火針聯合針刀治療岡上肌腱炎的臨床療效評價

張 昶 張 怡 王瑞紅 熊會海 廖奕歆

(1 航天中心醫院中醫科，北京，100049； 2 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院耳鼻喉科，北京，100020)

火針聯合針刀治療岡上肌腱炎的臨床療效評價

張 昶1張 怡2王瑞紅1熊會海1廖奕歆1

(1 航天中心醫院中醫科，北京，100049； 2 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院耳鼻喉科，北京，100020)

目的：評價火針聯合針刀治療岡上肌腱炎的臨床療效。方法：62例患者隨機分為4組。取穴：肱骨大結節附近壓痛點和岡上窩附近壓痛點?；疳樈M、針刀組、火針結合針刀組，分別接受火針、針刀治療。對照組口服洛索洛芬鈉片，治療2周，隨訪2周。結果：四種療法均能改善VAS評分，提高C-M分值(P<0.05)?；疳樈Y合針刀組治療后VAS=(11.56±13.51)分，C-M=(82.88±15.13)分，顯著優于其他各組(P<0.01)。結論：火針聯合針刀治療岡上肌腱炎療效顯著。

火針；針刀；岡上肌腱炎；療效評價

岡上肌腱炎(Supraspinatus Tendinitis)是肩關節痛的常見原因，好發于中青年以上體力勞動者、家庭主婦和運動員等，以局限性疼痛和活動受限為主要表現，且易繼發岡上肌鍵鈣化。本病易被誤診為肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎。

火針療法(Fire-needle Therapy)兼備針刺和灸法的雙重功效，具有較強的止痛散寒、活血散結的功效[1]。針刀療法(Acupotomy)具有針刺和手術的雙重效應，針刀是中西醫療法的結合，對軟組織損傷的療效較好，通過針刀治療可以松解其粘連、瘢痕、攣縮、堵塞，改善微循環，使疼痛得到快速緩解[2]。

為協同發揮火針的溫通功效和針刀的松解效應，以提高中醫治療ST的臨床療效，特設立本研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 患者來自2012年5月至2013年12月航天中心醫院(北京大學航天臨床醫學院)門診及病房。簽署知情同意書后，采用隨機數字表(用信封隨機化分組，方案隱藏)隨機分為4組，即對照組、火針組、針刀組、火針結合針刀組，每組19例。至研究結束時，火針組脫落4例，針刀組脫落3例，火針結合針刀組脫落3例。對照組脫落3例，1例因疼痛加重退出研究。4組患者性別、年齡、病程，經統計學比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.1.2 診斷標準[3]1)肩部有外傷、勞損或感受風寒的病史；2)肩背外上部劇痛，可放射到三角肌止點處或肘部，也可向頸部放射；3)在肱骨大結節處、三角肌止點處可觸及到壓痛點；4)被動外展疼痛明顯，疼痛弧實驗(+)，即肩外展60～120度時疼痛加重，不到60度或120度時，疼痛明顯減輕或消失；5)部分患者肩關節X平片可見肱骨大結節處鈣化陰影。

1.1.3 納入標準 1)符合ST的診斷標準；2)肩部疼痛，VAS評分≥40分；3)肩關節有不同程度活動受限；4)年齡16～90歲。

1.1.4 排除標準 1)由骨折、骨結核、骨腫瘤、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱長頭炎，或其他原因導致等引起的肩痛；2)治療前14 d，肩關節曾進行激素注射治療；3)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的疾病以及精神??；4)合并有不適于火針，或針刀治療的其他疾患；5)正在參加其他臨床試驗者；6)妊娠或者哺乳期婦女；7)參加本項臨床研究的醫務工作者。

