阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的體重管理

劉艷驕 閆雪

·睡眠醫學講座·

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的體重管理

劉艷驕 閆雪

本文從健康管理學的角度，對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與體重的關系，及OSAS患者的體重管理問題，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中的體重控制策略，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者無創呼吸機治療中的體重控制，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中藥治療中的體重控制，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中中西醫結合治療進行了論述，可供健康管理者參考。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；肥胖；體重控制；健康管理

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征絕大多數與肥胖有關，而降低體重是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要一環。在治療過程中，如何科學地控制體重，是治療結果的重要體現。

1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與體重的關系

1.1 OSAS與肥胖的關系 有研究表明，大約66%患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者有具有肥胖體征，通過有效的減肥可不同程度的改善OSAH S患者的病情[1]。

1.1.1 OSAHS患者合并肥胖的特點 1)頸部變粗。肥胖者的頸部脂肪組織堆積在咽部使咽腔變得狹窄，堆積在咽側壁及咽部可使咽部在呼吸運動時的開放度下降。特別是下顎脂肪堆積增加，因受重力的作用更加影響了睡眠，尤其是仰臥狀態對上氣道的壓迫作用更加明顯。2)腹部肥胖。我們發現OSAS患者的肥胖類型大多呈現梨形肥胖。OSAS患者的脂肪異常堆積也相應的在腹部組織堆積。腹內壓的增加是由下腹部的異常脂肪組織堆積造成，從而使得肺臟順應性減少，而且也大大降低了呼吸肌收縮力度，導致肺臟不能完全復張，肺臟肺活量變小，總的殘氣量也隨之下降，無疑使上呼吸道狹窄更加嚴重，嚴重地損害了呼吸運動功能。特別是以腹式呼吸為主的男性，睡眠呼吸暫停的發生率將明顯增加。3)四肢出現浮腫。肥胖患者常伴有體液代謝紊亂，下肢浮腫的患者比較常見，應當每天適當進行抬高下肢的運動，并進行必要的下肢按摩和足底按摩，下肢的中藥藥浴治療，也有助于下肢體液的循環。4)氣道變窄，咽后壁下墜，舌體胖大。肥胖患者脂肪組織堆積在下頜部和頸部，使患者喉咽部和口咽部的外壓增大，吸氣時咽部易塌陷，使得氣道阻塞。肥胖患者上氣道周圍脂肪組織增加而肌性組織減少，使上氣道變得松弛，吸氣時更易引起上氣道的塌陷，加重氣道阻塞。5)心臟負擔加重，出現心衰、呼吸衰竭的表現。

嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征因肥胖而使體重增加，減慢了身體的代謝功能，導致水液潴留，增加了心衰、呼吸衰竭的機會，甚至會導致夜間猝死。肥胖的嚴重程度與)與OSAHS的嚴重程度呈現正相關。

1.1.2 肥胖分類標準 按中國肥胖問題工作組編寫的《中國成人超重和肥胖指南》[2]，肥胖指數計算公式為：BMI=體總(kg)/身高(m2)，正常體重：體重指數=18.5～25；輕度肥胖：體重指數≥25，中度肥胖：體重指數≥30；重度肥胖：體重指數≥35；過重：體重指數≥40。

1.1.3 肥胖病常用檢查及評價方法 1)身高的測量：待檢測者拖鞋赤足站于測量臺中心位置，身體直立站在身高測量儀的平板平面上，腳跟部、兩肩膀緊緊地靠在身高測量儀的垂直立柱上。測試者站在待檢測者的左右，將其頭部調整到水平位，再移動身高測量儀的水平。

平板到被待檢測者的頭頂，保證其松緊適當即可，隨即測量出身高，測量值精確度到1 cm。2)體重的測量：待檢測者先脫去衣褲鞋襪，保留內衣即可，稱重時不可接觸物體或搖動，且站立于站板中央，測量前排空尿液和糞便，測量值精確到0.1 kg。3)臀圍的測量：受試者取站立位，在骶部最大的周徑處用軟尺繞其一周，測量值精確到1 cm。4)腰圍的測量：受試者取站立位，兩腳稍微分開與肩寬，使體重均勻分配，測量位置選取在髂前上嵴水平位和12肋下緣連線的中間點，將軟尺緊貼軟組織繞其一周，保持適當的松緊度，測量值精確到1 cm。5)腰臀比=腰圍(cm)/臀圍(cm)。6)體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。

