骨盆骨折大出血救治的外科技術

張連陽

骨盆骨折占所有骨折的3%，是最常見的多發傷種類，其中13%伴有大出血［1］。骨盆骨折被稱為“殺手骨折”，是交通傷中死亡率僅次于顱腦損傷和胸部損傷的創傷類型。由于骨盆骨折的高死亡率，其救治備受臨床關注，但進行循證醫學研究難度較大，也導致動脈栓塞、腹膜外填塞等技術雖提出已久，但仍然不能達成共識。本文基于全軍戰創傷中心近年來的救治經驗，結合國內外進展，簡述骨盆骨折大出血救治的主要外科技術。

1 骨盆骨折出血相關病理生理基礎

骨盆環由骶骨及兩側髖骨組成，依靠骶髂后、骶髂前、骶棘、骶結節和髂腰等韌帶連接維持穩定性。正常人兩恥骨之間距離在4～5mm，無上下錯位現象。恥骨聯合間距 ＞1cm提示明顯骨盆損傷，＞2.5cm常伴隨后環韌帶斷裂，＞3cm時則盆腔容積增加一倍。骨盆骨折常因大出血發生失血性休克，大出血一般指24 h內丟失一個自身血容量，或3h內丟失50%自身血容量，或成人出血速度達到150ml/min，或出血速度達到1.5ml/(kg·min)超過20min［2］。骨盆骨折失血量、創傷嚴重度、伴隨腹腔內臟器損傷、骨盆動脈損傷和死亡率均與不穩定骨折相關［3］。50% ～69%不穩定性骨盆骨折患者輸血量＞4U，6% ～18%伴動脈損傷，死亡率達23%，均顯著高于穩定性骨盆骨折(分別為15% ～26%、0～2%、10%)［4］。根據致傷機制將骨盆骨折分為以下3型及其混合型(Young-Burgess分型):(1)前后擠壓型，為開書樣骨折，占15% ～20%，常由車撞行人等交通事故及墜落傷所致，伴恥骨聯合分離，骶髂后韌帶撕裂，骨盆容積增大，常見大出血;(2)側方擠壓型，為關書樣骨折，占60% ～70%，常見于交通傷，伴半骨盆內旋，骨盆容積縮小，大出血少見;(3)縱向剪切型，占5% ～15%，常見于3.6m以上墜落傷，骨盆嚴重不穩定，容積增大，常見大出血。

骨盆骨折的出血來源包括骨折斷面、損傷的盆底肌肉組織、損傷靜脈(盆腔靜脈面積較動脈大10～15倍)和知名中小動脈，骨盆骨折60% ～100%伴隨靜脈損傷［5］。10% ～15%伴隨臀上、骶外側、閉孔或陰部動脈損傷，動脈出血更常見于休克患者［6］。骨盆腹膜外間隙需2～4L血液填充后才能壓迫靜脈減緩或終止出血。若是不穩定性骨折，則需在骨盆環穩定時才能發揮填塞效應。但臨床情況遠較上述情況復雜，骨折的穩定與否與血流動力學的穩定與否并不總是保持一致。有研究表明穩定性骨盆骨折7%～15.9%伴出血，也有報道50%伴動脈大出血者僅為輕微的無移位骨折［7］。故一定要高度重視骨盆骨折患者的血流動力學變化，充分考慮到伴隨出血的可能性，對于穩定的患者(尤其青壯年)要警惕短時間內發生失代償的可能，應密切觀察積極處理。

2 骨盆骨折出血傷情評估技術

骨盆骨折的傷情評估首先是根據致傷機制判斷是否有骨盆骨折的可能性，在交通事故、高處墜落傷等高能量損傷時應考慮此種可能。在體格檢查時應注意提示骨盆骨折可能性的以下表現:(1)盆腔區域瘀斑，會陰或陰囊血腫，尿道口血跡;(2)雙下肢不等長或旋轉臀部不對稱;(3)直腸指診前列腺漂移，捫及骨折，指套帶血;(4)陰道檢查捫及骨折，宮頸上移，有出血。如果致傷機制或查體提示骨盆骨折可能，則應行骨盆前后位平片明確，而不是進行骨盆擠壓分離試驗。如果致傷機制和查體提示骨盆骨折可能性小，則用手輕觸髂前上棘處，前-后方、側方-中線輕壓確定有無壓痛及判斷骨盆穩定性，或輕推、拉下肢確定軸向穩定性。懷疑骨盆骨折查體時，首要的原則是避免過度、重復的骨盆檢查，需了解每次骨折的移位都可能增加800～1 000ml的失血量［8］。