1.1.5 試驗中斷及終止原則 1)受試者違反了診斷、納入標準；2)受試者違反試驗原則，服用了未經試驗負責人允許的藥物；3)受試者出現嚴重的不良事件要求中斷試驗，或者試驗操作者認為因不良事件有必要中斷試驗；4)整個試驗過程中，未按規定接受足量針刀和(或)火針治療；5)試驗操作者或受試者違反試驗原則；6)受試者要求退出；7)對受試者無法進行隨訪觀察。

1.2 方法

1.2.1 取穴 肱骨大結節附近壓痛點(岡上肌肌腱止點)、岡上窩附近壓痛點(岡上肌分布處)。

1.2.2 對照組 口服洛索洛芬鈉片(60 mg×20片，批號H20030769，上海三共制藥有限公司生產)。1片/次，3次/d，連續服用2周。若服藥后疼痛完全消失，即可停藥。

1.2.3 火針組 采用鎢錳合金火針(∮0.8 mm×31 mm，北京科苑達科技有限公司提供)在上述取穴處治療。1次/d，3次/周。共治療6次。隨訪2周。

1.2.4 針刀組 運用漢章牌4號針刀(∮0.8 mm×50 mm。北京卓越華友醫療器械有限公司生產)在上述取穴處治療。1次/周。共治療2次。隨訪2周。

1.2.5 火針結合針刀組 火針：1次/d，2次/周；針刀：1次/周?；疳樄仓委?次，針刀共治療2次。隨訪2周。

1.2.6 火針操作規范 患者坐位，暴露患肩。將針刺點用龍膽紫標記，安爾碘消毒皮膚。向患者解釋火針的感應，消除恐懼心理。左手持乙醇燈，右手以持毛筆姿勢握住火針。先以酒精燈外焰燒火針根部，待通紅后，將火針徐徐提起，燒針尖部，待針尖燒至白熾狀，迅速刺入穴位后迅速出針(快針法)。用無菌干棉球壓迫針孔，覆蓋創可貼。2 d內局部不得近水，防止創口感染。

1.2.7 針刀操作規范 治療點用龍膽紫標記，安爾碘消毒皮膚，鋪無菌洞巾，戴無菌手套。治療肱骨大結節附近壓痛點(岡上肌肌腱止點)：患者坐位，患側上肢外展90度。刀口線與岡上肌縱軸平行，垂直刺入，深達骨面，傾斜針體與上肢呈135度，先縱行剝離，再橫行剝離。治療岡上窩附近壓痛點(岡上肌分布處)：患者坐位，上肢自然下垂于大腿上。刀口線與岡上肌縱軸平行，垂直刺入，深達骨面。先縱行剝離，再橫行剝離。出針后，用無菌干棉球壓迫針孔，覆蓋創可貼。2 d內，局部不得近水，防止創口感染。

2 療效標準與治療結果

2.1 觀察指標

2.1.1 疼痛視覺模擬評分(VAS) 取長度為100 mm的標尺，每1 mm代表為1分，0分為無痛，100分為劇痛。讓患者取最能代表其疼痛的位置，醫生讀出分數。

2.1.2 肩關節功能CMS評分(Constant Murley Score，C-M) C-M評分是目前在全世界使用較為廣泛的肩關節功能評分系統。該評分滿分100分，分別由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)及肩關節活動度(40分)四個子量表組成。分數越高表明肩關節功能越好。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]綜合療效標準，并依據C-M中的ADL和ROM兩項(共60分為應得總分)進行療效評價。改善率=(治療后C-M評分-治療前C-M評分)/(60-治療前C-M評分)×100%。改善率達100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

2.3 統計學方法 統計分析在SAS 8.0環境下進行操作。計量資料采用“均數±標準差”進行描述。各組治療前后的變化采用配對t檢驗；計數資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。

2.4 治療結果

2.4.1 綜合療效比較 由表2可見，對照組、火針組、針刀組、火針結合針刀組愈顯率分別為13.33%、26.67%、43.75%、75%。經Kruskal-Wallis秩和檢驗，Hc≈χ2=15.873，雙側P=0.001 2<0.05，說明4種方案療效之間的差異有統計學意義?；疳樈Y合針刀組平均秩最高(mean sore=44.59)，火針結合針刀組的療效最好。

