負壓封閉引流技術在肢體和腹部創傷中的應用

桑錫光，秦 濤

吸引創面封閉治療(suction wound closure therapy，SWCT)或者負壓創面治療(negative-pressure wound therapy，NPWT)，是指以一種組織相容性良好的人工材料(聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫)填塞在由于創傷引起的皮膚或軟組織缺損、感染及壞死后形成的創面，用特定的引流管置于泡沫中或吸盤吸附在泡沫表面，用生物半透膜將填塞的人工材料與正常皮膚緊密貼附封閉起來，引流管或吸盤與負壓源連接，在半透膜的保護下通過持續或間斷的負壓系統將創面與外界隔開，消除環境對創面的污染、吸除感染壞死創面的滲出物質，促進傷口愈合的方法。20世紀80年代中期，美國的2位腹部外科醫生Chariker和Jeter用紗布包裹1根扁的引流管，將其放到傷口內，然后用目前的類似貼膜的辦法封閉起來并與負壓泵連接而產生負壓，他們進行了一組患者的臨床觀察，得出的結論令人振奮“負壓封閉引流技術(vacuum drainage technique)是對腹部外傷后合并腸瘺治療的革命［1］”。1986年，俄羅斯科學文獻發表了一篇文章證實，負壓吸引與外科清創相結合，能顯著降低感染創面的細菌負荷，提高創面愈合速度［2］;1992年，德國馬爾姆大學Fleischmann博士在德國成功研制負壓封閉引流技術，在治療創面感染方面取得了成功，后被引入中國［3］。目前負壓封閉引流技術已被廣泛應用于各種創面的治療。

1 負壓封閉引流技術介紹與作用原理

1.1 概述 盡管負壓封閉引流技術已在國內大多數地區應用，但仍有不少地區的二甲或三乙醫院沒有這種產品或意識將該系統用于四肢創面或腹腔感染的預防與治療上，給臨床工作帶來相當大的被動局面，因此有必要介紹一下有關負壓封閉引流技術產品的相關信息，以供查閱或參考。

目前，國內的負壓封閉引流技術基本上可以劃分為進口與國產兩大類產品:代表了美國市場上主打產品、以黑色聚氨酯泡沫材料和吸盤式負壓傳導的引流系統如KCI公司的負壓輔助愈合治療系統(vacuum assistance closure，VAC)和施樂輝公司的Renasys負壓治療系統;以及以白色聚乙烯醇泡沫輔料為主的帶有吸管(改良后的還帶有沖洗管)的德國引進或仿制產品，如武漢的維斯第負壓引流護創材料(VSD)和威高的潔瑞負壓封閉引流套裝為代表的產品。

1.2 負壓封閉引流技術的作用原理 通過大量的動物實驗與臨床研究［4-6］，闡明了負壓封閉引流技術的主要作用機制:(1)負壓條件下可以給予局部組織以5%～20%牽張力，在這種牽張力下可以刺激細胞分裂，誘導細胞生長因子和新生血管的產生，因此有利于肉芽組織生長，類似于在Ilizarov外固定架牽引下的骨生長一樣;(2)這種引流技術可以吸除組織滲液，減輕組織水腫和創傷或炎癥誘導的炎性介質，減緩過度炎癥反應，避免或減輕嚴重創傷導致的繼發壞死，這樣的反應在沒有負壓應用的情況下采用紗布敷料包扎在二次清創時會經常見到［4］;(3)通過貼膜與正常皮膚緊密黏合產生封閉的環境，這種貼膜是一種半透膜，允許由內向外的氣體交換，而不允許由外到內的氣體交換，這就相當于將創面組織與外界污染的環境隔開，從而保證了創面組織與在手術室清創完后一樣的清潔程度，配合持續或間斷的負壓傳遞，非常有利于控制感染并隔絕在ICU環境下經常產生的耐藥細菌傳播或植入引發的感染［7］。

