姚樹坤教授論治功能性便秘經驗

吳 桐 姚樹坤

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 中日友好醫院，北京，100029)

臨證體會

姚樹坤教授論治功能性便秘經驗

吳 桐1姚樹坤2

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 中日友好醫院，北京，100029)

功能性便秘是一種常見的慢性消化系統疾病，近年來發病率不斷上升，嚴重困擾著人們的生活。姚樹坤教授在治療消化系統疾病方面，療效卓著，對于功能性便秘的治療，頗具心得。姚教授認為，功能性便秘的診斷、治療應中西合璧，先明確診斷，再予辨證論治，病機以濕熱阻滯腸胃為主要特點，治療應清化濕熱、疏調氣機為本。

功能性便秘； @ 姚樹坤；經驗

功能性便秘是指排除器質性疾病，而出現大便秘結，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排便艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便出不暢的病證[1]。調查顯示，我國慢性便秘的發病率為3%～17%[2-4]。姚樹坤教授從醫30余年，臨床經驗豐富，尤其在消化系統疾病方面，采用中西醫結合治療方法，療效卓著。筆者有幸跟師學習，親歷百余例功能性便秘患者，多為嚴重便秘者，多有10余年病史，經姚師治療，均取得滿意療效?，F將用藥經驗介紹于下。

1 明確診斷，辨病為先

對于功能性便秘的診治，首先應明確診斷，中西醫并重，辨病與辨證相結合，辨病為先，次予辨證。據羅馬Ⅲ診斷標準，必須包括下列2個或2個以上的癥狀：1)至少有25%的排便感到費力；2)至少25%的排便為塊狀或硬便；3)至少有25%的排便有排便不盡感；4)至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；5)至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；6)每周少于3次排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見到，診斷腸易激綜合征依據不充分，患者須在診斷前6個月出現癥狀，在最近的3個月滿足診斷標準[5]。診斷時，除以上條件，還應綜合評價患者病情以指導進一步檢查，如甲狀腺功能檢查排除甲狀腺功能低下等全身性疾病。尤其對于年齡偏大，有發熱、消瘦、腹痛、便血等報警癥狀及結腸癌家族史的患者，應行腸鏡檢查。明確診斷后，再予辨證施治，避免貽誤病情。

2 功能性便秘的病因、病機

功能性便秘屬中醫“便秘”范疇，歷代文獻中，有著大量詳細的描述。最早于《黃帝內經》中已有關于便秘的記載，如“大便難”“后不利”等，《傷寒雜病論》中提出了寒、熱、虛、實的不同病機，并最早給出了治療便秘的方法。歸納起來，便秘可分為實秘、虛秘兩大類，其中實秘包括腸胃積熱、氣機郁滯，虛秘包括氣虛、血虛、陽虛便秘。姚師認為，隨著時代的發展，生活條件的提高，飲食結構的改變，便秘的病因病機較前有了很大的改變。首先，物質生活極大豐富，形成了以肉食為主的肥甘厚膩辣、酗酒嗜煙等飲食生活習慣，“酒客里濕素盛”“酒肉之濕助熱”，久之損傷脾胃，濕邪內生，蘊久化熱，致濕熱互結，阻滯腸胃氣機，導致便秘產生；其次，由于競爭激烈，壓力增大，情志抑郁、焦慮等顯著增加，肝失疏泄，久郁化火，進而木郁克土，致脾虛濕生，胃虛食停，濕熱與食滯互阻，引起便秘；第三，由于長期使用導瀉、滋補類中藥及抗生素、激素等藥物，損傷脾胃，濕邪內生，阻礙胃腸氣機，可引起便秘；另外，由于電腦使用增多，人們長期久坐，活動減少，脾胃功能減弱，運化失調，水濕停滯，導致便秘產生?？傊?，濕熱阻滯型便秘顯著增加，臨床可見大便秘結，或排便欠暢，有排不盡感，伴脘腹脹滿，噯氣吞酸，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈沉滑數等征象。

3 治療特點

3.1 調氣機 氣機的升降出入是人體生命活動的基本形式，早在《素問·六微旨大論》中就提出“非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有”，故在正常的生理狀態下，人體氣機時刻進行著升降出入運動，清氣上升，濁氣下降，維持著臟腑功能，如果氣機的升降出入發生障礙，疾病則隨之而生，甚至威脅生命，如“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！?。于功能性便秘來說，氣機失調尤為顯著，無論濕熱阻滯，抑或氣虛、血虛，均影響了胃腸氣機的條暢，致濁氣下降障礙，引起便秘產生，因此治療中疏調氣機尤為重要，主要體現在三個方面：