表2 綜合療效比較

2.4.2 VAS治療前后比較 由表3可見，對照組、火針組、針刀組、火針結合針刀組，各組VAS評分，治療前后自身比較，經student'st檢驗，P<0.01，說明四種方案均有效。四組組間比較，經Dennett's檢驗，火針結合針刀組與對照組有統計學意義(P<0.05)，說明火針結合針刀組降低VAS分最優。

2.4.3 C-M評分治療前后比較 由表4可見，對照組、火針組、針刀組、火針結合針刀組，各組C-M評分，治療前后自身比較，經student'st檢驗，P<0.01，說明四種方案均有效。四組組間比較，經Dennett's檢驗，火針結合針刀組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明火針結合針刀組提高C-M分值最優。

表3 VAS治療前后比較

注：組內比較，*P<0.01；組間比較，△P<0.05。

表4 4組患者C-M評分治療前后比較

注：組內比較，*P<0.01；組間比較，△P<0.05。

2.4.4 隨訪 由表5可見，隨訪2周后，經Kruskal-Wallis秩和檢驗，Hc≈χ2=19.19，雙側P=0.000 2<0.05，說明4種方案療效之間的差異仍有統計學意義?；疳樈Y合針刀組平均秩最高(mean sore=45.56)，火針結合針刀組的療效最好。

表5 隨訪

2.5 不良事件 試驗期間有6例患者火針治療后針眼瘙癢，周圍皮膚發紅；2例患者針刀治療過程中暈針。針眼瘙癢者，予復方倍氯米松樟腦乳膏(蕪湖三益信成制藥有限公司)外敷，48 h內不得近水；暈針者，立即停止治療，予平臥休息，飲熱水。上述癥狀均于48 h內消失。未出現其他與火針、針刀相關的不良事件，且均未出現肩關節痛加重導致治療方案改變的事件。

3 討論

3.1 岡上肌腱的解剖特點 岡上肌腱位于肩峰、喙肩韌帶的下方，呈四方形，分為肌腱移行部、實質部、擴展部三部分。岡上肌腱是構成肩袖的重要結構，對維持肩關節的穩定性極為重要[5]。岡上肌腱是肩關節外展0～15度的始動者。在肩關節由自然內收位0度至外展120度位運動過程中，岡上肌腱與肩峰、喙肩韌帶的距離逐漸縮小，外展至90度時，距離最短[5]。靜止時，岡上肌腱承受上肢重力的牽引；收縮時，肌腱的乏血管區還受到肩峰和喙肱韌帶的擠壓和摩擦。加上克服上肢重力的作用，其所受的應力要遠大于構成肩袖的其他肌腱。

腱-骨交界區是骨與肌腱連接部的力量匯聚點，因而在運動過程中易于損傷[6]。岡上肌腱距離肱骨大結節止點1 cm內存在乏血管區，是造成岡上肌腱變性甚至撕裂的主要解剖學基礎[7-8]。肩關節反復內收外展，以及外傷等因素，導致岡上肌腱乏血管區出現變性和退行性改變，繼而局部鈣鹽代謝異常導致鈣鹽沉積，逐漸產生無菌性炎癥、鈣化、撕裂，甚至斷裂等。動物實驗表明，過度運動可導致岡上肌腱損傷，使肌腱止點處潮線結構發生退行性改變，以及腱細胞發生凋亡和Caspase-3活化表達的增高[9]。岡上肌腱自身血供差，較嚴重的損傷難以自行修復，且岡上肌腱撕裂多發生在肌腱缺血區[8]。

