電視胸腔鏡手術下解剖性肺段切除術的療效及安全性

石鋒 李學兆 劉向前

電視胸腔鏡手術下解剖性肺段切除術的療效及安全性

石鋒 李學兆 劉向前

目的探討電視胸腔鏡手術（VATS）下解剖性肺段切除術的可行性及安全性。方法回顧性分析2012年1月至2014年12月南陽醫學?？茖W校第一附屬醫院對36例肺部病變患者行VATS下解剖性肺段切除術的臨床資料。其中行左肺上葉尖前后段切除（固有段）5例和舌段切除7例，左肺下葉背段切除4例和基底段切除4例；右肺上葉尖段切除3例、前段切除2例和后段切除3例，右肺下葉背段切除5例和基底段切除3例。結果該組患者均順利完成肺段切除術，術中無中轉開胸。手術時間105～310min，平均175min；術中出血30～210ml，平均125ml；術后胸腔閉式引流量160～1 250ml，平均350ml；術后引流管置管時間2～9d，平均4d；術后住院時間4～15d，平均7d。術后1周內出現胸腔出血1例，房顫1例，持續性肺漏氣1例，肺部感染2例，經治療后好轉出院，術后并發癥發生率13.8%（5／36）。術后隨訪時間1～32月，平均12月。術后2個月復查胸部CT，切除肺段的鄰近肺段均膨脹良好，17例原發性肺癌（除外4例轉移癌）均無復發和轉移。結論VATS下解剖性肺段切除術安全、可行，實現了最精準、微創的病變部位切除。

電視胸腔鏡手術； 解剖性； 肺段切除術

肺段切除最早于1939年報道用于支氣管擴張癥的治療［1］，而后被逐步選擇性用于肺癌患者的治療［2］。1992年Roviaro等［3］報道了首例電視胸腔鏡手術（video－assisted thoracic surgery，VATS）解剖性肺葉切除術。從2004年起，VATS肺段切除手術的研究逐漸升溫。目前，VATS肺段切除術已為越來越多的胸外科醫師掌握并應用于臨床。本研究回顧性分析了36例行VATS解剖性肺段切除術患者的臨床資料，探討VATS解剖性肺段切除術的可行性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.資料來源：本研究回顧性分析了2012年1月至2014年12月在南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院胸外科行VATS解剖性肺段切除術患者的臨床資料。

2.病例納入標準：①腫塊位于肺野外周1／3的良性結節；②位于肺野外周1／3的低度惡性結節（如原位癌、微浸潤性腺癌、支氣管肺泡癌、轉移瘤），直徑≤2cm，術中淋巴結病理檢查未見轉移；③惡性腫瘤切緣距離腫瘤≥2cm。④對年齡＞75歲以及合并心肺功能受限，不能耐受肺葉切除術的患者。

3.病例排除標準：①中央型病灶；②惡性腫瘤直徑＞2cm，惡性腫瘤切緣距離腫瘤≤2cm；③患者及家屬拒絕行肺段切除術者。

4.入選患者資料：共入選患者36例，其中男性13例，女性23例；年齡35～76歲，平均年齡（56±12）歲。其中體檢發現9例，咳嗽咳痰14例，痰中帶血8例，胸痛4例，胸悶1例。術前合并高血壓6例，合并糖尿病7例，合并冠心病11例，合并其他惡性腫瘤4例（其中結直腸癌3例，胃癌1例）。所有患者術前常規胸部高分辨率CT檢查，明確病灶為周圍型，確診和可疑肺癌患者未見明顯縱隔淋巴結腫大；未發現遠處轉移病灶。術前所有患者均簽署知情同意書。

二、手術方法

1.麻醉方法：36例患者均健側90°臥位，全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側單肺通氣。

2.切口選擇：一般選擇3孔，即第7或8肋間腋中線1cm為置鏡孔；腋前線至腋中線之間第4或5肋間3cm為主操作孔；在腋后線和肩胛下線之間于觀察孔相同肋間肩胛線處作輔助操作孔，長約1.5cm。

3.肺段的動脈、靜脈、支氣管處理：肺段的動脈和靜脈通常使用4號絲線結扎近心端兩道，超聲刀燒斷遠心端，或應用5mm Hem－o－lok處理，若血管直徑較大時則應用胸腔鏡直線型切割縫合器處理。肺段支氣管均應用胸腔鏡直線型切割縫合器處理（圖1）。

