硬化患者抑郁狀況探討及護理[J].現代醫藥衛生,2009,25(4):584.

〔4〕 趙光輝.肝硬化患者抑郁狀況調查[J].中國誤診學雜志,2010,10(5):1256-1257.

〔5〕 鄭曉蓉，蒲春波.420例高血壓患者服藥依從性影響因素調查分析[J].現代臨床醫學,2012,38(1):77-78.

〔6〕 覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢[J].護理學雜志,2012,27(3):89-91.

〔7〕 鄧淑玲,朱蘭英.護理延伸服務對提高糖尿病腎病患者飲食依從性的影響[J].護理實踐與研究,2011,8(12):55-57.