鑲嵌技術治療嬰幼兒室間隔缺損的效果觀察

姜明澤，游　昕，莫緒明

(　1.溫州醫科大學第一臨床學院心胸外科臨床型醫學，浙江 溫州 325000； 2.解放軍第四五四醫院心胸外科，南京 210002；

3.南京醫科大學附屬兒童醫院心胸外科，南京 210000)

?

臨床研究

鑲嵌技術治療嬰幼兒室間隔缺損的效果觀察

姜明澤1△，游昕2※，莫緒明3

(1.溫州醫科大學第一臨床學院心胸外科臨床型醫學，浙江 溫州 325000； 2.解放軍第四五四醫院心胸外科，南京 210002；

3.南京醫科大學附屬兒童醫院心胸外科，南京 210000)

摘要：目的探討鑲嵌技術治療嬰幼兒室間隔缺損(VSD)的可行性與安全性。方法回顧性分析2010年6月至2013年12月解放軍第四五四醫院心胸外科采用鑲嵌技術治療279例嬰幼兒VSD的臨床資料，按是否有體外循環參與分為非體外循環組(201例)、體外循環組(78例)。以同期常規體外循環下VSD修補手術65例作為對照組。對比3組患兒手術時間、術后機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間、圍術期并發癥發生率、住院總費用。結果3組圍術期均無死亡。非體外循環組手術時間、術后機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間分別為(1.3±0.4) h、(2.5±0.8) h、(17.8±3.8) h、(6.7±1.7) d,短于對照組的(3.0±0.5) h、(13.6±6.6) h、(38.4±4.2) h、(12.0±1.8) d和體外循環組的(2.7±0.4) h、(47.1±22.8) h、(58.9±26.0) h、(11.6±3.0) d，差異有統計學意義(P<0.05)；非體外循環組并發癥發生率低于體外循環組和對照組(P<0.05)。結論鑲嵌技術在治療嬰幼兒VSD方面具有安全性好、嚴重并發癥少等優點。

關鍵詞：室間隔缺損；鑲嵌技術；先天性心臟??；嬰幼兒

先天性心臟病是一種較為常見的先天性心血管畸形，據統計，其發病率為0.7%～0.8%[1]。先天性心臟病的主要治療方式為傳統的體外循環下心內直視手術與介入治療技術，但體外循環技術可能導致的一系列并發癥和介入治療技術嚴格的手術指征，使兩者的應用受到極大限制。在此背景下,鑲嵌技術走入人們的視野。心血管外科應用鑲嵌技術是指外科手術結合多種影像技術和介入診療技術對患者的心臟疾病進行綜合治療的方法[2]。本研究應用鑲嵌技術治療嬰幼兒室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)279例，效果良好?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年6月至2013年12月解放軍第四五四醫院心胸外科采用鑲嵌技術治療279例嬰幼兒VSD的臨床資料。其中男135例，女144例；月齡4～36個月，平均(17.2±6.6)個月；體質量4～14 kg，平均(9.3±1.9) kg。依據是否有體外循環參與分為非體外循環組(201例)和體外循環組(78例)。以同期常規體外循環下VSD修補手術65例作為對照組。合并其他心血管畸形的病例未歸入本研究。體外循環組與對照組各有2例多發性VSD?；純浩剿鼐谆己粑栏腥?，生長發育較同齡兒童遲緩。術前常規行胸部X線片、心電圖、心臟超聲檢查，其中65例行64排CT檢查。各組心功能分級相近。

1.2治療方法

1.2.1鑲嵌器材選擇封堵器由上海記憶合金公司提供。當膜周部VSD(peri-membranous VSD，pMVSD)上緣距主動脈瓣≥2 mm時選用同心型封堵器；距主動脈瓣<2 mm時選用偏心型封堵器。肌部VSD (muscular VSD，MVSD)在組織較厚時選用肌部封堵器，必要時甚至選用動脈導管封堵器。本組共使用封堵器282枚，其中同心型257枚、偏心型24枚、動脈導管封堵器1枚。

1.2.2鑲嵌手術過程氣管插管靜吸復合全身麻醉(首選經鼻插管)，經口置入經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)探頭，于手術臺上再次確認VSD位置、缺損大小以及與鄰近組織的關系。