4.靶段與鄰近肺段交界的確定：①靶段支氣管夾閉后張肺，以確定未涉及的其余肺段；②靶段支氣管夾閉后張肺，靶段所在肺葉膨脹后單肺通氣，其余肺段肺塌陷、與充氣的靶段肺之間形成界限，沿此界限使用直線切割縫合器切斷。

5.術中注意事項：①保證切緣距離腫瘤足夠的距離（≥2cm），切緣不夠則改為聯合肺段切除術或肺葉切除術。②確診或疑似腫瘤患者，可先行縱隔淋巴結、肺門淋巴結、葉間淋巴結采樣送冰凍病理切片，以及靶段、切緣送快速病理檢查；若淋巴結陽性則改為肺葉切除。③淋巴結采樣或清掃范圍包括左側清掃第5～7、9～11和13組淋巴結，右側清掃第2、4R、7、9～11和13組淋巴結。④Hem－o－lok處理小動脈和小靜脈時較為簡便和經濟，也經常采用，但有時會對后續操作造成干擾，應避免在靶段支氣管旁及肺段間附近應用。⑤預防剩余肺段扭轉（如左上肺舌段、下肺背段），縫合或切割縫合器固定。

6.手術靶段及例數：左肺上葉尖前后段（固有段）5例和舌段7例，左肺下葉背段4例和基底段4例；右肺上葉尖段3例、前段2例和后段3例，右肺下葉背段5例和基底段3例。

結 果

一、術中術后基本情況

本組患者均順利完成肺段切除術，術中無中轉開胸。手術時間105～310min，平均175min；術中出血量30～210ml，平均125ml；術后胸腔閉式引流量160～1 250ml，平均350ml；術后引流管置管時間2～9d，平均4d；術后住院天數4～15d，平均7d，術后1周內出現胸腔出血1例，房顫1例，持續性肺漏氣1例，肺部感染2例，經治療好轉出院，術后并發癥發生率13.8%（5／36）。

圖1 VATS左下肺背段切除術。A：處理左下肺背段動脈；B：處理左下肺背段靜脈；C：處理左下肺背段支氣管；D：切除背段后的切緣

二、術后病理類型

惡性病變21例，包括腺癌15例，其中肺原發性腺癌11例，轉移性腺癌4例；細支氣管肺泡癌3例；腺鱗癌2例；鱗癌1例；良性病變15例，包括結核性肉芽腫4例，支氣管擴張3例，錯構瘤3例，硬化性血管瘤2例，肺囊腫2例，真菌性肉芽腫1例。術中快速病理提示惡性腫瘤患者清掃淋巴結4～7組和5～16枚，均為陰性。17例原發性肺癌患者術后病理分期均為ⅠA期。全組36例患者術后隨訪1～32個月，平均12個月，術后2個月復查胸部CT，切除肺段的鄰近肺段均膨脹良好，17例原發性肺癌（除外4例轉移癌）均無復發、轉移。

討 論

VATS解剖性肺段切除術由于其解剖和操作上較VATS肺葉切除術難度大，故目前全國尚未普及。從理論上講，VATS肺段切除術可應用于切除任意肺段，但臨床上VATS肺段切除最常用于左上肺舌段切除、保留舌段的左肺上葉固有段切除、雙肺下葉背段切除及雙肺下葉基底段切除，VATS解剖性肺段切除應從簡單的舌段或者背段做起，逐步擴展到其他肺段［4］。作者單位先行舌段、背段做起，積累一定經驗后再擴展到其他肺段，本組36例患者行左肺上葉尖前后段（固有段）5例、舌段7例，左肺下葉背段4例、基底段4例；右肺上葉尖段3例、前段2例和后段3例，右肺下葉背段5例和基底段3例。

