運動想象療法在腦卒中康復中的應用進展

李朝健，符 俏，喻錦成，文國強

(海南省人民醫院康復醫學科1、神經內科2，海南 ?？?570102)

運動想象療法在腦卒中康復中的應用進展

李朝健1，符 俏1，喻錦成1，文國強2

(海南省人民醫院康復醫學科1、神經內科2，海南 ?？?570102)

“運動想象”(Mental imagew，MI)療法是指為了提高運動功能而進行反復運動想象，沒有任何運動輸出，根據運動記憶在大腦中某一活動的特定區域，以恢復運動功能的一種治療方法，目前多項研究表明提示在腦卒中患者康復治療中應用運動想象療法取得滿意的效果。本文就運動想象療法在腦卒中康復中的應用進展進行綜述，旨在為運動想象療法的療效提供更多依據。

運動想象；腦卒中；康復

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來極大痛苦，給家庭及社會帶來沉重負擔[1]。在發達國家，腦卒中已成為第三大常見死亡原因，是成年人后天殘疾的主要因素[2]。在我國，新發腦卒中患者約200萬/年，目前大概450萬患者存在勞動力喪失和日常生活自理困難，致殘率甚至可達75%[3]。針對腦卒中功能障礙的康復訓練手段如神經促通技術、康復機器人、虛擬現實、生物反饋等均有一定效果，但也無定論何種最優。虛擬現實、生物反饋等主動治療方法著眼于主觀能動性，相比被動治療更加吸引人的注意。運動想象作為一種最能發揮主動性、相對簡單、容易執行的新治療手段，是主動運動康復的重大進展。

1 運動想象概念

1950年Hossack提出“心理想象”(Mental imagery)后，運動想象(Motor imagery，MI)方法就開始并長期用來提高運動員動作水平和能力[4]。MI是認知的處理過程，具體而言，就是想象執行一個或一系列具體動作，但是不能產生肢體活動[5]，有肌肉運動知覺想象和視覺運動想象兩種方法。前者想象自己實際完成動作，而后者則想象再看到完成動作。在康復治療實踐中，運動想象可能促進修復或重建損傷的運動傳導通路，喚醒部分休眠的神經元突觸，并起到替代作用。傳統康復訓練需要治療師與患者單獨面對面，費時費力，同時康復治療總療程很長，經濟成本高，導致功能障礙者很難獲得足夠時間和足夠量的治療[6]。

2 運動想象理論模型及神經機制

目前，MI理論基礎主要有兩種，即外周理論和中央理論。外周理論也就是心理神經肌肉理論(Psychoneuromuscular theory，PM)，PM理論認為中樞神經系統已儲存運動計劃或流程圖，腦卒中患者身體功能障礙雖明顯，但大腦還是能完整或者部分保存流程圖，因此實際活動涉及的運動和計劃流程圖，在MI過程中同樣能夠強化及完善，二者計劃流程圖相同[7]。有學者研究在沒有真實肌肉活動時，MI能夠增強肌肉活動功能[8]。中央理論則認為，MI是大腦控制中心驅動“仿真器”，模擬執行身體動作，能夠接收輸出指令，并系統評估運動感覺，模仿感覺運動皮層輸入和輸出功能。輸出指令時，相關神經電流會輸入到“仿真器”，MI實際上可以認為是反復學習和練習輸出神經電流。真實運動將產生時，訓練后大腦控制中心神經電流會輸出到運動皮層，控制該運動所需肌肉，完成具體的動作[9]。目前較一致的看法是，MI是綜合感覺、運動、認知過程綜合的一種現象，但具體如何工作仍有待進一步探索。

人們對MI訓練時大腦內各種信息是怎樣進行有效連接，開展了大量基礎和臨床研究。如研究空間關系的功能磁共振、研究時間關系的腦電圖以及二者結合進行的功能及結構研究[10]。有人通過肌電圖發現MI訓練時肌電活動明顯出現電活動增強變化[11]。功能磁共振腦成像技術研究更從結構上證實，MI與實際運動影響的大腦功能區域基本相似，如皮質運動前區、輔助運動區、基底神經節、扣帶回、頂葉皮層、小腦等都被激活[12-13]，這也說明MI和實際運動的解剖學基礎，即神經網絡是一致的[14]。Porto等[15]研究發現，右利手正常人做右手對指動作，功能磁共振來顯示大腦活動區域分布、神經活動強度，結果顯示實際運動和MI都在初級運動皮層、中央溝前緣、中央前回前部出現神經活動。而Gerardin等[16]研究右利手正常人進行右手手指屈曲和伸展動作，也發現MI和實際運動都激活大腦雙側運動前區、頂葉、基底節、小腦。Kosslyn等[17]研究閉眼想象時，PET顯示想象物體體積大小與最強腦區激活位置相關，大、中、小體積的物體激活最強位置在大腦皮層17、18、19區，從而證明視覺皮層存在空間組織特性。這些研究證明MI的物質基礎就是大腦神經系統的活動。已有研究者嘗試將功能磁共振和腦電圖融合，探索時間和空間分辨率網絡[11]，如Pfurtscheller等[18]發現MI治療以后有較明顯的反彈β波，并可能是MI治療提高大腦功能原因，他們還發現MI治療時可探測到明顯的事件相關去同步和事件相關同步現象，分析大腦神經元同步和去同步化引起的。

