易患因素評分系統對肺栓塞的預測價值

魏　偉　李　秀

易患因素評分系統對肺栓塞的預測價值

魏偉李秀

[摘要]目的為降低肺栓塞誤漏診率，應用受試者工作特征曲線(ROC)回顧性分析Wells評分、改良的Geneva評分、Kaprini評分系統對預測肺栓塞的價值。方法收集2013年1月到2014年10月安徽醫科大學第三附屬醫院可疑肺栓塞患者40例，其中確診肺栓塞17例。記錄相關危險因素，歸納整理，分別采用Wells評分、改良的Geneva評分和Kaprini評分對肺栓塞疑似病例行危險度分級，將患者分為低、中、高3組，以CT肺動脈造影陽性結果作為確診標準，比較各評分表對預測肺栓塞的價值。結果Wells評分<2分占22.5%(9/40)，2~6分占58%(23/40)，>6分占20%(8/40)，隨著評分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；改良的Geneva評分≤3分占2.5%(1/40)，4~11分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)，隨著評分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；Kaprini評分≤3分占7.5%(3/40)，4~9分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)，隨著評分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)。Wells評分預測肺栓塞的ROC曲線下面積(AUC)為0.899±0.059，最佳分界值2分，以>4分預測肺栓塞，其敏感性94.12%，特異性84.96%；改良的Geneva評分ROC的AUC為0.803±0.040(P=0.000)，最佳分界值6分，以>6分預測的敏感性為100%，特異性60.87%。Kaprini評分ROC的AUC為0.850±0.030(P=0.000)，最佳分界值5分，以≥5分預測的敏感性為100%，特異性26.00%。3條曲線所對應的曲線下面積差異具有統計學意義(P<0.05)。結論Wells評分、Kaprini評分及改良的Geneva評分對肺栓塞的診斷均具有很好的預測價值。

[關鍵詞]肺栓塞；Wells評分；改良的Geneva評分；Kaprini評分

The predictive value of the risk scoring system for pulmonary embolism

WeiWei,LiXiu

DepartmentofRespiratory,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

[Abstact]ObjectiveIn order to reduce the misdiagnosis rate of pulmonary embolism, Using ROC(Receiver Operating Characteristic ) curve retrospective analysis of the Wells score, improved Geneva score and Kaprini score application on the predictive value of pulmonary embolism. MethodsForty cases with suspected pulmonary embolism (PE) were collected in the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to October 2013. The result of CTPA as the basis of diagnosis. There is 17 cofirmed cases. Relevant clinical data were recorded. For all patients with suspected, application of Wells, Kaprini and the revised Geneva scores to rate of venous thromboembolism. The scores can be divided into low, medium and high three groups. Reseiver operating characteristic(ROC) curves was used to evaluate the probability of PE by the Wells, Kaprini and the revised Geneva scores. Results22.5% cases has a score which was less than 2 by Wells scores (9/40), 58% cases were between 2~6 (23/40), 20% cases were more than 6(8/40)；2.5% cases has a score which was not more than 3 by the revised Geneva scores(1/40), 75% cases were between 4~10 (30/40) , 22.5% cases were more than 11 (9/40)；7.5% cases has a score which was not more than 3 by the Kaprini scores(3/40), 77.5% cases were between 4~8 (31/40) , 15% cases were more than 9 (6/40). The area under curve(AUC) of the ROC curve in the Wells,Geneva and Kaprini scores was 0.899±0.059,0.803±0.040 and 0.850±0.030, respectvely(P=0.000). The optimal cutoff value was 4 point in the Wells score, 6 point in the Wells score and 5 point in the Wells score. The Wells more than 4 point predicted PE with a sensitivity of 94.12 % and specificity of 84.96%. The Geneva more than 6 point predicted PE with a sensitivity of 100% and specificity of 60.87%. The Kaprini more than 5 point predicted PE with a sensitivity of 100% and specificity of 26%. Wells score predicts the comprehensive assessment of sensitivity and specificity of pulmonary embolism effectiveness is better than Kaprini ratings, but weak in improved Geneva score. ConclusionWells score, Kaprini score and improved Geneva score to the diagnosis of pulmonary embolism has good predictive value.

[Key words]Pulmonary embolism;Wells score;Improved Geneva score;Kaprini score

作者單位： 230000合肥安徽醫科大學第三附屬醫院呼吸內科

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，其發病急，病死率高，在病情危重時鑒別診斷十分困難，既往以肺動脈介入造影作為診斷金標準，近年已被CT肺動脈造影(CTPA)取代[1]，然而此種方法診斷仍存在很多弊端。目前，多種易患因素評分系統被廣泛應用于臨床，這些方法安全、迅速，本研究目的是評價不同評分方法預測肺栓塞的價值，并探索更為準確的評分方法。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2014年10月安徽醫科大學第三附屬醫院可疑肺栓塞40例，其中確診肺栓塞17例。男性25例，女性15例；年齡45～80歲，平均70歲；死亡3人。記錄年齡、性別、入院診斷、住院科室、起病至診斷時間、主要癥狀和體征、危險因素、基礎疾病、下肢水腫或者有疼痛、D-二聚體、CTPA結果、彩超結果、治療方法及其轉歸。應用Wells評分表、改良的Geneva評分表及Kaprini評分表對所有肺栓塞可疑和確診患者評分。