非體外循環組：取胸骨下端切口，長3～5 cm，以1 mg/kg全身肝素化。打開心包，于右心室近膈面少冠狀血管區域并垂直于VSD定為穿刺點，先在表面縫置滑線荷包，在荷包內用20 G的套管針穿刺入右心室腔置入導引鋼絲，在TEE引導下鋼絲通過VSD后進入左心室腔，沿導引鋼絲置入鞘管輸送系統，此后將封堵器送入左心室并釋放封堵器左盤面，回拉鞘管使封堵器左盤面緊貼室間隔的左側心室面，行TEE檢查確認后再釋放封堵器的腰部及右盤面。經推拉試驗確定封堵器固定，TEE檢查示分流消失，無房室瓣活動障礙，心電圖顯示無異常后，釋放封堵器，退出鞘管，結扎荷包線?？p合心包，常規關胸。

體外循環組：取胸骨正中切口，以3 mg/kg全身肝素化，常規建立體外循環，心臟停搏后，取右心房切口，經三尖瓣用較細的探條探查VSD。明確探條進入左心室后，經VSD置入引導鋼絲，在直視下沿著鋼絲將動脈止血鞘導入左心室，退出止血鞘鞘心，送入封堵器，首先釋放封堵器的左側盤面，釋放完畢后回拉鞘管使左側盤面緊貼左心室面，再釋放封堵器腰部及右側盤面，必要時用帶墊片針線在右心室面間斷固定封堵器2針。開放主動脈心臟復跳后，經TEE證實封堵器位置理想，確認無明顯殘余分流、房室瓣活動無障礙、無明顯心律失常后，魚精蛋白中和肝素，置縱隔引流管后常規關胸。

對照組：為傳統的全身麻醉后胸骨正中切口，常規體外循環下行VSD修補術。

1.2.3術后處理入ICU監護治療。以呼吸機輔助呼吸，必要時給予強心、利尿治療。常規應用抗生素3 d。非體外循環組、體外循環組常規服用阿司匹林(5 mg/kg)3個月。分別于術后1、3、6個月及以后每6個月進行隨訪。

2結果

2.13組患兒術前一般資料的比較3組患兒在年齡、體質量、VSD大小方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，VSD類型比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　3組VSD患兒術前一般資料的比較

VSD:室間隔缺損；pMVSD：膜周部VSD； MVSD：肌部VSD;a為χ2值，余為F值

2.23組患兒術中及術后相關資料的比較非體外循環組手術時間、機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間、住院總費用均少于體外循環組(t=23.78,23.80,22.30,12.33,27.95,10.54，均P<0.05),手術時間、機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間短于對照組(t=27.52，5.60，9.94，均P<0.05)；體外循環組手術時間短于對照組(t=4.68，P<0.05)，機械通氣時間、ICU停留時間長于對照組，住院總費用多于對照組(t=15.85，9.90，24.42，均P<0.05)，見表2。非體外循環組并發癥發生率低于體外循環組和對照組(χ2=10.06，27.27，P<0.05)，見表3。

表2　3組室間隔缺損患兒術中及術后相關資料比較　±s)

a與對照組比較，P<0.05；b與體外循環組比較，P<0.05

表3　3組室間隔缺損患兒并發癥發生率比較　(例)

并發癥：系指患兒在手術結束直至出院前所發生的異常情況；“-”：治療中未使用封堵器;a與非體外循環組比較，P<0.052.3術后隨訪279例患兒中有249例獲隨訪，隨訪時間 2～27個月，平均(14±5)個月，隨訪率為89.2%。27個月后的資料因失訪率過高本研究未予采用。隨訪形式為現場查體及心電圖、胸部X線片、心臟超聲復查。結果無死亡病例，也無封堵器脫落、Ⅲ度房室傳導阻滯、瓣膜嚴重反流、感染性心內膜炎等重要事件。非體外循環組與體外循環組各有2例VSD殘余分流，但無血流動力學意義，隨訪過程中殘余分流均自行消失。非體外循環組與體外循環組各有1例出院時即發現三尖瓣中度反流，分別隨訪至24個月及18個月，反流程度并無加重，患兒心功能良好，故未作特殊干預而繼續隨訪中。

3討論

先天性心臟病是一種常見的先天性畸形，主要由胎兒時期心臟大血管發育障礙引起，是環境因素和遺傳因素共同作用所致的多基因疾病[3]。隨著心臟外科學的發展，先天性心臟病的治療趨于低齡化和復雜化[4]，有學者認為[5]，VSD需要早期處理。VSD傳統的治療方法是在體外循環下直視修補。該術式經驗成熟，術中解剖結構清晰，修復效果確切，并利于在術中處理突發意外情況。其最大不足在于創傷較大，而創傷主要來自體外循環所致全身性、多系統損傷。VSD的另一個治療方法是經皮介入封堵，其優勢在于創傷小、恢復快。但此種治療方式對患兒年齡、體質量、缺損解剖位置等有較多限制，可能發生血管損傷、心臟穿孔、空氣栓塞、心律失常等一系列嚴重并發癥，同時還有長時間暴露在X線下的潛在損害。由于嬰幼兒階段患兒體質量低且臟器發育不全，上述兩種術式潛在的風險將更顯突出。因此，兩種術式聯合既能避免其缺點，又可以在最大程度上發揮其優勢的新型手術模式——鑲嵌技術成為近年的熱門研究課題[1-2,6]。