1)降胃氣。胃屬陽土，喜潤惡燥，主收納、腐熟水谷，以通降為順。胃氣降，則濁氣下降，如此糟粕殘渣等可下移形成糞便，并規律地排除體外。若胃失通降，濁氣下降受限，則出現脘腹脹滿，大便秘結等癥，若胃氣不降反而上逆，則出現噯氣、呃逆、惡心、嘔吐等癥，故通降胃氣為疏調氣機第一要素。姚師喜用旋覆花、代赭石等通降胃氣，其中旋覆花、代赭石取自于《傷寒論》中“旋覆代赭湯”，該方具有降逆化痰，益氣和胃功效，用于治療胃虛痰阻氣逆證，姚師師其意，取方中旋覆花、代赭石來通降胃氣，兩藥始載于《神農本草經》，均具有降逆氣，化痰涎作用，旋覆花性溫，有“諸花皆升，旋覆獨降”之謂，為治療胃氣不降要藥，代赭石質重性寒，張錫純認為降胃之藥，以代赭石為最效，兩藥配伍，寒溫相濟，胃氣得以通降，恢復濁氣下降功能。

2)升脾氣。脾屬陰土，喜燥惡濕，主運化水谷，其氣以升為健。脾與胃同居中焦，為“倉稟之官”，是后天之本，氣血生化之源。在氣機升降方面，脾胃至關重要，為氣機升降之樞紐，《傷寒論直解》曾指出：“陰陽與水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土”。脾升胃降共同維持正常的生命活動。脾氣不升，則水谷精微輸化失常，易停濕停痰，郁阻氣機，進一步影響胃氣通降功能，可致脘腹脹滿，納呆，排便不暢，或排不盡感，大便黏膩。治療應予健脾祛濕，升發脾氣為主，姚師喜用白術、茯苓兩藥?！侗静萃ㄐ分赋觯骸鞍仔g，補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！避蜍?，氣味甘平，可健脾祛濕，《本經崇原》指出：“其本松木之精氣，藉土氣以結成，故氣味甘平，有土位中央而樞機旋轉之功?！眱伤幣湮?，健脾祛濕升清之力顯著。

3)疏肝氣。肝主疏泄，調暢全身氣機，與脾胃關系密切，其疏泄功能正常，則脾胃受納、運化，進而升清降濁，營養精微物質敷布周身，糟粕殘渣從二便而解，反之，則木郁克土，氣失調暢，出現脘腹脹滿，噯氣，吞酸，大便秘結等癥，如《血證論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！惫手委熤谐＜尤胂愀?、枳殼、柴胡、陳皮等疏肝理氣。如此，則三焦氣機通暢，氣化則濕化，氣行則血行，濕去熱孤，邪去正復，恢復大便正常排泄。

3.2 據證靈活加減 功能性便秘以腸胃濕熱阻滯為主，但臨床癥狀復雜，應據證靈活加減：如熱重濕輕，以大便秘結，口苦咽干，心煩急躁，夜寐欠安為主，可加黃芩、金錢草、龍膽草、梔子等清泄肝膽郁熱；如濕重熱輕，以排便不暢，大便黏膩，脘腹脹滿，納呆，泛泛欲惡為主，可加白扁豆、生薏苡仁、蒼術等健脾祛濕；如木郁克土，胃氣上逆明顯，以大便秘結不通，頻頻噯氣，嘈雜，嘔吐酸水為主，可加柿蒂、黃連、姜半夏等和胃、祛濕、降逆氣；如兼夾飲食積滯，見大便不爽，脘腹飽脹，惡心欲吐，矢氣酸臭等癥，可加焦山楂、焦麥芽、焦神曲等以消食助運。

3.3 忌攻伐與壅補 中醫對便秘的研究歷來已久，從《傷寒論》開始，歷代名醫創立了許多治療便秘的名方，如大、小承氣湯、調胃承氣湯、增液承氣湯、麻子仁丸、枳實導滯丸、當歸蘆薈丸、潤腸丸、濟川煎等，大多數方劑中均含有大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等含蒽醌苷類瀉下通便攻伐之藥。誠然，使用瀉下攻伐藥物后，便秘病情可得一時緩解，但停藥后易于近期復發，如此長期應用后，不良反應顯著增加。近年來，隨著便秘患者的增多以及電子結腸鏡的開展與普及，結腸黑變病的檢出率越來越高，該類患者易于出現便秘情況加重，腹脹甚至疼痛，食欲不振等癥狀，經研究發現，結腸黑變病的發生及程度與使用含有蒽醌苷類瀉藥密切相關，如連續服用1～4個月，即可見結腸黑變病發生[6-9]。有學者曾對1 800例結腸鏡檢查結果進行分析，檢出本病32例，且32例患者均服用過蒽醌苷類瀉藥，其中伴結腸癌者4例，伴腸息肉者12例，提示結腸黑變病患者中結腸癌發病率高，其息肉類新生物檢出率也較高[10]。因此，在臨床上應忌用瀉下攻伐類中藥，即便使用，應短期內應用，中病即止。