骨盆X線片可顯示骨折類型，解讀骨盆X線片要注意雙側恥骨上、下支，髖臼、股骨頭和頸是否完整;雙側髂骨和骶髂關節、骶孔是否對稱，是否合并L5橫突骨折。應特別注意常伴隨大量失血的影像，如恥骨聯合分離程度、骨盆環移位程度等。骨盆一處損傷不影響穩定性，骨折位移意味著至少存在兩個斷裂位點。但骨盆X線片不能單獨預測死亡、出血或造影的必要，孤立的髖臼和骨盆環骨折一樣可能需要血管造影。

對于嚴重創傷后伴血流動力學不穩定的患者，在建立靜脈通道進行損害控制性復蘇、尋找休克原因的同時，應視同存在不穩定性骨盆骨折，立即用骨盆帶或床單包裹骨盆(如同懷疑就固定頸椎一樣)。對于復蘇后暫時反應后又惡化的患者，應考慮可能是低估失血量或存在持續失血。為除外腹腔內臟器損傷推薦行臍上診斷性腹腔穿刺，以避免臍下穿刺抽出腹膜前血液而誤診為腹腔內出血。診斷性腹腔灌洗現多為創傷腹部超聲重點評估(focused abdominal sonography for trauma，FAST)所替代，FAST 通常用于血流動力學不穩定者，由臨床醫師操作，重點評估腹腔內Morison隱窩、左上腹和盆底是否存在游離液體，發現250ml以上為陽性，但其不能確定來源和臟器損傷程度，主觀性較大，受腸道或皮下積氣、檢查者的技術和經驗等影響，故不宜單用作為手術與否的依據，血流動力學穩定者應進一步行CT以確定損傷嚴重度。CT是血流動力學穩定者的首選方法，可明確骨盆骨折、伴隨血腫和腹腔內臟器損傷等，增強掃描見造影劑外溢或血腫＞500cm2提示動脈損傷可能性大，需要動脈造影。

16%～55%的骨盆骨折患者可能合并腹腔內臟器損傷，有腹腔探查指征。腹腔鏡探查適用于血流動力學穩定、無顱腦損傷時;血流動力學不穩定及FAST陽性需剖腹探查，但對血流動力學不穩定的骨盆骨折大出血患者行剖腹探查發生致死性出血的風險較高［9］。

3 骨盆骨折出血緊急救治技術

懷疑或明確骨盆骨折伴出血時，除避免過度、重復的骨盆檢查，保持小腿內旋固定外，也可在兩側臀部外以沙袋固定，或骨盆帶、床單包裹，盡快將患者轉運到能提供確定性救治的醫院。

3.1 損害控制性復蘇 對任何創傷后失血性休克的患者，在排除外出血后，均應建立靜脈通道，懷疑骨盆骨折時忌用下肢靜脈。開放性骨盆骨折應緊急閉合(以敷料填塞或手壓迫等)傷口，恢復骨盆填塞效應。積極實施損害控制性復蘇，包括晶體液、膠體液、血液制品輸注恢復血容量、攜氧功能和糾正凝血功能，防治低體溫，盡快到達復蘇終點。結合骨盆包裹，損害控制性復蘇可以有效逆轉2/3的骨盆骨折伴出血患者，尤其是骨折斷端、軟組織和靜脈源性出血。

3.2 床單或骨盆帶加壓包裹 可迅速穩定骨折，減少骨盆容積，控制出血效果類似外支架，適用于院前臨時急救時。包裹時應以股骨大轉子為中心，髂窩加棉墊后加壓包扎，利用骶髂關節后側“張力帶”關書樣作用，使骨盆逐漸復位固定。若骨折復位矯枉過正，可能導致神經血管損傷及骨盆內臟器損傷，或壓迫損傷皮膚。需要定時松解，一般使用應≤36h。

抗休克褲20世紀70年代曾經是現場急救首選臨時性措施，由于需一定壓力才起效，可導致壓瘡、呼吸受限和下肢骨筋膜室綜合征等，并影響下肢檢查，僅用于轉運需要30min以上者，要求壓力 ＜40mmHg，2h放松1次，到達醫院后更換為外支架。實際上現在院前急救中已經很少使用［10］。

