腹腔鏡膽總管探查治療肝吸蟲病36例

黃高　文明波　姚紅兵

(中國人民解放軍第181醫院肝膽胰外科　廣西　桂林　541002)

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腹腔鏡膽總管探查治療肝吸蟲病36例

黃高文明波姚紅兵

(中國人民解放軍第181醫院肝膽胰外科廣西桂林541002)

【摘要】目的:探討腹腔鏡膽總管探查術在治療肝吸蟲病的臨床作用。方法:回顧性分析2000年～2014年426例腹腔鏡膽總管探查術中36例肝吸蟲病的臨床表現及處理。結果：術前確診僅2例，大多數病例術前診斷為：膽管結石、膽管炎、膽囊結石、膽囊炎、膽管癌等。36例肝吸蟲病的患者行腹腔鏡膽總管探查術，除一例中轉行膽管癌根治術，余35例成功率100%，術后無膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，膽道出血等并發癥。結論：腹腔鏡膽總管探查術治療肝吸蟲病是安全，有效的；副作用少，創傷小，住院時間短等優點；加強對肝吸蟲病的認識，減少誤診及漏診的發生。

【關鍵詞】腹腔鏡膽總管探查；肝吸蟲??；治療

廣西地區是我國少數民族的聚居地，受不同少數民族生活習慣的影響，很多居民都有著生吃肉類的習慣，而在這其中生吃魚蝦的人數是最多，范圍也是最廣的。同時，廣西地區處于亞熱帶地區，氣候比較溫和，雨量也比較充沛，在自然環境上非常適合肝吸蟲保蟲宿主和中間宿主的生存與繁殖，以此導致廣西地區的居民在肝吸蟲病的傳播趨勢居高不下。2000年1月至2014年12月，我院采用腹腔鏡膽總管探查治療肝吸蟲病36例，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

36 例患者中男29例，女7例，年齡6～65 歲，平均49.6 歲。有明確食魚生史的有34例。就診時有上腹部疼痛病史35例，發熱14例，黃疸16例，消瘦和惡心嘔吐病史18例，肝臟腫大16例。術前確診2例，術前診斷考慮為膽管結石并膽管炎33例、同時合并膽囊結石并膽囊炎14例、膽管癌3例。實驗室檢查：術前高度懷疑肝吸蟲病2例，在我院行糞寄生蟲集卵及抽血查抗肝吸蟲抗體明確診斷。其余病例均存在不同程度肝功能及黃疸指數異常，影像學CT檢查35例提示肝內膽管擴張。

1.2 方法

采用四孔法，在臍下、劍突下、右肋緣下、右腋前線建立操作孔。游離出膽囊管和膽囊動脈，電凝切斷膽囊動脈，保留膽囊管，便于牽引。解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管前壁l～2cm，證實為膽總管后在膽囊管上下1cm 處電鉤切開膽總管。從劍突下操作孔置入膽道鏡，用無創傷抓鉗將膽道鏡頭部置入膽總管探查，大多數患者膽管可見粘稠、膿性膽汁、部分可見陳舊血性膽汁、柳葉狀寄生蟲，可見蠕動，取石網籃將其套出或腔鏡專用膽道取石鉗取出膽管內寄生蟲，柳葉狀寄生蟲常呈深紅褐色，取出后部分可見其蠕動。導尿管插入膽道內反復邊插管邊注水，將肝內膽道肝吸蟲蟲體沖出。如合并膽道結石，同上法一并取出。再次膽道鏡檢查證實可見膽管內無殘余蟲體及結石，選擇18號或20號T形管置入膽總管。膽總管切口用4-0可吸收線間斷縫合。切除膽囊，T管自右肋緣下鎖骨中線原戳孔引出，行T管注水試驗無明顯滲出，文氏孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。術后按療程口服吡喹酮。

2.結果

36例肝吸蟲病的患者均行腹腔鏡膽總管探查術，聯合膽囊切除34例，膽道鏡取石22例。術中一例發現肝硬化門靜脈高壓，考慮患者無消化道出血史，治療同上。一例術中見膽總管管壁菜花狀腫物，術中活檢證實為膽管癌，中轉行肝門部淋巴結清掃、左半肝+尾狀葉切除、膽腸吻合術，其余患者均行腹腔鏡膽總管探查術并成功。術后無膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，膽道出血等并發癥，住院時間為7-10天。術后病理檢查均證實為肝吸蟲病，發現死蟲體阻塞膽管所致梗阻性黃疸16例，合并膽管結石22例，膽囊結石14例，膽管癌1例。術后膽汁均可找到寄生蟲成蟲及蟲卵；36例患者經正規化治療后隨訪l～3年，1例合并膽管癌患者已死亡，其余患者未再出現膽管炎，肝吸蟲和結石復發。

3.討論

肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，是由肝吸蟲成蟲寄生于人體的肝膽管內所引起的寄生蟲病。人因生食或半生食含有肝吸蟲活囊蚴的淡水魚、蝦而被感染。

