多層螺旋CT小腸造影在結腸受累克羅恩病患者診斷中的價值

豐萍璐　程建美　吳興旺　胡乃中

多層螺旋CT小腸造影在結腸受累克羅恩病患者診斷中的價值

豐萍璐程建美吳興旺胡乃中

[摘要]目的分析結腸受累克羅恩病(CD)的臨床、內鏡、病理及多層螺旋CT小腸造影(MSCTE)特征，探討MSCTE在CD診斷中的臨床價值。方法選擇結腸受累CD住院患者71例，選取同期28例腸結核(ITB)患者的臨床、內鏡、病理及MSCTE資料作為對照，采用單因素及多因素logistic回歸分析的方法篩選診斷CD的相關特征。結果CD組腹瀉及肛周病變發生率、CRP升高比例均高于ITB組；腸外結核史、PPD強陽性及T-SPOT陽性率低于ITB組(P<0.05)。結腸鏡特征分析顯示CD組病變≥4個腸段和縱形潰瘍高于ITB組，環形潰瘍低于ITB組(P<0.05)。病理學特征分析顯示兩組非干酪樣肉芽腫、裂隙樣潰瘍、隱窩膿腫及干酪樣肉芽腫的檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。MSCTE特征單因素分析顯示CD組腸壁分層強化、腸系膜側管壁增厚及梳狀征較ITB組多見，腹腔淋巴結鈣化或中心性壞死較ITB組少見(P<0.05)；多因素logistic回歸分析顯示，腸系膜側管壁增厚(OR=5.140，95%CI：1.053～25.087)是CD的獨立預測因素。結論CD的臨床、內鏡及病理特征診斷價值有限，綜合判斷時難以滿足臨床診斷需求，MSCTE的應用有助于提高CD的臨床診斷水平。

[關鍵詞]克羅恩??；結核，胃腸；CT小腸成像

作者單位： 230022合肥安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科

克羅恩病(Crohn′s disese,CD)是一種病因不明的消化道慢性炎性肉芽腫性疾病，無特異性組織病理學特征，缺乏診斷金標準，臨床診斷往往依賴排他性診斷，目前WHO推薦的CD診斷要點，診斷及疑診要求過于嚴格，適用于典型及病程較長CD患者，對不典型及早期患者診斷效率低[1]。尤其是和腸結核(intestinal tuberculosis，ITB)在臨床、內鏡及影像學等方面有較多相似之處，兩者誤診率高達50%～70%[2-4]。如何有效診斷CD是公認難題。近年有研究[5-7]認為，多層螺旋CT小腸造影(multi-slice CT enterography，MSCTE)能清晰顯示腸壁及腸管外病變，有助提高CD診斷率。為此本研究回顧性分析近5年安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科確診結腸受累的71例CD患者臨床、內鏡及病理表現，重點探討CD的MSCTE特征，與同期ITB對照，提高對CD診斷水平?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2013年9月我院消化內科臨床診斷或疑診結腸受累CD住院患者119例，經12個月以上隨訪，排除失訪18例，白塞氏病2例，腸結核3例，診斷不明確9例及腸管切除手術史13例，剔除未復查結腸鏡及資料不完整3例，最終71例納入本研究。其中男性45例(63.4%)，女性26例(36.6%)，男女比為1.7 ∶1；起病年齡14～56歲，平均(29.2±10.0)歲。另選擇同期ITB作對照，臨床診斷ITB可能35例，經12個月以上隨訪，排除失訪4例，診斷不明確2例，剔除資料不完整1例，最終28例納入研究。其中男性16例(57.1%)，女性12例(42.9%)，男女比為1.3 ∶1；起病年齡15～66歲，平均(40.3±14.5)歲。

1.2研究納入標準

1.2.1CD納入標準①符合WHO確診標準[1]；②符合WHO疑診標準；③未滿足上述診斷標準，臨床、內鏡或影像學表現符合CD特征；④隨訪時間≥1年，抗CD治療有效且符合CD自然病程。具備前3項診斷標準之一，必須滿足第4項者。

1.2.2ITB納入標準[1,8]①病變組織(腸壁、腹膜或淋巴結)找到干酪樣壞死性肉芽腫或病理檢查找到結核桿菌；②根據臨床、內鏡特征考慮ITB可能者；③隨訪時間≥1年，經正規抗結核治療有效并腸鏡復查結腸病變愈合。具備前2項診斷標準之一，必須滿足第3項者。