3.3 外固定架 是控制骨盆靜脈叢和骨折斷端出血的標準方法，常規用于院內血流動力學不穩定骨盆骨折的固定［11］。立即使用可有效降低休克發生率［12］，使死亡率從22%降至8%［13］。包括經髂骨翼固定的前方外固定架(固定前環)和從兩側骶髂關節固定的C型鉗(固定后環)。外固定架可穩定骨盆環，減少骨折塊移動，防止凝血塊脫落;糾正旋轉移位，復位骨折，使骨折端相互擠壓，促進凝血塊形成;避免恥骨聯合過度分離，限制骨盆腔和后腹膜間隙容積增大。外固定架損傷小，操作簡單;可調節，并發癥少，床旁可完成;不影響腹部、下肢和開放傷口檢查處理;并有利于患者翻身和護理［14］。

3.4 動脈造影及栓塞 適用于積極復蘇和骨盆固定后血流動力學仍不穩定者，是控制動脈源性出血的標準方法，可栓塞臀上動脈、陰部動脈或髂內動脈等［14－15］。10% ～15%骨盆骨折需要動脈造影，63%～66%栓塞有效。美國東部創傷外科學會推薦適應證包括［16］:(1)不論血流動力學狀況，CT發現造影劑外溢，或開書樣、垂直剪切等嚴重不穩定性骨盆骨折的60歲以上患者;(2)血流動力學不穩定骨盆骨折，或排除非骨盆來源后有進行性出血者，骨盆骨折造影后無論是否栓塞，排除非骨盆來源后仍然進行性出血者。由于血管痙攣、不穩定血凝塊、低血壓、凝血功能改變、骨折移位等可導致間歇性出血，對血流動力學不穩定的骨盆骨折推薦非選擇性栓塞。造影栓塞應在短時間內完成，最好能在急診科完成，甚至有提出應在腹腔積血患者的剖腹探查術前完成［4］。但動脈栓塞對靜脈源性出血和松質骨出血效果不佳，部分動脈出血需反復栓塞。一般認為雙側栓塞很少有嚴重并發癥，不影響性功能，臀肌壞死可能與直接損傷和長期制動相關。

經腹股溝韌帶下方股動脈切開，插入Fogarty導管20cm于腹主動脈下端，球囊充水8～10ml可暫時性阻斷腹主動脈，為血管造影或手術探查創造機會，一般阻斷時間＜60min。有報道應用于23例，100%成功，阻斷時間15～120min(平均46min)，手術2～7h(平均4.2h)［17］。對于救治血流動力學不穩定患者不失為可供選擇的方法。

3.5 腹膜外骨盆填塞 骨盆填塞對盆腔內部直接加壓，聯合外支架固定骨盆環，可加強容積壓迫效應達到止血目的，而不必等待出血自身填塞造成過多輸血和浪費時間。對靜脈源性出血效果優于動脈源性，但爭議較大，主要擔心手術時破壞腹膜后血腫，需二次取出，并增加內固定手術時感染的風險。多作為外支架或(和)栓塞之后的補救措施。一般經過下腹正中8cm縱形切口，分別于一側骶髂關節下方、骨盆窩中部和恥骨后窩填塞3塊紗布，然后再填塞另外一側。骨盆填塞術后需要再次評估患者血流動力學狀態，并24～48h內去除或更換紗布［18］，填塞時不必清除血凝塊。歐洲國家常用，Cothren等［19］報道骨盆直接填塞術后患者的死亡率為零。

骨盆骨折伴大出血仍是臨床面臨的嚴峻挑戰，至今尚無公認的救治規范，準確判斷出血原因，黃金時間內有效的針對性治療是成功救治的關鍵［20］。丹佛醫學中心推薦對骨盆骨盆大出血患者首先實施損害控制性復蘇，包括輸入2L晶體液，中心靜脈置管，查動脈血氣，拍攝胸片;如需輸血則考慮外科手術;同時通知創傷、骨科醫師、輸血科和手術室做好準備。然后經FAST評估，陽性則行剖腹探查、骨盆外固定架或骨盆腹膜外填塞;FAST陰性則做好輸血準備、ICU監護或CT評估。動脈造影和栓塞作為仍不穩定患者的選擇［10，21－22］。2012 年的第 9 版ATLS則給出了更為簡捷伴失血性休克骨盆骨折的救治流程(圖1)［23］，但其沒有包括腹膜外骨盆填塞。我國的現狀是爭論多、實踐少，爭論包括院前急救及轉運、院內轉運期間骨盆包裹技術，以及院內標準化的外支架固定、造影栓塞和腹膜外填塞技術等。放下爭論，積極實施這些技術，才能奠定此類患者成功救治的基礎。