1.2肺栓塞和深靜脈血栓的診斷方法所有入選病例均符合中華醫學會呼吸病學分會“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”中的臨床特征。下肢靜脈血栓通過雙下肢血管彩超確診[2]，肺栓塞診斷通過CTPA確診。所有病例均需行心電圖、全胸片、D-二聚體、動脈血氣分析、血生化、血常規和凝血五項等檢查。排除標準：難以施行肺栓塞確診檢查的患者予以排除。

1.3評分表有3個，分別是Wells評分[3]，改良的Geneva評分[4]，Kaprini評分[5]。

2結果

本研究收集40例高度懷疑肺栓塞的患者，最終排除可疑肺栓塞患者23例，合并深靜脈血栓3例，急性肺栓塞的臨床表現多樣化，臨床癥狀不具有特異性，主要表現為呼吸困難、胸悶、胸膜炎性胸痛、咯血等。本研究17例患者，伴呼吸困難患者15例，占88.24%；胸痛3例，占17.65%；咯血3例，占17.65%；本研究中三聯征共存的病例3例，占17.65%。詳見表1。

表1　疑似肺栓塞病例的臨床表現(%)

2.13種評分方法對預測肺栓塞的價值根據Wells評分、修正的Geneva評分及Kaprini評分對肺栓塞危險度評價的臨界值標準，得出結論如下，Wells評分<2分占22.5%(9/40)，2~6分占58%(23/40)，>6分占20%(8/40)；改良的Geneva評分≤3分占2.5%(1/40)，4~10分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)；Kaprini評分≤3分占7.5%(3/40),4~8分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)。詳見表2。

2.2D-二聚體聯合Geneva評分診斷肺栓塞的價值根據指南標準，應用ELISA法測得的D-二聚體值≥0.5 mg/L者為陽性結果，<0.5 mg/L者為陰性結果，肺栓塞組陽性結果占88.24%(15/17)，非肺栓塞組占47.83%(11/23)；肺栓塞組陰性結果占11.76%(2/17)，非肺栓塞組占52.17%(12/23)。改良的Geneva評分≥6且D-二聚體陽性的肺栓塞患者占88.23%(15/17)，改良Geneva評分<6且D-二聚體陰性的非肺栓塞患者占50.00%(7/14)，綜合改良的Geneva評分及D-二聚體檢查可明顯提高診斷肺栓塞的陽性及陰性預測值。詳見表3、4。

表2　3種評分表的評分結果分析

表3　D-二聚體診斷PE的分析[例(%)]

表4　改良的Geneva評分聯合D-二聚體診斷PE[例(%)]

2.3應用受試者工作曲線分析3種評分方法對預測肺栓塞的價值Wells評分<2分占22.5%(9/40)，2~7分占58%(23/40)，≥7分占20%(8/40)，隨著評分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；改良的Geneva評分≤3分占2.5%(1/40)，4~11分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)，隨著評分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；Kaprini評分≤3分占7.5%(3/40)，4~9分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)，隨著評分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)。Wells評分預測肺栓塞的ROC的AUC為0.899±0.059，最佳分界值2分，以>4分預測肺栓塞，其敏感性94.12%，特異性84.96%；改良的Geneva評分ROC的AUC為0.803±0.040(P=0.000)，最佳分界值6.0分，以>6分預測的敏感性為100%，特異性60.87%。Kaprini評分ROC的AUC為0.850±0.030(P=0.000)，最佳分界值5.0分，以≥5分預測的敏感性為100%，特異性26.00%。3條曲線所對應的曲線下面積差異具有統計學意義(P<0.05)。從圖1可以直觀的看出，Wells評分預測肺栓塞敏感性和特異性綜合評估效用強于Kaprini評分但弱于改良的Geneva評分。

3討論

肺血栓栓塞是來自全身靜脈系統或右心的血栓，堵塞肺動脈及其分支所致的疾病，以呼吸功能和肺循環障礙為其主要臨床和病理生理特征。

PE發病率為(100~200)/10萬，致死性病例中，約60%～70%的患者被漏診，歐洲6個國家一項對約4.54億人口進行流行病學調查中發現，有超過31.7萬人死于VTE，其中34%死于急性肺栓塞，59%死于生前未確診的PE，只有7%的VTE患者生前確診為PE。

肺栓塞常見的危險因素是血管內皮損傷、血流瘀滯、血液高凝狀態，血液高凝狀態指的是一些遺傳因素引起的易栓癥[6]。肺栓塞前期癥狀隱匿，起病后缺乏特異性的臨床癥狀和檢測指標，因此極易被漏診，其漏診率可達60%～70%。能在肺栓塞前期通過選擇正確有效的量化標準，對深靜脈栓塞能早期診斷，同時提高肺栓塞的臨床診斷率成為臨床研究的重點和焦點。