長期功能性便秘患者易于出現疲乏無力，倦怠嗜臥，食欲低下等癥狀，更嚴重者甚至出現手足逆冷，細審該類患者，除以上癥狀外，往往伴有心煩，急躁易怒，夜寐欠安，夢多易驚醒，舌紅苔黃膩根厚，脈沉弦滑數，此為濕熱阻滯，氣機不能調暢，因而出現疲乏無力，倦怠等正虛表現，正所謂“大實有羸狀”，治療時應予清熱化濕，調暢氣機，疏利三焦為主，應忌用補益類藥物，蓋邪盛之時，惟當攻邪，邪不去則正不復，邪去則正安。前賢張子和云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛昌，不補之中有真補存焉?！?/p>

4 輔助調理

功能性便秘的發生與飲食、生活習慣等密切相關，使用藥物治療，只能取效一時，如需徹底根治，則需多方面配合：1)飲食調理。需戒煙、戒酒，少食、甚至不食肥甘厚膩、辛辣刺激、烘烤、膨化等食品，鼓勵多食五谷雜糧、蔬菜，并盡可能規律進餐時間。2)生活調理。需養成良好的生活習慣，盡可能規律排便時間，并保持心情舒暢，積極對待生活、工作及學習中的問題，擁有良好的生活、工作、學習心態。3)適當運動。需動靜結合，每天保持適量的運動，以促進胃腸蠕動，利于大便排出。

5 病案舉例

患者某，女，39歲，因便秘10余年于2013年1月9日就診?；颊?0余年前開始出現便秘，初起癥狀較輕，后逐漸加重，需服用通便藥物始能排便，痛苦不堪。目前大便4～5 d一行，排便不暢，黏膩感，伴有脘腹脹滿不適，納呆，時有噯氣，倦怠乏力，舌紅苔黃膩有瘀斑，脈弦滑。予腸鏡、肛門直腸動力等相關檢查，排除器質性疾病，診斷為功能性便秘，辨證屬腸胃濕熱型便秘，治予清化濕熱，行氣通便。藥物：黃芩15 g、金錢草20 g、旋覆花15 g(包煎)、代赭石30 g(先煎)、柿蒂15 g、生白術15 g、茯苓15 g、柴胡9 g、香附12 g、枳實12 g、桃仁12 g、莪術12 g、生甘草6 g。14劑，水煎服，早晚服用1次。并囑其飲食、生活調理等注意事項。兩周后復診，患者訴大便2～3 d一行，排便較前通暢，仍有排不盡感，腹脹、噯氣、乏力改善，舌紅苔膩夾瘀，脈滑數。藥已得效，宜守方繼進，加金錢草至30 g，去柴胡，另加黃柏15 g、路路通12 g。以此加減服用2月余，患者大便1～2 d一行，排便通暢，余癥消失。

按：患者排便不暢，黏膩，伴腹滿納呆、噯氣，舌紅苔膩，脈弦滑，經相關檢查排除器質性疾病，辨病診斷功能性便秘，進一步辨證為腸胃濕熱，治療予清化濕熱，行氣通便為主，方中黃芩、金錢草清熱，旋覆花、代赭石、柿蒂降氣祛濁，白術、茯苓升清祛濕，柴胡、香附、枳實疏理氣機，桃仁、莪術活血化瘀，全方藥少而效宏，服后濕熱祛，氣血調，便秘得以改善，復診后，守方繼進，并加強清熱祛濕通絡之力，且患者積極配合，嚴格遵守飲食、生活調理，故10余年之病痛，兩月余而解。

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(2014-09-20收稿 責任編輯：洪志強)

Professor Yao Shukun's Experience on Treatmenting Functional Constipation

Wu Tong1, Yao Shukun2

(1BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100029,China;2China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Functional constipation (FC) is a common chronic digestive disease, and its incidence rate has been rising in recent years, which seriously affects people's life quality. Professor Yao Shukun has engaged in medicine professtion for more than thirty years, and he has remarkable outcomes in treating diseases of digestive system. He has considerable experience for the treatment of functional constipation. Professor Yao thinks that integrated traditional Chinese and western medicine shall be applied on diagnosis and treatment of functional constipation. It should be clearly diagnosed, and then treated by syndrome differentiation, and the main characteristics of pathogenesis is damp and heat block gastrointestinal. The treatment of the disease should be clearing dampness and heat, smoothing and regulating qi.

Functional constipation； @ Yao Shukun; Experience

吳桐，北京中醫藥大學在讀博士，研究方向：中西醫結合消化專業,E-mail：wut1982@126.com

姚樹坤，博士，教授，主任醫師，中日友好醫院副院長，主要研究方向：胃腸動力疾病及慢性肝病，E-mail：yaoshukun6@aliyun.com

R25

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.017