圖1 ATLS的伴失血性休克骨盆骨折患者救治流程

［1］Moreno C，Moore EE，RosenbergerA，et al.Hemorrhage associated with major pelvic fracture:a multispeciality challenge［J］.J Trauma，1986，26(11):987 －994.

［2］文愛清，張連陽，蔣東坡，等.嚴重創傷輸血專家共識［J］.中華創傷雜志，2012，28(8):706 －709.

［3］Cryer HM，Miller FB，Evers BM，et al.Pelvic fracture classification:correlation with hemorrhage［J］.J Trauma，1988，28(7):973 －980.

［4］Eastridge BJ，Starr A，Minei JP，et al.The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision－making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions［J］.J Trauma，2002，53(3):446 －451.

［5］Ertel W，Keel M，Eid K，et al.Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption［J］.J Orthop Trauma，2001，15(4):468 －474.

［6］Dyer GS，Vras M.Review of the pathophysiology and acute mannagement of haemorrhage in pelvic fracture［J］.Injury，2006，37(7):602 －613.

［7］Satin EL，Moore JB，Moore EE，et al.Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolizatior［J］.J Trauma，2006，58(5):973 －977.

［8］張連陽.創傷救治損害控制中應避免的錯誤［J］.創傷外科雜志，2011，13(2):100 －102.

［9］Verbeek D，Sugrue M，Balogh Z，et al.Acute management of hemodynamically unstable pelvic trauma patients:time for a change?Multicenter review of recent practice［J］.World J Surg，2008，32(8):1874 －1882.

［10］易成臘，劉振輝，白祥軍.重視血流動力學不穩定型骨盆骨折的早期救治［J］.創傷外科雜志，2012，14(1):83－85.

［11］Spanjersberg WR，Knops SP，Schep NW，et al.Effectiveness and complications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic fractures:a systematic review of literature［J］.Injury，2009，40(10):1031－1035.

［12］Burgess AR，Eastridge BJ，Young JW，et al.Pelvic ring disruptions:effective classification system and treatment protocols［J］.J Trauma，1990，30(7):848 －856.

［13］Tseheme H，Reget G.Care of the polytraumatised patient［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(5):840 －852.

［14］Gordon RL，Fast A，Aner H，et al.Control of massive retroperiteneal bleeding associated with pelvic fractures by angiographic embolization［J］.Isr J Med Sci，1983，19(2):185－188.

［15］Perez JV，Hughes TM，Bowers K，et al.Angiographic embolization in pelvic fracture［J］.Injury，1998，29(3):187－191.

［16］Cullinane DC，Schiller HJ，Zielinski MD，et al.Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture－update and systematic review［J］.J Trauma，2011，71(6):1850－1868.

［17］李連欣，周東生，王魯博，等.腹主動脈球囊阻斷術治療骨盆骨折大出血［J］.中華骨科雜志，2011，31(5):487－490.

［18］Smith WR，Moore EE，Osborn P，et al.Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures:report of two representative cases and a description of technique［J］.J Trauma，2005，59(6):1510 －1514.

［19］Cothren CC，Osborn PM，Moore EE，et al.Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures:a paradigm shift［J］.J Trauma，2007，62(4):834－842.

［20］Allen CF，Goslar PW，Barry M，et al.Management guidelines for hypotensive pelvic fracture patients［J］.Am Surg，2000，66(8):735 －738.

［21］Hak DJ，Smith WR，Suzuki T，et al.Management of hemorrhage in life threatening pelvic fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447 －457.

［22］Burlew CC，Moore EE，Smith WR，et al.Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization:optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures［J］.J Am Coll Surg，2011，212(4):628－637.

［23］American college of surgeon.Advanced trauma life support［M］.9 ed.ACS Committee on Trauma，2012:174 －199.