1.1.4 肥胖的嚴重程度與OSAHS的發病 在非OSAS人群中，體重每增加5 kg，OSAS發病危險增加9%；在OSAS人群中，90%的人為肥胖或超重。肥胖為OSAS獨立危險因素[3-5]。1)肥胖的嚴重程度與與OSAS的夜間低氧血癥呈現正相關。重度肥胖的OSAS患者較多發生夜間低氧血癥，并使患者經常在夜間被憋醒，甚至徹夜不眠。2)肥胖的嚴重程度與與OSAS的抑郁嚴重程度呈現正相關。

我們的研究表明，肥胖的嚴重程度與OSAS呈現正相關，又與抑郁癥呈現正相關，OSAS越嚴重，抑郁癥越嚴重。治療OSAS可以有效地調整抑郁的嚴重程度，而不用抗抑郁藥物。

1.2 肥胖的嚴重程度與OSAS患者生活質量 肥胖越嚴重，OSAS患者生活質量越差，嚴重肥胖的OSAS患者大多合并多種疾病，高血壓、高血脂、高血糖及代謝綜合征使患者的生活質量降低，自理能力減退，勞動能力下降，血壓控制困難。而有的患者并不認為控制打鼾有助于降低血壓，盲目地增加多種抗高血壓藥物，反而加重了睡眠障礙，因為有些抗高血壓藥物可以引起各種睡眠障礙，如多沙咗嗪可引起失眠、嗜睡、水腫、抑郁;可樂定110降壓片可引起鎮靜、疲勞、睡眠紊亂、失眠、逼真夢、惡夢、不安、抑郁、便秘等[6]。

1.3 肥胖的嚴重程度與OSAS患者睡眠質量 大多數肥胖的OSAS患者普遍感覺睡眠質量差，夜間失眠，夜間容易憋醒，白晝瞌睡；而且應用鎮靜安眠藥物效果不佳，甚至應該是禁忌癥。

1.4 肥胖的嚴重程度與OSAS合并癥 與單純鼾癥及非肥胖型OSAS患者相比,肥胖型OSAS患者舌的增長(TGL)更為顯著。有研究表明，在仰臥位時，由于重力的作用,舌后墜并壓迫軟腭使其增長，兩者同時向上氣道后壁移位，致使軟腭后及舌后氣道的阻塞[7]。

2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中的體重控制策略

2.1 健康教育 健康管理學研究的重要內容之一就是健康理念的傳播，教育是基本環節?；颊邔τ贠SAHS、肥胖等相關知識的深入了解可以提高其對自身體重狀況和健康疾病關系的全面認識。從而堅定患者體重管理的信心及恒心。學習了解體重管理的知識，懂得如何把治療融入日常生活中，怎樣觀察體重、控制飲食，何時應尋求醫生幫助等，充分的教育可以促進體重的良好控制[8-10]。

具體包括從小注意對肥胖的認識，提高公眾對健康生活行為的認識，自覺養成良好的飲食習慣和睡眠習慣，及時發現并對OSAHS患者進行必要的健康教育，其健康教育內容：肥胖是什么：肥胖與飲食、疾病的關系，肥胖與OSAHS預后的影響，減肥對OSAHS預后作用，良好的生活行為對OSAHS的治療的益處等。其教育方式包括以下幾個方面。

2.1.1 門診健康教育 對于門診或體檢中心發現可以的睡眠呼吸暫停綜合征患者，應當給予減重的教育，包括建議減少飲食的進食量，夜間睡眠前禁止飲食，及時檢查和治療與肥胖相關的疾病。

2.1.2 住院患者的健康教育 住院患者發現夜間打鼾者，應當建議主管醫師提出進行多導睡眠圖監測的申請，對患者的夜間睡眠狀態進行全方面的評估，提出治療建議，特別是減重的建議，提醒主管醫師建議患者給以減重飲食。

2.2 飲食 飲食控制是OSAS肥胖患者的治療的重要手段。其總體原則：減少食品和飲料中能量的攝入；減少總攝食量；避免餐間零食；避免睡前進餐；避免暴飲暴食；能量限制應該考慮到個體化原則，兼顧營養需求、體力活動強度、伴發疾病以及原有飲食習慣。