2 負壓封閉引流技術在肢體創傷中的應用

2.1 下肢開放骨折中的應用 在21世紀的今天，開放骨折仍然是創傷外科醫生面臨的挑戰，特別是對于開放的脛腓骨骨折在如何控制感染、修復創面方面仍需繼續努力，不斷提高治療效果。既往的研究表明，所有Gustilo-AndersonⅢ型開放骨折的感染率接近30%，而ⅢB型開放骨折感染率可達50%，這其中只有18%的感染是與受傷時的創面污染有關［8-9］，因此如何控制創面感染、給骨折固定創造良好的條件是創傷骨科醫生面臨的挑戰。幾十年來包括清創、皮瓣轉移或合并使用抗生素骨水泥鏈珠等技術在不斷完善，嚴重開放骨折的感染率并未顯著降低，直到最近十年在負壓引力系統的幫助下，有作者合并使用骨水泥鏈珠才使得感染率顯著降低［8-11］。研究表明，嚴重的下肢開放骨折特別是脛骨骨折得益于負壓封閉引流技術(以VAC為代表)創面感染率和骨髓炎的發生率顯著降低，一項對照研究了69例包括嚴重污染的GustiloⅡ型和ⅢA型以及所有ⅢB/C的開放骨折清創后一期骨折固定的患者，使用VAC組只有5．4%(2/35)的延遲感染而無急性感染，而使用濕性輔料包扎組的有8%(2/25)的急性感染和20%(5/25)的延遲感染，有顯著的差異。因此負壓封閉引流技術在開放骨折中應用能顯著減少感染，特別是在目前中國的醫療環境下是一種歷史性的進步［12-13］。

對于開放骨折的創面修復或關閉時間，不同的作者觀點不一。最近的研究認為從傷后到創面覆蓋如游離皮瓣等，最好在3d左右進行，比7d以后修復的深部感染率、骨髓炎等顯著降低［11］。該作者得出的結論是VAC可以降低皮瓣移植前的創面感染，但并不允許將皮瓣轉移時間推遲到7d以后。該作者的做法是在復蘇和清創之后即行鋼板固定，隨機選用VAC或濕性輔料覆蓋傷口，因此他們的感染率較高，為18．1%(19/105)［11］。我們的做法是第1次清創時使用外固定架臨時固定骨折，4～5d后進行第2次清創，同時根據情況改用內固定，創面在負壓保護下等待5～7d，然后再進行植皮或者皮瓣轉移(局部或游離)，雖然例數較少(＜40例，Gustilo-AndersonⅢB型或ⅢC型)，但是只有1例感染，經2次清創愈合，未發生骨髓炎，效果滿意。

2.2 負壓封閉引流技術在環骨盆皮膚撕脫及會陰損傷中的應用 一些高能量暴力損傷，經常導致嚴重的開放骨盆骨折，部分病人合并皮膚撕脫傷(Morel-Lavallee Lesion，MLL)，常伴發會陰撕裂和膀胱破裂，處理非常困難，相當棘手，特別是當骨盆骨折不穩定翻身相當疼痛的情況下，背部有皮膚撕裂或剝脫甚至感染，需要翻身護理或換藥的時候更是如此。負壓封閉引流技術的應用部分解決了每天翻身護理的問題，更是給骨盆后環內固定提供了良好的保護，對防止感染有極大的作用［14］。此種情況下應用負壓封閉引流技術最大的好處可歸結為:(1)環骨盆周圍的皮膚脫套傷無論是開放性還是閉合性，都是大面積的，往往涉及Faringer 3個區域［15］，不能一期做植皮或皮瓣轉移手術，因此創面滲出是急需解決的難題。負壓封閉引流技術能為此提供良好的引流渠道，防止積液堆積及由此引發的感染。(2)此種損傷后感染率極高，傷后創面初次細菌培養陽性率可達46%［16］，在骶骨垂直移位骨折的一組19例報告中，5例合并MLL，其中2例感染，而負壓吸引正是解決此種難題的幫手［17］。(3)因為此部位的皮膚肌肉損傷面積大，一般的皮瓣不能覆蓋，而且此部位也沒有知名血管提供帶蒂移植的游離皮瓣的血管吻合，因此創面覆蓋往往是通過植皮來完成，因為骨盆傷后是平臥位，而傷口往往在腰骶部受壓部位，創面植皮后也需要經常翻身，植皮皮片隨翻身而移動，成活率極低。通過負壓系統與創面緊密貼合，可保護植皮片免于移動而與創面緊密貼合，促進愈合，另一方面也免去了創面植皮后打包加壓帶來的更加不適。(4)對于此種嚴重骨盆骨折并伴有廣泛皮膚撕裂的患者，因為皮膚撕脫、尿外滲等各種原因前環固定不能實施，只能依靠后環固定骨盆或者后環嚴重的骨折脫位需要固定，但皮膚肌肉條件或合并感染(潛在感染)的風險不允許有內固定的存在，負壓封閉引流技術可以起到抗感染和保護內固定臨時覆蓋的作用。后兩點是我們的重要發現，是在臨床工作中摸索出來的成熟經驗。

