骨關節炎的臨床特征及其治療進展

陸洋　尹良軍

摘要：骨關節炎（OA，osteoarthritis）是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的關節疾病。分原發性和繼發性兩種類型。兩種類型骨關節炎后期臨床表現基本相同，主要為關節疼痛、僵硬、畸形及功能障礙。其治療方法主要包括非藥物治療、藥物治療及手術治療，根據患者病情選擇適宜的治療方案可明顯緩解臨床癥狀，提高患者生活質量。

關鍵詞：骨關節炎；癥狀；體征；治療方案

骨關節炎是一種中老年人常見疾病，男女均可發病。隨著人類壽命的延長，骨關節炎的發病率呈現升高的趨勢。60歲以上人群中，有骨關節炎表現者為35%～50%；而75歲以上的人群中，有骨關節炎表現者達到80%。骨關節炎作為一種進行性疾病，嚴重影響患者的生活質量，該病的的診治正受到越來越多的重視。

1骨關節炎的臨床特征

1.1疼痛 骨關節炎的疼痛主要表現在受累關節間隙，除了伴有嚴重滑膜炎外很少會累及整個關節，也幾乎不會出現放射痛表現。早期疼痛常呈間斷性，運動時加重，休息后減輕。若疼痛在休息后不能緩解，甚至出現夜間疼痛，則是骨關節炎病情進展的臨床表現。

1.2僵硬 主要表現在剛起床時或固定某個體位較長時間后，患者感關節活動不靈活，上下樓梯困難，關節不靈活會在稍微活動后減輕或消失，且與其它疾病引起的"晨僵"不同，骨關節炎引起的關節僵硬很少超過30min。

1.3畸形 關節畸形是骨關節炎的晚期表現，主要表現為關節間隙狹窄引起的關節變形，如嚴重的膝關節骨關節炎時，膝關節可呈膝內翻或膝外翻畸形；而在手指遠側端指間關節則表現為Heberden結節。若伴有滑膜炎時還可出現明顯的關節積液、腫脹等。

1.4功能障礙 功能障礙也是骨關節炎中晚期重要的臨床表現。主要為關節間隙狹窄、關節周圍肌肉等軟組織萎縮、關節積液等影響關節的正常功能，表現為關節活動時疼痛加重，關節活動度縮小，關節腫脹等。嚴重者可導致關節功能完全喪失。

2治療策略

骨關節炎的治療目的[1]為：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，提高患者生活質量。骨關節炎的治療原則：物理治療與藥物治療相結合。治療方式應個體化，結合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。必要時推薦手術治療。

2.1非藥物治療

2.1.1健康教育 健康教育的目的是讓患者了解更多骨關節炎的相關知識，調整和改變不良生活方式，減少可能加重關節負擔的不合理的運動（如長時間爬樓梯、爬山等）。在日常生活、工作中注意關節的保護，避免關節的損傷。

2.1.2康復鍛煉 主要包括肌肉力量訓練、提高耐力的訓練、本體感覺和平衡訓練等?？祻湾憻捒稍鰪娂×?，維持甚至增加關節活動度，增強患者本體感覺和平衡協調能力，提高關節穩定性，改善關節功能。

2.2藥物治療

2.2.1非甾體抗炎藥及鎮痛藥 非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是一類不含有甾體結構的抗炎藥，該類藥物具有解熱、鎮痛、抗炎、抗凝血等作用。NSAIDS分為非選擇性NSAIDS和選擇性COX-2抑制劑。臨床上常用的非選擇性NSAIDS包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。但使用時應注意因其有胃腸道、肝腎功能的副作用。對于有消化道潰瘍病史或有肝腎功能疾病的患者可以使用選擇性COX-2抑制劑（如：塞來昔布、羅非昔布等），對NSAIDS治療無效或效果不佳或嚴重疼痛的的患者，可聯合使用曲馬多、阿片類制劑以達到鎮痛效果。

2.2.2改變病情藥物及軟骨保護劑 該類藥物主要包括白介素-1抑制劑、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。使用最廣泛的為IL-1抑制劑（雙醋瑞因等）和氨基葡萄糖。IL-1主要由活化的巨噬細胞或單核細胞合成和分泌，是重要的促炎癥分子。雙醋瑞因通過抑制IL-1和氧自由基的產生和釋放， 抑制基質金屬蛋白酶（PPP）的升高， 穩定溶酶體膜而發揮抗炎及對關節軟骨的保護作用。外源性氨基葡萄糖不僅可以減慢軟骨降解、補充軟骨基質、 刺激軟骨細胞蛋白多糖合成， 還可通過抑制基質金屬蛋白酶（MMP）和膠原酶等軟骨降解酶的活性， 抑制軟骨的破壞， 從而起到防止疾病進展的作用。