3.2 ST的治療 ST的常用治療手段有口服NSAIDS、藥物注射、針灸、按摩、體外沖擊波[6]等。在早期，激素注射是有效的方法，激素注射越早，效果越好[10]。激素注射結合物理治療的療效明顯好于單純物理治療組[11]，3次注射療效比較顯著[12]，但沒有證據表明超過6次的注射會有更好的療效[13]。黃家駟指出，局部注射醋酸潑尼松龍，1～2次注射即能見效[14]。

岡上肌腱乏血管區的存在，提示通過改善局部血供，才有利于損傷的修復。本病反復發作，單一治療難以根治，中醫綜合療法有一定優勢[15]，如針刀松解配合手法[16]，針刀配合中藥[17]等。

腱-骨交界部的力學特性的恢復至少需12周，即使臨床上癥狀消失，仍須科學、審慎地進行鍛煉，以防再次復發[18]。為延緩ST的進展，應盡量減少肩關節突然、猛力、反復的肩關節外展活動[19]。

3.3 研究特色與展望 《靈樞·官針》載：“淬刺者，刺燔針則取痹也”?；疳樇鎮溽槾毯途姆ǖ碾p重功效，激發人體陽氣，達到扶正助陽、溫經散寒、活血通絡、袪腐排膿、祛邪引熱等作用，迅速改善局部組織的充血、粘連、水腫、缺血等病理變化，緩解疼痛[20]。然而，火針針體粗大，易引起患者恐懼及疼痛，針后易引起出血與局部感染，難以堅持長期治療。

針刀療法是根據生物力學觀點，將中醫傳統針刺療法與現代手術療法相結合的一種治療方法，具有針刺和手術的雙重效應。針刀療法可以有效松解、切除、剝離軟組織無菌性炎癥所導致的粘連、結疤、結痂等。

本研究發現，火針和針刀均是對ST有效的療法。本研究將患者痛點準確定位，龍膽紫標記治療點后，分別運用火針、針刀，確保了治療的準確性，避免誤傷正常組織。先以火針焠刺，能溫經、散寒、活血、止痛，增強患者治療的信心；再以針刀閉合松解，能迅速解除粘連、去除結疤，有效提高關節活動度。因此，火針結合針刀，能更顯著地止痛，提高肩關節活動度，體現了中醫綜合治療的獨特優勢。

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(2014-11-02收稿 責任編輯：徐穎)

Clinical Study on Fire-needle Combined with Acupotomy Therapy for Supraspinatus Tendinitis

Zhang Chang1, Zhang Yi2, Wang Ruihong1, Xiong Huihai1, Liao Yixin1

(1DepartmentofTraditionalChineseMedicine,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China; 2E.N.T.Department,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience,Beijing100020,China)

Objective: To access the curative effect of fire-needle combined with acupotomy to treat supraspinatus tendinitis. Methods: Sixty two cases were randomly divided into 4 groups. Acupoints selected were tender point around greater tuberosity, and tender point around supraspinous fossa. Patients were divided into fire-needle group, acupotomy group， fire-needle combined with acupotomy group and recieved fire-needle therapy and acupotomy therapy. Patients in control group were taken Loxoprofen Sodium Tablets. The treatment lasted 2 weeks, and the follow up visits were acquired 2 weeks later. Results: All of the 4 therapies can relive shoulder pain and upgrade C-M scores (P<0.05). After treatment, scores of fire-needle combined with acupotomy group (VAS=11.56±13.51，C-M=82.88±15.13) were significantly better than those of other groups(P<0.01).Conclusion: The curative effect of fire-needle combined with acupotomy is remarkable.

Fire-needle; Acupotomy; Rotator cuff tendonitis; Curative effect assessment

航天中心醫院科研項目(編號：TS-201205)

張昶(1983—)，男，四川渠縣人，副主任醫師，醫學博士，研究方向：中西醫結合治療軟組織損傷疼痛和神經系統疾病的康復治療

廖奕歆(1962—)，男，主任醫師，科主任，E-mail：lyxin66@sina.com

R246；R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.025