控制飲食的核心是負平衡，即攝入的熱卡低于消耗的熱卡或消耗的熱卡多于攝入的熱卡。計算理想體重和每日總熱量，使總熱量略低于消耗量以使體重逐步下降，每周下降0.5～1.0 kg。對于大部分患者，飲食控制減輕體重應保證男性不低于1 200～1 600 Kcal/d，女性不低于1 000～1 200 Kcal/d。低熱量飲食強調特殊的碳水化合物、蛋白質和脂肪組合，以低熱量、高蛋白、低脂肪的飲食譜應用最廣泛。目前采用的高碳水化合物、少量優質蛋白質(約35 g/d)、低脂肪(能量的20%～30%)的飲食譜對體重減輕也有顯著療效。極低熱量飲食通常為1 673.6～3 347.2 kJ/d，可在短期內減輕體重，只能用于極度肥胖或需要快速減肥的患者。低熱量飲食與極低熱量飲食會導致某些必要的營養要素和維生素的缺乏，必須注意補充適量的魚、肉、牛奶、谷類及蔬菜水果等，以利于營養的平衡。在平衡膳食中，蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應分別占總能量的15%～20%、60%～65%和25%左右[8-10]。

對于OSAS合并輕度肥胖患者，可按每月逐步減肥0.5～1.0 kg,即每日負能125～250 Kcal的標準來確定一日三餐的供應量。而對成年中度以上肥胖患者來說，當以每周減肥0.5～1.0 kg，每日負能500～1 000 Kcal比較合適，但盡量不要使每日能量供應低于1 000 Kcal，因為這是可能較長時間內保持最低的安全水平[8-10]。

2.3 運動 運動減輕體重的作用是獨立于飲食治療的。其與低脂肪膳食聯合可有效的促進體重減輕，有助于體重的保持。要養成規律的運動習慣，特別是肥胖患者的有氧運動，在運動減重的過程中，要遵循循序漸進的原則，一般來說，輕度睡眠呼吸暫停合并肥胖，應當是逐漸增加的持續運動和較快的飲食控制；中度睡眠呼吸暫停綜合征患者，應當是運動和飲食控制同時進行，特別是重度睡眠呼吸暫停綜合征的患者，要從小運動開始，飲食減重為主，這樣可以避免一開始劇烈運動導致下肢關節的損傷。

除了增加能量消耗和減少脂肪之外，運動還具有以下優點：減少腹內脂肪，增加瘦組織(包括肌肉和骨組織)的量；降低血壓，改善糖耐量和胰島素敏感性，改善脂代謝；增強體質；增加對飲食治療的依從性，并對長期體重控制具有正面影響；改善對自我健康的滿意度，減少自卑感；減輕焦慮和抑郁狀態。

運動的目標包括：減少久坐的行為方式(如長時間看電視或者使用計算機)；增加每天的運動量?；颊咴诓扇≡黾芋w力活動的過程中應該得到相應的指導。制訂鍛煉方案時要考慮到患者的運動能力和健康狀況，本著循序漸進和安全第一的原則。推薦有氧運動，如慢跑、爬樓梯、游泳、行走、騎自行車、跳舞、打太極拳、打球等等。大多數人每天運動60～90 min，每周不少于5次為宜。建議患者每天進行30～60 min中等強度的體力活動。運動強度要根據患者的年齡、身體狀況來制定，一般以運動時心率(180-年齡)判斷運動量是否適宜[8]。

2.4 睡眠節律 OSAS肥胖患者大多數有夜間進食的習慣，首先要停止夜間進食，也要減少含糖分較高的飲料，以及有可能增加夜間腹脹的飲料。要教育患者養成良好的睡眠習慣，按時睡覺，并采用側臥位的睡眠姿勢，或采用抱枕輔助睡眠。

2.5 生活方式 要養成良好的生活方式，減少靜坐的工作時間，是站立工作的時間與靜坐基本一致，當無法擺脫長時間靜坐時，可以采用步行下班行走，或者提前一個公共汽車站下車行走回家的方式。節假日不工作時，可以適當增加戶外運動。