現今多數學者認為，VSD的鑲嵌治療適應證為[6]：①經皮介入不能達到滿意效果；②年齡≥3個月；③有血流動力學異常的pMVSD，1歲以內者VSD直徑>4 mm但<8 mm；④有血流動力學異常的單純MVSD，直徑>3 mm，多發MVSD；⑤干下型VSD不合并明顯主動脈瓣脫垂者，1歲以內者VSD直徑<6 mm；⑥外科手術后殘余分流；⑦心肌梗死或外傷后室間隔穿孔。本研究按此標準選擇鑲嵌治療的病例，279例無死亡并取得了令人滿意的臨床效果，首先得益于手術指征選擇正確。本研究療效好的另一個原因在于入選對象為單純VSD。文獻報道，對于有合并畸形的VSD行鑲嵌治療并同期手術糾正畸形者病死率可高達7.5%[7]。

本研究各組在年齡、體質量、VSD大小方面比較差異無統計學意義。通過術中、術后多項數據比較，非體外循環組手術時間、并發癥發生率、ICU停留時間、機械通氣時間、住院時間較另兩組有明顯優勢。此術式因其手術切口小，避免了體外循環，心臟不停跳，操作在胸膜外進行而不影響呼吸功能，甚至無需放置胸管，最大限度地降低了手術創傷，應是VSD治療的首選。體外循環組中機械通氣時間及ICU停留時間均高于其他兩組，分析可能與術后早期體外循環損傷及置入封堵器影響室間隔活動雙重因素疊加影響心臟功能有關。Mo等[8]在研究體外循環下小兒VSD鑲嵌治療過程中發現，術后1 h<8個月齡組左心室射血分數低于正常，本研究所觀察到的上述臨床情況與此相吻合。體外循環組住院總費用明顯升高，同樣是由于體外循環及封堵材料所產生的雙重費用以及因ICU停留時間延長所致。

本研究非體外循環組中pMVSD占絕大部分，而體外循環組則以MVSD為主，說明在選擇具體術式時，VSD的位置類型是臨床醫師要重點考慮的因素。經本組臨床實踐，認為嬰幼兒pMVSD在TEE實時引導下的非體外循環封堵術可以作為傳統外科修復手術的替代。而MVSD因為解剖原因最好在體外循環下進行直視“鑲嵌”手術。

MVSD發病率約占整個VSD的近20%[9]。MVSD解剖類型多變，傳統外科修補手術難度較大且極易發生殘余分流等并發癥，其治療一直是心臟外科的難題[8]。MVSD鄰近的組織與傳導束有一定的距離，從解剖結構上看，MVSD比較適合經皮介入治療，但是介入治療對患兒血管與體質量有較高的要求，現多數學者認為1歲內或體質量<5 kg的患兒不建議介入治療而應考慮用鑲嵌方法[10-11]。Kozlik-Feldmann等[12]甚至認為，鑲嵌技術可以對所有類型的MVSD進行治療。但Mo等[8]認為，為了減輕封堵器對室間隔運動的影響，應選擇盡可能較小號封堵器，其腰部大小與TEE測量值相等即可。對于嬰幼兒特別是小嬰兒，封堵器對心臟運動的影響是不可忽視的，由于MVSD封堵多在直視下進行，術中可用針線在右心室面間斷固定封堵器，故選用較小號封堵器不會導致脫落或移位情況。

至今已有多項隨訪結果表明[7,13-16]，對于嬰幼兒VSD，不論是pMVSD還是MVSD，有無體外循環參與，是否偏心封堵器，鑲嵌治療均可獲得較佳的近、中期療效。本組超過1年的隨訪結果也再次證實以上結論。但評價一種新的治療方法必須關注遠期效果，對鑲嵌技術模式的客觀評價尚需前瞻性、多中心、大樣本的長期隨訪研究及循證醫學的依據。

總之，在治療嬰幼兒VSD方面與常規外科手術相比，鑲嵌技術具有安全性好、嚴重并發癥少等優點，近中期隨訪效果滿意。至于鑲嵌技術是否需要體外循環參與則應采取個體化設計。

參考文獻

[1]Byrne JG,Leacche M,Vaughan DE,etal.Hybird cardiovascular procedures[J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(5):459-468.