1.3研究方法回顧性研究。制定CD及ITB患者臨床資料調查登記表，詳細記錄人口學資料、臨床、實驗室、結腸鏡、病理、小腸CT資料和治療情況。通過門診復診、電話、信函的方式對其轉歸進行隨訪。將入院時間作為臨床研究起點，將死亡、診斷除外CD和ITB、確診ITB或截至2014年9月30日作為臨床研究終點。隨訪時間≥1年。篩選出符合本研究納入標準的患者，請有經驗的內鏡和放射影像學專家在不了解診斷結果的情況下評估結腸鏡表現及MSCTE特征，所有CT圖像從AW VolumeShare4系統調閱并經過MPR(multi-planar reformation)及MIP(maximum intensity projection)等后處理技術處理，在診斷站點記錄每一病灶的腸壁及腸管外病變。分析兩組臨床、結腸鏡及病理特征。同時完成CD和ITB患者MSCTE特征的比較分析。

2結果

2.1結腸受累CD患者臨床及實驗室特征CD組腹瀉、肛周病變及CRP升高比例高于ITB組，腸外結核病史、PPD強陽性及T細胞斑點實驗(T-SPOT)陽性的比例低于ITB組，差異均有統計學意義(P<0.05)；余臨床、實驗室指標差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　CD和ITB患者臨床及實驗室特征分析[例(%)]

注：*P<0.05

2.2結腸受累CD患者結腸鏡及病理特征CD組病變≥4個腸段和縱形潰瘍的發生率高于ITB組，環形潰瘍發生率低于ITB組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間非干酪樣肉芽腫、裂隙樣潰瘍、隱窩膿腫及干酪樣肉芽腫等的檢出率差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　CD和ITB患者結腸鏡及病理特征分析[例(%)]

注：*P<0.05

2.3結腸受累CD患者MSCTE特征分析CD組病變同時累及小腸48例(77.4%)，經單因素分析顯示CD組腸壁分層強化、腸系膜側管壁增厚及梳狀征高于ITB組，差異有統計學意義(P<0.05)。腸周病變可見CD組腹腔淋巴結鈣化或中心性壞死低于ITB組，差異有統計學意義(P<0.05)，余腸周病變(腸周脂肪密度增加和腹腔膿腫或內瘺形成)兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，腸系膜側管壁增厚(OR=5.140，95%CI：1.053～25.087)是診斷CD的獨立預測因素。詳見表3。

2.4治療及隨訪結果119例CD可能患者中，隨訪率84.87%(101/119)，失訪率15.13%(18/119)，71例CD患者隨訪時間1～5年。生存率97.18%(69/71)，死亡率2.8%(2/71)。手術率12.68%(9/71)，其中5例腹腔膿腫或瘺管形成、2例并發消化道穿孔、1例并發腸梗阻、1例剖腹探查。64.79%(46/71)的CD患者接受激素誘導緩解治療，有效率93.5%(43/46)，無效率6.5%(3/46)，其中激素依賴2例；后改用硫唑嘌呤維持緩解33例、美沙拉嗪11例、甲氨蝶呤2例；9例無效，其中7例轉用英夫利西單克隆抗體聯合硫唑嘌呤維持緩解。32.4%(23/71)的CD患者接受水楊酸制劑誘導維持緩解19例，有效率65.2%(15/23)，無效率34.8%(8/23)，轉用硫唑嘌呤5例、英夫利西單克隆抗體聯合硫唑嘌呤維持緩解3例。英夫利昔單克隆抗體誘導緩解2例，后加用硫唑嘌呤維持緩解。

表3　CD和ITB患者MSCTE特征單因素及多因素logistic回歸分析[是/否]

注：*為小腸受累的病例

3討論

CD診斷難度大，臨床及實驗室特征的診斷價值有限，對于結腸受累CD患者內鏡及病理檢查的診斷價值得到廣泛認可[2、9-11]。本研究中，CD患者雖然以腹瀉、肛周病變及CRP升高多見，但這些特征診斷特異度不高，應用價值有限。本研究發現病變≥4個腸段、縱形潰瘍為CD的典型內鏡特征，近半數患者可見典型內鏡改變，結合內鏡下表現可有效提高CD的診斷率，研究[12]顯示，臨床內鏡評分使48.4%的CD獲得有效診斷。國內外大部分研究提示[2、9-10]，阿弗他樣潰瘍及鋪路石樣改變也是CD的典型內鏡特征，而在本研究中較對照組差異無統計學意義，考慮由對照組樣本量較小所致。另外，非干酪樣肉芽腫、裂隙潰瘍及腸壁全層炎是公認的CD組織病理學特征[13]，但本研究發現這些病理特征在CD組的檢出率較對照組并無明顯增高。原因主要為內鏡活檢取材深度、范圍有限，且至今尚未發現CD特異性的病理特征，導致內鏡活檢的診斷價值欠佳。由此可見CD的內鏡診斷價值最為確切，但在臨床工作中部分疾病處于早期或病變局限于回盲部或末端回腸的患者，多無典型內鏡表現，僅通過內鏡表現并不能獲得有效診斷。故臨床迫切需要更多的診斷依據進行綜合判斷，提高診斷水平。