人體在感染肝吸蟲病后，這一病癥在不同的時期有著不同的癥狀表現。在發病的早期，部分癥狀者有著頭痛、低熱、消化不良、食欲不振的癥狀，在中期，部分患者的癥狀表現轉移到了肝區隱痛、肝腫大、上腹部疼痛、膽囊炎，以及出現黃疸的現象。如得不到及時治療，晚期感染人群會向肝癌、肝硬化、膽管癌、腹水等方面轉移。同時，對于患有肝吸蟲的兒童群體來講，輕者會出現營養不良、貧血和消化道方面的癥狀，重者會出現肝硬化和發育上的障礙，導致侏儒癥的發生，以此嚴重影響兒童的身體健康。肝吸蟲病癥狀按輕重不等，可分為三度：(1)輕度：患者多無自覺癥狀，只在糞檢時發現蟲卵，或僅有胃腸道癥狀，飯后胃部壓痛感，軟便。此類約占總數35%。(2)中度：患者表現為較明顯的胃腸道癥狀，如食欲不振、消化不良、肝大、肝水腫。并發細菌感染時出現膽囊炎、膽管炎，此類約占總數55%。(3) 重度：患者有明顯胃腸道癥狀，表現為反復便秘、腹瀉，右上腹疼痛，多見于兒童患者，約占10%。

人感染肝吸蟲后蚴蟲在小腸上段經不同途徑進入肝臟,然后寄生在肝膽管末梢而產生肝膽系統的并發癥[7]。病變部位主要位于肝次級膽管，感染初期病變尚不明顯，重度感染者或病變后期膽管可出現局限性擴張，管壁顯著增厚，蟲體大量繁殖后可引起膽管阻塞，部分病例可合并細菌感染出現膽管炎。肝吸蟲蟲體在肝內膽管內能存活20一25年，其蟲體吸盤弓能在肝內膽管上皮反復產生潰瘍，膽管上皮不斷脫落及增生，蟲體自身的代謝產物及降解產物刺激，以及反復細菌感染等因素引起膽管周圍組織腺瘤樣增生及膽管炎的反復發作，稱之為肝吸蟲性膽管炎，是能誘發膽管癌的主要原因。

大多數患者感染肝吸蟲后無明顯不適，或以消化道癥狀為主，臨床誤診十分常見，有文獻報道其總誤診率最高達83．33%。肝吸蟲病的診斷主要依靠血液檢查、免疫學檢查、寄生蟲學檢查及影像學檢查。大多數患者血常規等可無異常，急性期患者可出現白細胞及嗜酸性粒細胞升高，慢性期感染，約有1/3的患者可出現嗜酸性粒細胞絕對計數或比例升高；在生化學檢查方面，少數患者會出現黃疸指數升高及肝功能異常。其中影像學檢查主要通過B超及CT檢查。CT檢查可見肝內膽管從肝門向四周均勻擴張，肝外膽管無明顯擴張，肝內膽管擴張，膽管的直徑與長度比多小于1∶10，囊狀擴張的膽小管以肝周邊分布為主，管徑相近，少數可見不規則組織塊影。但目前肝吸蟲病的診斷應用最廣泛的方法仍是糞便檢查，最常用的方法為酶聯免疫吸附試驗，敏感性為83．1%-100%，但存在假陽性及交叉反應，其總發生率在10%左右。張曉麗等[10]建議選擇性地對血清ELISA陽性、糞檢蟲卵陰性人群進行重復涂片復查。糞便檢查聯合血清ELI-SA法可提高肝吸蟲病的診斷率。確診依賴糞便或手術探查膽管膽汁中發現成蟲或蟲卵[11]

對重癥感染和伴有營養不良和肝硬化的病人，應先予以支持療法，如加強營養，保護肝臟，糾正貧血等，待病人病情好轉時再予以驅蟲治療。對于肝功能明顯異?；颊?，先予護肝治療后再行驅蟲治療。驅蟲治療目前最常用的的藥物為吡喹酮，總劑量為210mg/kg，每日3次，連服4日，其有效率超過90%，在殺蟲過程中應檢測肝功能及心電圖等，若患者出現明顯頭暈及惡心等應適當減量或停藥，眼囊蟲病患者禁用。服藥后第2-3天排蟲為最高峰。本組36例手術患者，術后一周均按療程服用吡喹酮，術后一個月復查膽汁如仍發現成蟲或蟲卵，可再服用吡喹酮一療程，術后二個月，常規膽道鏡檢查，膽汁找寄生蟲卵分析，如未見異?？砂纬齌管。大多數患者經過有效的驅蟲治療及相應對癥治療的患者預后良好，合并肝硬化、膽管癌等預后較差。華支睪吸蟲病所致的兒童發育障礙或侏儒癥，若能在青春期前得到徹底驅蟲治療并避免重復感染，生長發育能明顯改善。

腹腔鏡膽總管探查術具有創傷小，恢復快等優點，術中放置T型管，鏡下縫合膽總管，術后無膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，膽道出血等并發癥。僅行膽總管探查，術后膽管的殘石率可高達30．7%[12]，T管引流為蟲體排出，膽道鏡再次進入肝內膽管治療膽管殘石和膽總管下端狹窄創造了條件。

綜上所述，肝吸蟲病合并膽管結石、膽管炎、膽囊結石等疾病，或肝吸蟲蟲體阻塞膽管致梗阻性黃疸，建議行腹腔鏡膽總管探查術，該術式治療肝吸蟲病是安全、可行的，具有微創、美容、痛苦小、住院時間短等優點，易被患者接受，是值得推廣應用的方法。

參考文獻

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[12]陳少希．肝吸蟲膽道感染的外科治療．肝膽外科雜志，1998，2：92．

【中圖分類號】R383.2+2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0096-02

通信作者：文明波，主任醫師

作者簡介：黃高，男，碩士研究生，中國人民解放軍第181醫院肝膽胰外科，主治醫師，研究方向：肝膽胰外科微創治療