2.2.3局部注射藥物 局部用藥主要為關節腔內注射用藥，藥物包括玻璃酸鈉和糖皮質激素。玻璃酸鈉又名透明質酸鈉，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一。關節腔內的玻璃酸鈉可抑制軟骨的變性并改善變性軟骨中的軟骨代謝，促進關節軟骨再生與愈合。此外玻璃酸鈉還可通過抑制滑膜上疼痛介質的作用而達到緩解疼痛的效果。藺攀等[2]將74例膝骨關節炎患者隨機分為2組，分別采用玻璃酸鈉及曲安縮松關節腔內注射，1次/w，連續5w。療程結束后參照Lequesne指數評估法判定療效，結果治療組總有效率為86.49%，對照組為72.97%，兩組比較有統計學差異（P<0.05）。糖皮質激素可增加機體對炎癥的耐受性、降低炎癥的血管反應與細胞反應。關節腔內注射糖皮質激素主要適用于對NSAIDS藥物治療無效、癥狀嚴重的骨關節炎患者或不能耐受NSAIDS藥物的副作用的患者。但近來研究發現，糖皮質激素能損害關節軟骨，且會增加關節腔內感染風險，不益長期使用。

2.2.4中醫藥 傳統醫學根據辯證分型將骨關節炎分為"肝腎虧虛、血瘀寒凝、寒濕痹阻、氣滯血瘀"等常見類型。再根據不同類型予以內治（主要是各種湯藥）、外治（如：熏洗、外敷、貼敷、離子及中頻導入及針灸等）、綜合治療（即是各內外治法優勢互補，內外結合，以達到最佳治療效果）。中醫藥在骨關節炎治療方面歷史悠久，療效肯定。齊麗卿等[3]人用養元柔肝湯治療膝骨關節炎患者64例，總有效率92.19%。李克文等[4]使用丹參、杜仲、黃芪等內服，外加羌活、當歸、炒艾葉等熏蒸及膝關節腔內玻璃酸鈉注射治療KOA患者37例，患者病情均得到明顯好轉。劉忠倫等[5]使用采用內治（附桂骨痛膠囊和筋骨痛消丸口服）加外治（中藥熏洗）等綜合治療方案治療膝關節骨關節炎，并設置采用西醫綜合治療的對照組，結果提示中醫藥治療組關節疼痛指數、關節腫脹指數、關節活動指數及lysholms評分均優于對照組（P<0.01）。

2.3手術治療

2.3.1關節清理術+沖洗術 關節清理術+沖洗術主要通過關節鏡將關節腔內的軟骨碎屑、滑膜碎片、代謝物等清除出關節腔， 切除增生的滑膜， 取出關節腔內游離體等。其作用機制是清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質， 及引起關節面磨損的破碎的軟骨和滑膜碎屑等，可有效的緩解關節疼痛、腫脹等癥狀。該術式在骨關節炎早期療效較好。沈文革等[6]采用關節鏡下關節清理加灌洗治療慢性膝關節骨性關節炎患者82例，并采用膝關節綜合評分表、Lysholm評分系統2種方式評估臨床療效。按膝關節綜合評分表進行評分，術后1個月、6個月、24個月優良率分別為84.15%（69/82例）、86.21%（50/58例）、76.67%（23/30例）；按Lysholm評分系統進行評分，術前、術后1個月、6個月、24個月評分分別為（44.51±3.62）分、（88.34±4.22）分、（84.90±7.13）分、（80.64±6.75）分，術后1、6、24個月評分與術前相比 均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。黃志強等[7]采用關節鏡診斷并利用鏡下關節清理術與軟骨表面化技術治療膝關節骨關節炎患者45 例（54 膝），術后展開6個月～2年隨訪。結果術后6個月、1年及2年時優良率分別為92.59%、90.24%、85.29%。

2.3.2截骨術 該術式主要用于髖膝骨關節炎的治療，其原理[8]有：①通過截骨，使下肢力線傳導從新分布，減輕了病變部位的承重，故可減輕疼痛癥狀；②骨關節炎時，病變關節局部血供是增加的，通過截骨術（股骨近端截骨術、脛骨高位截骨術等）可減少病變關節的血供，減輕局部充血，從而有效降低骨內壓。不僅可以減輕疼痛，而且還改變了疾病的進展。熊福軍、賀西京等[9]對50例早期膝骨關節炎并內翻畸形患者（ 共78 膝）行關節鏡輔助下脛骨高位截骨術治療。對比分析患者術前術后的股脛角、膝關節內側間隙、HSS 評分。結果所有患者隨訪5～32個月，患者術后的股脛角、膝關節內側間隙、HSS 評分顯著優于術前（P均<0.05）。結論為關節鏡下行脛骨高位截骨治療早期膝骨關節炎并內翻畸形臨床療效確切，建議臨床推廣。Majima等[10]予KOA患者應用脛骨高位截骨術治療，術后患者的膝功能指數1年內從59.1～5.5提高到85.1～6.1，并且術后10年膝關節功能指數維持在80.7～5.4。李瑞等[11]采用脛骨高位截骨Giebel鋼板內固定術對38例（47膝）膝關節骨關節炎并膝內翻患者實施手術。應用HSS膝關節評分系統進行分析。優24膝，良16膝，中5膝，差2膝，優良率85.1%。脛骨高位截骨Giebel鋼板內固定術式簡單，組織創傷小，手術時間短，并發癥少，患者下床活動早，功能恢復快，效果滿意，是一種治療膝內翻并膝關節骨性關節炎的良好方法。