2.3 負壓封閉引流技術在肢體毀損傷中的應用肢體毀損傷是常見的損傷，其最佳處理方式還存在爭議，決策過程中需要多學科協作及系統考慮全身和肢體局部的因素，是創傷救治中的重大挑戰。保肢與截肢是控制大出血后首先面臨的問題，此時負壓封閉引流技術系統無論是在保肢后的創面覆蓋還是截肢后的殘端處理，都起到非常重要的作用。一般而言，創傷性截肢創面需要反復清創和臨時覆蓋，不應一期關閉。研究表明負壓系統有助于降低截肢平面、控制感染和減少壞死［8］。

3 負壓封閉引流技術在腹部創傷中的應用

腹部創傷合并骨折經常是多發性的如骨盆骨折、下肢骨折或上肢骨折。腹部創傷是導致新鮮骨折變成陳舊骨折的元兇，相較于顱腦損傷合并骨折而言，腹部創傷更容易使骨折的處理時間一再延后，導致新鮮骨折變成陳舊骨折或畸形愈合或關節僵硬。因此在合并腹部創傷的多發傷中，需要腹部創科和創傷骨科協同作戰，共同討論，使腹部創傷的處理為骨折處理創造條件，而不應只關心腹部創傷的處理結果。腹部創傷中影響骨折處理最主要的問題是腹腔感染，感染是腸瘺的前提，因此如何處理胃腸破裂和腹腔感染就成了主要問題。自從1994年國內引進VSD以后，主要應用于腹部損傷［3］，可惜的是這一技術沒有得到廣大腹部外科醫生的廣泛認同，一方面與在各地區龍頭作用的三甲醫院普外科醫生主要以腫瘤治療為主，沒有精力做創傷而使得教育推廣不夠;另一方面基層醫院對于這種多發傷沒有能力處理而不得不轉至上級醫院的ICU，因而失去了多學科協同有序的診療機會，因此負壓封閉引流技術技術在腹部創傷中的應用并不如意。從這個層面看，將多發傷納入到創傷外科或急診外科這兩個科室管理是可行的，至少對病人是有利的。從2006年開始的以威高潔瑞和武漢VSD為主的負壓封閉引流技術逐漸放大規模的應用過程中，創傷骨折醫生成為了主力軍。從對開放骨折減少感染效果顯著的方面來看，腹部損傷后，特別是空腔臟器破裂后的腹腔污染后再感染同樣也有顯著減少。感染是因腸瘺引起的，而腸瘺又使得感染遷延不愈，延誤了骨折的治療，使得病人失去了早期康復的機會，被腸瘺和感染耗盡了錢財甚或生命，而肢體成了殘疾。

處理方法可根據腹部傷情來決策，如合并腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可通過徹底清創后一期縫合或切除壞死腸段后再吻合腸管，在低位腔隙和隱窩如結腸旁溝和盆腔放置引流管;或用大網眼油紗包裹的帶吸管和薄層海綿的負壓管，腹膜腔暫不關閉，用大網膜或油紗覆蓋腸管表面后放置VSD或VAC臨時保護腹腔，這樣腹腔容積變大，對呼吸的影響變小，結合鎮痛和鎮靜技術使患者在低創傷反應的狀態下度過危險期，5～7d后如果還不能關閉腹腔可以再清創一次，將腹部開放的傷口也同時縮小，等到三期關閉腹腔的同時骨折手術也可以一期或分期完成，20d左右進行骨折手術，這樣骨折處理的影響最小;沒有合并腹腔高壓或腹腔高壓不嚴重的，可以一期間斷縫合腹膜和肌肉層，放置負壓吸引于皮下，可有效吸除腹腔滲出液防止感染，5d左右二期閉合傷口。

以上列舉了負壓封閉引流技術的優勢以及在諸多領域中的應用，還有一些如頭皮缺損、骨髓炎、糖尿病足等領域，負壓封閉引流技術也有良好的效果。國內有關負壓封閉引流技術的報道還只是停留在臨床應用方面，仍有一些方面如不同性質的感染、撕脫、面積不同的創面該用多大的負壓值以及不同負壓值對創面的時間依賴性影響等，有待于實驗和臨床的進一步研究與完善。

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