相關研究[14]顯示，結腸受累CD患者多同時伴有小腸受累，近年來MSCTE成為CD的常用影像學檢查方法，腸管擴張良好的情況下可清晰顯示小腸和結直腸的病變部位。與傳統X線鋇劑造影、膠囊內鏡及小腸鏡相比，MSCTE對于腹腔膿腫、竇道或瘺管等穿透性病變的顯示優勢是不可替代的[15-17 ]。本研究中CD患者腹腔膿腫或瘺管形成率(11.29%)明顯高于ITB患者(0%)，但差異無統計學意義，考慮受對照組樣本量較小影響。Yoon等[5]對64例CD和17例ITB患者的MSCTE特征對比分析發現，小腸階段性病變、梳狀征、脂肪纖維化及腸壁偏心性增厚是CD的重要特征。本研究對66例CD和22例ITB患者的MSCTE特征進行單因素及多因素logistic回歸分析顯示，腸壁分層強化、腸系膜側管壁增厚及梳狀征是CD的典型特征，其中腸系膜側管壁增厚是CD的獨立預測因素。因此，對于結腸受累疑診CD者，及時完善MSCTE檢查有助于發現更多的診斷依據。此外，研究[18]顯示，MSCTE發現腸壁的分層和強化、梳狀征、腸周脂肪密度增加等預示CD處于活動期，有助于病情的判斷。

總之，CD患者臨床、實驗室檢查、內鏡及病理特征診斷價值有限，難以滿足臨床診斷需求，結合MSCTE特征能給我們的臨床診斷水平帶來一定的提高。但本研究采用回顧性研究，存在對照組樣本量小及缺乏MSCTE復查資料等缺陷，仍需行大樣本的前瞻性研究規范化制定CD的MSCTE特征。

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(2014-10-21收稿2015-01-17修回)

The clinical value of multi-slice CT enterography in diagnosis of Crohn disease involving colon

FengPinglu,ChengJianmei,WuXingwang,etal

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical, endoscopic, histological and multi-slice CT enterography(MSCTE) characteristics of Crohn disease(CD), and to explore the value of MSCTE in the diagnosis of CD involving the colon. MethodsClinical, endoscopic, histological and MSCTE data of 71 patients with CD attending in our hospital from January 2009 to September 2013 were analyzed, and the data of 28 patients with ITB as a control at the same period were studied.The parameters for diagnosis of CD were screened by logistic regression analysis. ResultsThe incidence rates of diarrhea, perianal disease and C-reaction protein elevated in CD were higher than those in intestinal tuberculosis(ITB); the occurrence rate of history of abenteric tuberculosis, and the positive rates of PPD and T-SPOT were lesser than those of ITB(P<0.05). The endoscopic findings showed that involvement of more than four intestinal segments and longitudinal ulcers were significantly more common in CD than in ITB and transverse ulcers were more common in ITB(P<0.05). There was no significant deviation of histological characteristics(P>0.05). The pathological analysis showed that non-caseous granulomas, fissure-like ulcers, crypt abscess and caseous granulomas between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). The analysis of MSCTE imaging showed that mural stratification enhancement, thickening obviously of the membrane margin and comb sign occurred more frequently in CD than in ITB and that Lymph node calcification or central necrosis was more frequently found in ITB than in CD. The results of logistic regression analysis showed that thickening obviously of the membrane margin(OR=5.140，95%CI：1.053~25.087) was an independent predictor for the diagnosis of CD. ConclusionCD has clinical, colonoscopic and pathological characteristics, but the diagnostic value of these characteristics is limited, and the comprehensive judgment can not meet the demand of clinical diagnosis. Application of MSCTE is helpful to improve the level of diagnosis of CD.

[Key words]Crohn disease；Tuberculosis，gastrointestinal；CT enterography

通信作者：胡乃中，hnz1956@msn.com.cn

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.012