NSTEMI患者心肌側支循環形成的影響因素分析

莫凡睿 李娟

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是指臨床上出現持續超過20 min的典型的缺血性胸痛，心電圖不具有典型的ST段抬高，而表現為ST段壓低或者正常，但患者的血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態演變的一類急性心肌梗死［1－3］。NSTEMI主要是在冠狀動脈斑塊損傷基礎上誘發的急性閉塞性或非閉塞性血栓為其病理基礎，但其側支循環較好，良好的側支循環能夠顯著減少急性心肌梗死的面積，對改善患者的左心室功能，預防室壁瘤的發生起重要作用［4，5］。本研究探討STEMI患者心肌側支循環形成的影響因素分析，為臨床更好的治療不同類型的心肌梗死提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月我科收治的行冠狀動脈造影檢查確診的NSTEMI患者67例，按照Rentrop分級［6］(側支循環分級)將所有患者分為側支循環形成不良(Rentrop 0～1級，n=51)組和側支循環形成良好(Rentrop 2～3級，n=16)組。

1.2 方法 對可能影響NSTEMI患者側支循環的2組患者相關的臨床資料如年齡、性別比、血壓、病程、血糖、吸煙飲酒史、血脂水平、降血脂藥物和降壓藥物使用等進行統計，同時觀察患者的血管病變特點，冠狀動脈病變患者的嚴重程度采用Gensini積分系統定量評定［7］，對影響側支循環的相關因素進行logistic回歸分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關的多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 側支循環良好組患者的心率明顯低于側支循環不良組(P＜0.01);側支循環良好組患者梗死前心絞痛發生率明顯高于側支循環不良組患者(P＜0.01)，2組患者其他臨床相關指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組冠狀動脈病變特點比較 側支循環良好組中遠端病變率明顯高于側支循環不良組，而近端病變率明顯低于側支循環不良組，差異有統計學意義(P=0.02);側支循環良好組Gensini積分明顯高于側支循環不良組，差異有統計學意義(P＜0.01);2組患者病變血管數和病變優勢類型比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組冠狀動脈病變特點比較 例

2.3 側支循環的相關影響因素的logistic回歸分析

心率(P=0.008)、梗死前心絞痛(P=0.002)和Gensini積分(P=0.001)是NSTEMI患者側支循環形成的影響因素，心率快的NSTEMI患者側支循環較差，而冠狀動脈血管的病變重(Gensini積分高)和出現梗死前心絞痛能夠促進側支循環的形成，是有利因素。見表3。

表3 側支循環相關影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

正常心臟存在冠狀動脈側支循環，當冠狀動脈狹窄到一定程度后側支循環明顯增加，以增加局部心肌的血流供應，減少狹窄處遠端心肌的缺氧和缺血，改善患者的左心室功能，防止室壁瘤的發生，對心臟起一種代償性保護性作用［2，8］。側支循環的增加還會減少心絞痛的發生率和心肌梗死的面積，為經皮冠狀動脈內介入治療(PCI)或者溶栓治療提供寶貴的機會。冠狀動脈側支血管的形成方式主要包括血管新生和原有側支的開放兩種方式。到目前為止，許多研究發現吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂水平、心率、生長因子水平、鈣拮抗劑和他汀類藥物的使用、慢性腎病及冠狀動脈的自身特點都與側支循環的形成密切相關［4，9－12］。但關于NSTEMI患者的側支循環形成的相關影響因素的研究甚少。NSTEMI患者的側支循環的形成可以減少缺血缺氧對心肌細胞的損害，能夠爭取到更多的再灌注前的寶貴時間。本研究結果發現NSTEMI患者的側支循環形成受心率、梗死前心絞痛和冠脈病變程度影響。

NSTEMI患者的冠狀動脈出現嚴重狹窄甚至閉塞時，側支循環更容易形成，其具體的機制并不十分清楚，目前認為主要與冠狀動脈血流量明顯降低時，狹窄或者閉塞血管遠端的血流量和動脈壓明顯下降，當近端和遠端的動脈壓力差值達到一定程度時則會導致側支動脈血流的應切力明顯增加，從而上調血管內的細胞因子和相關的粘附分子的水平，促進血管內皮細胞和血管平滑肌細胞的增殖和分化，引起血管增生和重構，導致側支循環的增加［1，13］。最近研究發現嚴重狹窄病變的冠狀動脈血管都有側支循環的存在，嚴重且反復發生的心肌缺血會使機體產生一種缺血預適應，機體慢性代償性增生，增加側支循環的建立，因此，出現梗死前的心絞痛患者心肌梗死面積明顯小于急性心肌梗死患者的梗死面積，梗死前出現心絞痛患者病程越長，越容易促進側支循環的形成，增加心肌細胞的血流供應量［9，14］。最新觀點認為側支循環形成的另一個促進因素是較慢的心率［9］。Meier等［9］研究發現心率的快慢能夠決定心臟的舒張期長短，當患者的心率較慢時，左心室舒張期明顯延長，冠脈血流增加，狹窄的冠脈近端的動脈內壓力也能增加，導致血流應切力增加，增加血管內皮等因子的釋放，促進側支循環的形成［15，16］。

因此，冠狀動脈病變程度重、出現過梗死前心絞痛且心率慢的NSTEMI患者更易形成側支循環，預后較好。

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