2.3.3 關節融合術 髖、膝關節融合術適用于病變限于一側髖膝關節，尤其適用于術后仍需要從事體力勞動的年輕人。優點是手術操作簡單，效果確切；缺點是術后完全喪失了相應關節的功能。隨著人工關節置換技術的不斷進步及人們對生活質量要求的升級，該術式逐漸被人工關節置換術所取代。但對于那些經濟情況不佳且愿意接受手術的患者仍不失是一種好的治療方法。

2.3.4 人工關節置換術 用于骨關節炎治療的人工關節置換術主要包括：單髁關節置換、全膝關節置換、半髖關節置換、全髖關節置換、全踝關節置換術等，人工關節置換術為晚期骨關節炎患者解除了關節疼痛，恢復或部分恢復了關節的功能，提高了患者的生活質量。隨著臨床經驗的積累和技術水平的提高以及高新技術在材料學方面取得的進步，這類手術在臨床上已經得到普遍開展，手術效果也得到越來越多患者的認可。

2.3.4.1 單髁關節置換術 單髁關節置換術主要適用于膝關節。單髁置換術是一種技術成熟的關節外科微創手術方式，即用人工單髁膝關節替代病變的關節軟骨、半月板而保留正常的關節韌帶和其他組織一種局限性、過渡性的微創關節置換手術。治療的機理是利用關節表面置換技術來彌補原有組織的丟失。該術式適用于病變局限于一側間室且術前關節活動度良好的患者。相對于全膝置換而言，它不僅能大限度地恢復正常膝關節的運動學特性，更符合生理活動的需要，而且具有切口小、手術范圍小、效果可靠、并發癥少、功能恢復快等優點，但遠期療效仍需進一步臨床觀察。逯代鋒等[12]采用膝關節人工單髁置換術予37例單間室病變的骨性關節炎的患者治療，術后平均隨訪22～38 個月，平均29.8 個月，末次隨訪時評估HSS評分，比較與術前的疼痛及功能的差異。結果末次隨訪時HSS評分（95.5±1.7）分，顯著高于術前（68.5±2.1）分，差異有統計學意義（P=0.016）。證明膝關節人工單髁置換手術治療晚期膝關節單間室骨性關節炎創傷小，患者并發癥少，術后功能恢復良好，近期療效好。

2.3.4.2 半髖、全髖、全膝、全踝關節置換術 這類手術被認為是骨關節炎的終結手術。其中半髖、全髖、全膝關節置換術手術操作已比較成熟，效果也較為滿意。踝關節因關節面較小，單位面積壓力較大，術后假體容易松動、下沉；加之脛骨遠端為松質骨，假體無法牢固固定，使得全踝關節置換術廣泛開展尚需進一步的學習研究[13]。周建林等[14]采用全髖關節置換術治療晚期髖關節骨關節炎患者46例（65髖），術后采用Harris髖評分系統評估臨床療效， X線觀察評估股骨側假體的移位與穩定性。結果46例均獲得隨訪， 時間1年2個月～5年。術后Harris評分平均為（88±4.0）分， 優46髖， 良8髖， 一般9髖， 差2髖， 優良率為85%。王梓力等[15]用全髖關節置換術對37例（37膝）膝骨關節炎患者行手術治療，使其HSS評分由術前的45.3±6.7分提高到術后的88.6±6.1分，二者相比差異具有顯著性（t=48.12，P<0.05）。證明人工全膝關節置換術治療骨關節炎療效確切，值得臨床推薦。陳峰等[16]對32例踝關節骨性關節炎患者采用人工全踝關節置換術治療，術后平均臨床愈合時間為13.3w，術后12個月隨訪優良率93.8%。術后出現并發癥6例，發生率為18.8%。結論：踝關節骨關節炎形成機制復雜，人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎有很好的效果，值得推廣應用。

2.3.5新技術新進展 目前，手術治療仍然是晚期骨關節炎最有效地治療方案，但手術創傷大的現實也不容忽視。隨著組織工程學及免疫組化學的發展，人們對骨關節炎的病因不斷有新的認識。Sampson S等[17]發現用自體富血小板血漿行關節腔注射，有利于膝關節內軟骨的修復及再生，臨床試驗中取得很好的療效。唐曉波等[18]發現自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）可以有效誘導兔脂肪干細胞表達II 型膠原和蛋白聚糖，可以誘導兔脂肪干細胞向軟骨細胞方向分化。相對于傳統的手術方案，新療法具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，值得臨床進一步驗證及推廣。

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編輯/申磊