[2]李曉峰.先天性心臟病鑲嵌治療的現狀與展望[J].臨床小兒外科雜志,2011,10(6):401-402.

[3]王思云,楊有優,王淑俠.64層螺旋CT在先天性心臟病術后評估中的應用[J].醫學研究生學報,2013,26(2):168-171.

[4]沈立,顧海濤,莫緒明,等.218例6個月以下先心病患兒的外科治療[J].醫學研究生學報,2010,23(12):1261-1264.

[5]Vaz Silva P,Castro Marinho J,Martins P,etal.Infective endocarditis as a form of late presentation of congenital heart disease[J].Rev Port Cardiol,2013,32(2):145-148.

[6]中國醫師協會心血管外科醫師分會.經胸微創封堵術——中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(9):516-518.

[7]張海波,徐志偉,劉錦紛,等.肌部多發室間隔缺損伴心臟畸形的心內直視鑲嵌封堵治療[J].上海交通大學學報：醫學版,2011,31(9):1263-1265.

[8]Mo XM,Zuo WS,Ma ZF,etal.Hybird procedure with cardiopulmonary bypass for muscular ventricular septal defects in chil-dren[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011,40(5):1203-1206.

[9]Pedro CA,Pedro SR,Chaccur P,etal.Perventricular device closure of congenital muscular ventricular septal defects[J].Expert Rev Cardiavasc Ther,2010,8(5):663-674．

[10]Diab KA,Cao QL,Mora BN,etal.Device closure of muscular ventricular septal defect in infants less than one year of age using the Amplatzer devices:feasibility and outcome[J].Cath Cardiovasc Int,2007,70(1):90-97.

[11]石繼軍,張智偉,錢明陽,等.導管介入或鑲嵌治療心尖部肌部室間隔缺損[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(2):153-156.

[12]Kozlik-Feldmann R,Lang N,Lehner A,etal.Evaluation of a new hybrid technique for closure of muscular ventricular septal defects in a long-term setting[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009,138(2):365-373.

[13]張海波,徐志偉,劉錦紛,等.心內直視雜交封堵肌部多發室間隔缺損[J].中國微創外科雜志,2011,11(5):421-423.

[14]李勇,張秀輝,張玉春.經胸小切口封堵治療3歲以下小兒室間隔缺損[J].中國微創外科雜志,2011,11(5):424-426.

[15]Xing Q,Pan S,An Q,etal.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass:multicenter experience and mid-term follow-up[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(6):1409-1415.

[16]Xing Q,Wu Q，Pan S，etal.Transthoracic device closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass:experience in infants weighting less than 8 kg[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(3):591-597.

Inlay Approach for the Infant with Ventricular Septal DefectJIANGMing-ze1,YOUXin2,MOXu-ming3. (1.ClinicalMedicineofThoracicSurgery，theFirstClinicalCollegeofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China; 2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,PLA454thHospital,Nanjing210002,China; 3.DepartmentofCardiothoracicSurgery,theAffiliatedChildren′sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of inlay approach treatment for infant with ventricular septal defect(VSD).MethodsRetrospective analysis on 279 infant from PLA 454th Hospital with VSD who received inlay approach from Jun.2010 to Dec.2013,was done.According to whether cardiopulmonary bypass was involved,they were divided into off-pump group(201 cases),and on-pump group(78 cases).And 65 cases who received conventional VSD repair on-pump during the same period were included as control group.Operation time,postoperative mechanical ventilation time,intensive care unit(ICU) stay time,postoperative hospital stay,the rate of complications in perioperative period and the total cost of hospitalization of the three groups were compared.ResultsAll of the three groups had no death during perioperative period.Operation time,postoperative mechanical ventilation time,ICU stay time,postoperative hospital stay of off-pump inlay approach group were (1.3±0.4) h,(2.5±0.8) h,(17.8±3.8) h,(6.7±1.7) d,which were shorter than those in the control group [(3.0±0.5) h,(13.6±6.6) h,(38.4±4.2) h,(12.0±1.8) d] and inlay approach group with cardiopulmonary bypass [(2.7±0.4) h,(47.1±22.8) h,(58.9±26.0) h,(11.6±3.0) d],the difference were statistically significant(P<0.05).The rate of complications in perioperative period of off-pump inlay approach group were lower than control group and on-pump inlay approach group(P<0.05).ConclusionInlay approach has the advantages of good safety,fewer complications for the infant with VSD.

Key words:Ventricular septal defect; Inlay approach; Congenital heart disease; Infant patient

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-10-29編輯：伊姍

基金項目：江蘇省臨床醫學科技專項基金(BL2013003)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.049

中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2628-04