右美托咪定對老年全麻術后早期認知功能的影響*

孫明哲

(中國人民解放軍第251醫院，河北 張家口 075000)

術后認知功能障礙(POCD)是老年術后常見并發癥，其臨床特點為患者認知能力減退、記憶受損、焦慮、社會融合能力及語言能力減退等［1］。右美托咪定(DXM)是高選擇性且高效的α2腎上腺素能受體激動劑，可使患者產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態［2］。因其獨特的鎮靜、鎮痛作用，已受到麻醉科醫師的廣泛關注［3，4］。有研究表明［5］，DXM 可降低老年善患者術后認知功能障礙的發生率。筆者為觀察DXM對老年全麻術后早期認知功能的影響，選取在全麻下行擇期手術且年齡≥60歲的老年患者，在全麻誘導前靜脈微泵輸注右美托咪定，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇在全麻下行擇期手術且年齡≥60歲的老年患者60例，男36例，女24例，年齡55～79歲，平均年齡 65.3±8.3 歲，平均體重 57.3±8.3，ASAⅡ～Ⅲ級。本組患者均為下腹部手術，手術預計時間在2h以上。排除既往有精神疾病史、高血壓病史、存在嚴重的聽力和視力障礙及不能完成術前神經精神功能的測驗以及拒絕參加本研究者。

1.2 方法:60例患者隨機分為觀察組及對照組，各30例，兩組術前常規禁食、水，術前30min肌注阿托品0.5mg;入室后開放靜脈通路輸入乳酸林格氏液;監測并記錄患者10min后的血壓、心率作為基礎值。觀察組患者在麻醉誘導前給予右美托咪啶(1.0μg/mL)靜脈微泵輸注，對照組患者給予等量生理鹽水靜脈微泵輸注，持續輸注15min;隨后按順序緩慢靜脈推注咪唑安定 0.06mg/kg、芬太尼 3μg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg 和丙泊酚1～1.5mg/kg，待患者意識消失后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣。設定呼吸參數:呼吸頻率11～13次/min，潮氣量 8～10mL/kg，維持 PETCO235～45 mmHg。術中持續靜脈微泵丙泊酚4～8mg· kg-1·h-1，并適時間斷追加芬太尼和維庫溴銨，維持麻醉深度。收縮壓低于80mmHg時，給予靜脈注射麻黃堿6～10mg/次;心率低于50次/min時，給予靜脈注射阿托品0.3mg/次。手術縫合腹膜后，停止使用肌松藥和芬太尼等藥物，手術縫皮時停止靜脈微泵丙泊酚，并靜脈注射新斯的明1mg和阿托品1mg，拮抗殘留肌松。手術結束開始呼喚病人，1次/min，直到病人清醒。

1.3 觀察項目:記錄麻醉前基礎值、麻醉后5min、手術開始時、手術中、手術后及離開手術室時生命體征指標變化;并觀察麻醉前 1d、術后 4h、1d、3d、7d 兩組簡易精神狀態量表檢查(MMSE)評分變化。

1.4 統計學處理:采用SPSS17.0處理所得數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組患者圍手術期血壓及心率的比較(n=30)

2.1 各時間點生命體征比較:兩組患者在麻醉誘導前 SBP、DBP和HR比較無無統計學意義(P＞0.05);兩組麻醉后5min時SBP、DBP和HR均較基礎值顯著降低(P＜0.05)，組間比較無顯著差異;手術開始時兩組SBP、DBP和HR均顯著升高(P＜0.05);但對照組波動幅度較大，觀察組相對較穩定(P＜0.05);手術結束及離開手術室時兩組SBP、DBP和HR逐漸趨于基礎值，見表1。

2.2 各時間點MMSE評分比較:兩組患者術前MMSE評分的顯著差異(P＞0.05)，術后4h MMSE評分比顯著低于術前(P＜0.05);觀察組術后4h、1d時 MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05)，結果見表2。

表2 兩組患者MMSE評分比較

3 討論

POCD是患者術后出現的一種中樞神經系統并發癥，表現為認知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退［6］。多發生于60歲以上的患者，手術大小的程度不同，POCD發生率亦不同。有學者認為［7］，非心臟手術后1周內POCD發生率可達25.8～27%。另有研究證實［8］，正常老年人每年發生癡呆的比率為1～2%，而存在認知功能障礙的老年患者發展為癡呆的比率可高達10～15%。因此，對全麻術后認知功能障礙的防治，已成為麻醉科研究的熱點。

DXM是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有顯著的鎮痛、鎮靜作用，并且其還還有抗交感等效應及神經保護作用［9］。DXM的鎮靜機制可能是激活了脊髓僅α2受體亞型從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞，且不需要激活γ氨基丁酸(GABA)系統，與阿片類藥物具有協同作用，可以減少阿片類藥物的用量58～69%，大大提高了圍手術期病人的安全性［10］。有研究證實［11］，DXM一次性使用劑量過大或快速注射，均會先引起α1受體興奮，表現為血壓上升，然后才逐漸出現降心率和降壓的作用。本研究結果顯示，手術開始時兩組SBP、DBP和HR均顯著升高(P＜0.05)，但對照組波動幅度較大，觀察組相對較穩定(P＜0.05)，表明DXM可提高全麻老年患者術中血流動力學穩定性。臨床上對于麻醉后認知功能評價的方法很多，但并未標準化。MMSE是研究老年人術后認知功能障礙的常用方法，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行。本研究結果顯示，兩組患者在術后4h MMSE評分均較術前降低(P＜0.05)，提示老年全麻術后均存在一定程度的認知功能減退;觀察組術后4h、1d時MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05)，表明DXM對術后早期的認知功能下降有一定的預防作用。

［1］ 劉璇，劉存明.老年人術后認知功能障礙［J］.實用老年醫學，2012，26(1):14～17.

［2］ 張序吳，易斌，羅春霞.生脈注射液與老年患者術后認知功能障礙的研究［J］.重慶醫學，2010，39(17):2317～2318.

［3］ 何靜，王淑瓊，魯開智，等.丙泊酚、異氟醚對老年患者術后早期認知功能的影響［J］.重慶醫學，2010，39(17):2299～2301.

［4］ 張奕文，何忠承，石世堅，等.右美托咪定復合七氟烷全麻對老年患者術后早期認知功能的影響［J］.廣東醫學，2012，33(14):2172～2174.

［5］ Funder KS，Steinmetz J.Post-operative cognitive dysfunction-Lessons from the ISPOCD studies［J］.Trends in Anaesthesia and Critical Care，2012，2(3):94～97.

［6］ Kang WS，Kim SY，Son JC，et al.The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamics during remifentanil-based anesthesia［J］.Korean Anesthesiol，2012，62(2):113～118.

［7］ 郭安梅.不同神經心理學測驗評估術后認知功能變化的重測信度分析［J］.中國現代醫學雜志，2010，20(15):2315～2317.

［8］ 斯妍娜，張媛，鮑紅光.α2A腎上腺素受體對術后認知功能的影響及機制研究進展［J］.實用老年醫學，2013，27(10):869～871.

［9］ 張旭，宋延軍，張錦.鹽酸右美托咪定對老年患者術后早期認知功能的影響［J］.實用老年醫學，2014，28(11):910～917.

［10］ 方梅，努爾波拉提·加列力汗，張冰，等.右美托咪定對老年患者全髖關節置換術后早期認知功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(12):1175～1177.

［11］ 彭周全，張衛，儲勤軍.術前應用右美托咪定對老年患者經尿道前列腺電切術后早期認知功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(10):945～947.