近10年，增強CT肺動脈造影(CTPA)已經替代介入肺動脈造影。并被推薦為首選的肺栓塞確診方法。然而CTPA仍存在很多弊端，包括危重病患長期臥床不能搬動、機械通氣患者脫機困難、患者對造影劑過敏以及基層設施不完備，這些因素都使肺栓塞早期診斷困難重重[7]。臨床評分表的應用避免了上述弊端，減少了有創檢查和醫療負擔，因此被越來越多的臨床醫生應用于預測肺栓塞或深靜脈血栓的(deep venous thrombosis，DVT)可能性，最新的肺栓塞指南也將應用臨床可能性評分表作為肺栓塞診斷的必備步驟。

目前，臨床使用較多的是Wells評分、Kaprini評分和改良的Geneva評分，指南中尚未明確其優劣，且3種評分方法內容不同，尚少有文獻對3種評分方法進行綜合評價。

Wells評分是1998年由加拿大Wells等人首先制定并經改進的預測急性肺栓塞的評分系統，大量研究肯定了其對疑似肺栓塞診斷的意義。本研究中，在確診肺栓塞患者中，心率>100次/min的患者15例，占88.24%，咯血患者3例，占17.65%，4周內制動或接受外科手術及6個月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移患者各2例，占11.76%，合并或既往確診DVT的病例1例，占5.88%，但其中一項目“除肺栓塞外其他診斷可能性小”，診斷時主觀性較強，臨床經驗不足的醫生在評價時容易影響評分的結果。

改良的Geneva評分是Le Gal對2001年Wicki等制定的Geneva量表進行改進，新增惡性腫瘤、單側下肢痛、咯血、下肢觸痛和單側下肢水腫，取消原有的血氣分析和胸片。本研究確診肺栓塞的病例中，活動性惡性腫瘤3例，占17.65%；1個月內手術史或下肢骨折者2例，占11.76%；單側下肢疼痛者1例，占5.88%；單側下肢深靜脈觸痛伴下肢水腫者1例，占5.88%。均為客觀指標，可操作性好，故結合Wells評分可減少主觀因素對結果的影響，從而提高對疾病的早期診斷水平。

Kaprini評分是Caprini等人開發出的PE預防評分體系，對肺栓塞的診斷價值，已在大樣本住院患者中得到驗證。在確診的肺栓塞病例中，合并肺炎者5例，占29%；肺功能異常者3例，占17.65%；絕對臥床超過72小時者1例，占5.88%。從試驗結果可以看出，其敏感性略低于其他兩種評分方法，特異性與之齊平，分析原因，Kaprini評分中的關于易栓癥的指標安徽省尚無檢測條件，評分時默認所有患者易栓因子指標為陰性，可能造成評分分值低于實際結果，故在沒能力開展此項檢查的前提下評分，可能降低其診斷的敏感性。

3種評分方法中，很多臨床表現及檢驗指標陽性并非肺栓塞所特有，排前3位的評分指標，心率>100次/min(88.24%)、肺炎(29%)、咯血(17.9%)在非肺栓塞組也有很高的發生率，如心率>100次/min(60.87%)、肺炎(21.74%)、咯血(17.39%)。此外，肺栓塞病例中PO2、PCO2同時下降(11.76%)或PO2輕度下降(5.88%)，而在疑診病例中占很大比例的慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)，患者出現PO2降低、PCO2升高(43.48%)現象，而3種評分方法并未對患者血氣分析中PO2及PCO2的值及兩者關系進行評價，故而造成鑒別困難，特異性降低。如果可以將現有3種評分系統整合加工，并通過大規模臨床樣本試驗反復驗證，則可以大大提高診斷的敏感性和特異性。

目前，尚存在一些生物標記物方法，如D-二聚體，已被最新肺栓塞指南納入到診斷流程，對肺栓塞早期診斷有強烈提示意義，D-二聚體是纖維蛋白在纖溶系統被激活后產生的可溶性降解產物，當血栓形成時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高[8]。血漿D-二聚體對PE診斷敏感度達92%~100%，但其特異度較低，僅為40%~43%，外傷、手術、急性心肌梗死和感染時D-二聚體也可增高，因此，血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除PE，本研究中D-二聚體敏感性88.24%，特異性52.17%，有2例明確診斷肺栓塞的患者D-二聚體檢查陰性，我國仍有許多三級甲等醫院使用定量乳膠凝集法測定D-二聚體，敏感性和特異性均較低，故臨床上急需尋找敏感性特異性均高的生物標記物，目前國外研究中發現的一種生物標記物APC-PCI復合物被證實具有很高的敏感性和特異性[9]，如果能進一步應用于國內臨床早期診斷，則可顯著提高診斷的敏感性。

本研究中若將3種評分方法與D-二聚體聯合使用，可提高肺栓塞的早期診斷水平，尤其在急診室和基層社區醫院以及不適合搬動作特殊檢查者，縮短完善特殊檢查的時間，減少轉運風險，降低病死率。

參考文獻

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(2014-12-04收稿2015-02-07修回)

通信作者：李秀，919296610@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.010