3 運動想象評估及康復適應證

MI治療能否順利進行，取決于患者認知水平和想象能力，認知功能會阻礙神經功能恢復[19]。評價想象能力一般可能通過運動想象問卷(Movement imagery questionnaire，MIQ)、運動想象清晰度問卷(Vividness of motor imagery questionnaire，VMIQ)及運動-視覺想象問卷(The kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ)來決策。其中KVIQ量表信度和效度經檢驗較好[20]。評價時要注意患者年齡、認知水平、教育程度、語言表達和理解能力[21]。MI治療目前在腦損傷、腦卒中、帕金森氏病、多發性硬化等疾病運動障礙康復方面得到廣泛應用，腦卒中手功能、步行、平衡障礙方面應用較多。

4 運動想象臨床研究

MI訓練比較有趣味性，可以根據訓練目標調整訓練內容。一般是針對性地選擇動作，采用視覺想象或者運動想象的方法，通過治療師言語指導、聽錄音錄像指令來訓練和練習。國內符俏等[22]報道6周與8周的MI治療比較腦卒中常規康復療法，可明顯提高日常生活活動能力。朱琳等[23]報道，6個月的MI治療對偏癱手功能恢復，降低手致殘率有顯著療效，可增強獨立能力，減輕負擔，但研究也發現痙緩解攣不明確。徐光青等[24]通過Skill Spector步態運動解析系統認為MI改善偏癱患者步行時間-空間參數、時相參數，矯正不對稱步態，提高步行功能。張婷婷等[25]通過強化運動想象療法探討對腦卒中偏癱患者上肢運動功能恢復的影響，研究結果表明強化訓練組能明顯提高腦卒中偏癱患者的上肢運動功能，且效果優于常規訓練組和對照組。晏小華等[26]觀察Rood技術聯合運動想象療法對腦卒中軟癱期患者神經功能缺損評分以及運動功能的影響，研究結果認為Rood技術聯合運動想象療法可以促進腦卒中患者神經功能恢復，抑制軟癱期肢體痙攣，有效改善其運動能力。吳亞岑等[27]通過常規康復治療聯合運動想象訓練對照只采用常規康復治療的研究，認為運動想象療法在腦卒中偏癱患者下肢運動功能恢復方面效果顯著，值得進行臨床推廣。冉茂勝等[28]將70例腦梗死偏癱患者隨機分為對照組(藥物治療+運動)和運動想象治療組，運動想象治療組在對照組的治療基礎上進行運動想象療法，2次/d，連續30 d。在治療前和治療后30 d給患者進行Fugl-Meyer量表(FMA)、功能獨立性評定量表(FIM)評分，用量角器測定患側手腕主動活動范圍(AROM)；用血氧水平依賴性fMRI測定腦運動激活區范圍。研究結果提示運動想象療法可以促進急性腦梗死偏癱患者上肢運動功能的恢復以及fMRI腦運動激活區的擴大。目前有文獻記載將中醫傳統治療和MI結合進行研究，有學者采用運動想象和常規康復訓練結合麥粒灸井穴治療腦梗死后下肢功能障礙患者39例，取得了滿意療效[29]。李翔等[30]研究發現，通過太極拳“云手”MI治療后，腦卒中患者手指捏力及FMA、MBI評分明顯增高。

國外Yoo等[31]和Crosbie等[32]觀察MI對偏癱患者描線訓練、手抓物品影響，結果MI明顯改善描線準確性和上肢手功能。Gaggioli等[33]設計一個虛擬現實模型，收集健側上肢數據，模擬三維想象動作，對9例慢性運動障礙患者進行上肢MI治療。治療8周后，4例患者無變化，2例患者稍有進步，3例患者顯著進步，而且9例受試者對虛擬現實模型表示能夠接受，因此，他們認為虛擬現實模型適合MI治療。Ang等[34]研究腦卒中患者和健康人對非創傷型MI電子治療儀操作能力比較，發現二者并無區別，說明腦卒中患者能夠勝任MI治療。Riccio等[35]研究顯示，為期6周的MI療法能促進肌力和手臂功能恢復，建議MI作為神經療法的補充治療。Müller等[36]也報道，MI療法可明顯促進腦卒中患者手運動功能，包括精細動作。

MI療法副作用小，操作簡便，與其他康復療法相比成本較低。如果腦卒中患者認知能力好，建議臨床醫生推薦患者使用。MI療法存在如何選擇適應證、規范指導語、評定量化等實際問題，但MI治療成本低，主動性強，是很有推廣價值的康復治療新方法。由于科技進步，腦-機接E1技術(Brain-computer interface，BCI)、鏡像療法(Mii Tortherapy)、虛擬環境(Virtual environment)及神經反饋技術(Neruofeedback)結合運動想象訓練在改善卒中后患者肢體運動功能上取得了很大的進展[37-38]，將為MI療法應用提供新載體。因此，MI治療方法、內容、指導語規范及量化，向康復工作者推廣，使更多腦卒中患者能在家就獲得康復治療，能提高康復效果，也能減輕社會及經濟成本。因此患者認為MI療法目前要進行更多臨床和基礎研究，尋找有效證據，在實際康復中推廣應用。

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1003—6350（2015）02—0221—03

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海南省自然科學基金(編號：310133)；?？谑兄攸c項目(編號：2012-067)

李朝健。E-mail：nijnijnijnij@163.com