2.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者無創呼吸機治療中的體重控制

2.6.1 用前體重控制 重度睡眠呼吸暫停綜合征的肥胖患者，在使用無創呼吸機的早期常有些不適應，特別是壓力滴定很難掌握，影響了使用無創呼吸機治療的效果。因此，應當在使用無創呼吸機前應進行體重控制，按照每天減少晚餐常用量的1/3的要求，維持一周左右的時間，在這一周內同時進行CPAP的治療，以逐漸適應戴呼吸機的要求，然后，在醫院重新進行壓力滴定，選擇適合的壓力及面罩，選擇合適價錢的呼吸機進行治療。

2.6.2 用中體重控制 使用呼吸機，并不意味著不進行減肥，要把減肥治療始終貫穿治療的全過程，使用一段呼吸機的患者，逐漸適應的夜間呼吸機的壓力，但隨著體重的變化，需要重新調整呼吸機的壓力。使用呼吸機過程中的減肥治療，要本著逐漸增加運動量的原則，堅持慢步長跑的體育鍛煉。

2.6.3 用后體重控制 在使用呼吸機的過程中，當體重控制之后，還要防止反彈。因此，必須保持固定的運動量，基本的飲食量和良好的睡眠習慣。

2.7 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中藥治療中的體重控制

2.7.1 中藥治療 中醫治療OSAS以辨證論治為主，結合專方專藥，在治療過程要考慮減重方面，如在處方中加有減重作用荷葉、草決明、枳實、防己、冬瓜皮等藥物，從多角度進行體重控制，如夏季可以適當增加發汗藥物，冬季可以增加利尿作用等。

2.7.2 針刺治療 針刺減肥有效，包括體針、耳針等，應當按照有關學會制定的針刺減重方案進行，特別是針藥結合的減重治療，具有減重效果好，持續性強的特點。

2.8 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中中西醫結合治療 中醫不應排斥西醫，西醫也不能蔑視中醫，針對患者的臨床特點，輕度患者中醫治療為主；中度患者，根據阻塞部位，先中醫，再西醫；重度患者，先呼吸機治療，再手術治療，再中醫治療。以提高患者的生存質量為前提，在各個治療階段，均應注重體重管理。

2.9 西醫藥物和手術治療 嚴重肥胖的患者，可以根據患者的實際情況，全面評估后酌情應用減肥藥物。目前具有良好療效和安全性的減肥藥主要有兩大類：一類是中樞神經系統作用的藥物，代表藥物是西布曲明，其機制是興奮下丘腦的飽食中樞，增加飽腹感，降低食欲，同時誘導外周組織產熱，增加代謝；另一類是非中樞神經系統作用藥物，代表藥物是奧利司他，其機制是抑制小腸脂肪的吸收，減少熱量的攝入，以達到減重的目的。肥胖患者行減重手術圍手術期風險小，同時遠期生存率高[9]。

2.10 心理輔導 精神-心理支持對于肥胖的成功治療也是十分重要的，這種支持既包括在整體管理措施中對患者進行一般性的心理疏導和支持，也包括對相關的精神疾患如焦慮、抑郁等的針對性治療，必要時應請?？漆t師進行治療。

心理輔導的目的在于改變患者對于肥胖和體重控制的觀點和知識，建立信念；同時鼓勵患者采取有效減輕并維持體重的行為措施。通常包括若干方面：自我管理(如飲食日記)，控制進餐過程，強化認知的技巧等。

3 結語

健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。對于慢性病來說，通過健康管理手段的實施，可以有效地防治疾病的進一步發展，OSAHS患者的發病與體重有密切的關系，根據患者的不同情況，對于醫生、患者及健康管理師提出一個一種基本的體重管理要求，可以幫助患者提高對疾病認知水平，避免盲目進食，和科學地使用減肥方法，從而達到避免疾病發展，減少住院機會，得到睡眠健康教育，促進睡眠健康發展的目的。

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Weight management of OSAS Patient

LIU Yanjiao，YAN Xue.

Sleep Medicine Department of Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing TCM Sleep Diagnosis and Treatment Centre，Beijing 100053,China

Based on the point of Health management，this article has given a discussion of weight management issue of obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)，which includes the points of the relationship between OSAS and weight，weight control strategy during the treatment of OSAS，weight control during the CPAP treatment of OSAS，weight control during the Chinese herbal treatment of OSAS，and integrated traditional and western medicine treatment of OSAS.It could provide reference for Health managers.

OSAS;Obesity;Weight control;Health management

100053北京，中國中醫科學院廣安門醫院睡眠醫學科，北京市中醫睡眠診療中心