我們認為VATS肺段切除的難點在于以下兩個方面。①肺部結節的術中定位：對于較難定位的肺結節性病變，估計術中探查較難找到時，術晨給予CT引導下經皮肺穿刺，注入美蘭等顯色劑，或直接留置穿刺針，以利于術中定位。但隨著手術例數的增多，尤其高分辨率CT應用，術中探查基本能定位準確。本組患者通過采用術前高分辨率CT三維重建，根據結節與葉裂及支氣管關系大致判斷其所在肺段。術中應用無齒卵圓鉗在相應肺段表面探查，尤其要注意肺段表面是否有胸膜凹陷、凸起、顏色變化及肺質地的變化，若病變距操作口較近，也可用手指進胸腔直接探查。找到結節后，可在肺表面以電凝標記大致范圍。切除病肺后，解剖病肺確認肺部結節完整切除，邊緣有足夠安全距離，并縫絲線標記位置送快速冰凍病理檢查。②靶段與肺段之間界限的確定：目前大多學者主要根據肺段間靜脈或者肺的充氣與萎陷界限來判斷段間水平［5］。Okada等［6］在纖維支氣管鏡引導下，采用選擇性節段性通氣，給靶段通氣，而周圍的肺段不通氣，使靶段和周圍正常肺段之間有膨脹差異，從而找到兩者之間的相對界限。然后使用電刀在肺表面劃出段間平面。另一種方法為吲哚菁綠法［7］：首先應用CT重建技術確定供給靶肺段的動脈血管，并將其結扎，然后靜脈注射吲哚菁綠，最后用紅外線胸腔鏡觀察，并用電烙器標記藍白相間的區域，白色區域即為靶肺段。林宗武等［8］認為胸腔鏡下通常在閉合段支氣管后低壓力低容積膨肺，防止氣體通過肺泡小孔后導致擬切除的肺段也膨起。用電刀標記不張肺組織相對的界限，然后延塌陷肺段邊緣切除肺段。我們認為對于良性病變盡可能按段間平面切除，如伴有少部分跨葉病變，只需切除部分鄰近肺段的肺組織即可；但對于靠近肺段間水平的惡性腫瘤，則不必拘泥于肺段間水平的準確性，而是應該保證腫瘤切除的徹底性。肺段切緣距離不足2cm的惡性腫瘤，局部復發率高，應考慮行擴大肺段切除或肺葉切除［9］。另外，需注意肺下葉基底段切除、左肺上葉固有段切除后需預防背段、舌段扭轉［10］。

VATS肺葉切除實現了最微創的切口、最小的創傷；而VATS肺段切除則更進一步實現了最精準、最微創的病變部位切除，真正體現了病變的精準手術治療。肺段切除由于較肺葉切除保留了更多的肺組織，因此，對于肺良性疾病和轉移性腫瘤而言，在肺楔形切除無法完整切除病灶而肺段切除可行時，肺段切除成為首選［8］。我們參考Bando等［11］提出肺段切除指征，認為采用VATS下解剖性肺段切除術的適應證為：①位于肺野外周1／3的良性結節；②位于肺野外周1／3的低度惡性結節（如原位癌、微浸潤性腺癌、支氣管肺泡癌），直徑≤2cm，術中淋巴結病理檢查未見轉移；③惡性腫瘤切緣距離腫瘤≥2cm。對年齡＞75歲以及合并心肺功能受限，不能耐受肺葉切除術的患者，施行肺段切除較肺葉切除有更多的優勢［12－13］。本組36例患者，15例良性病變，21例惡性病變，包括ⅠA期肺癌17例，轉移性腺癌4例。術中快速病理提示惡性腫瘤患者清掃淋巴結4～7組和5～16枚，均為陰性。關于淋巴結清掃及采樣的報道不多。Leshnower等［14］證明了與傳統的開胸行肺段切除術相比，VATS肺段切除可以得到相同的淋巴結清掃效果。Shapiro等［15］研究指出，VATS肺段切除和VATS肺葉切除可以取得大致相同的淋巴結清掃效果。關于ⅠA期肺癌行肺段切除術后行淋巴結清掃或者采樣有待進一步研究。蒲強等［16］認為全胸腔鏡肺段切除治療肺部良性疾病及早期肺癌技術上可行，手術時間可以接受，術中出血少，并發癥少，術后住院時間短。本組行VATS肺段切除術患者均順利完成手術，無中轉開胸。手術時間105～310min，平均175min；術中出血30～210ml，平均125ml；術后胸腔閉式引流量160～1 250ml，平均350ml；術后引流管置管時間2～9d，平均4d；術后住院天數4～15d，平均7d。術后1周內出現胸腔出血1例，房顫1例，持續性肺漏氣1例，肺部感染2例，經治療好轉出院，術后并發癥發生率為13.8%（5／36）。

綜上所述，VATS肺段切除術安全可行，實現了最精準、最微創的病變部位切除，真正體現了病變的精準手術治療。肺段切除由于較肺葉切除保留了更多的肺組織，VATS肺段切除術將會有巨大的應用前景。

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Complete video－assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy：a report of 36 cases

Shi Feng，Li Xue－zhao，Liu Xiang－qian.
Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058，China

Shi Feng，Email：shifeng05322470＠126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of anatomic segmentectomy with videoassisted thoracoscopic surgery（VATS）.MethodsThe clinical data of 36patients with lung diseases undergoing anatomic segmentectomy with VATS in the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College between January 2012and December 2014were retrospectively analyzed.Left lung apex posterior segmental resection（natural section）was done in 5cases，and tongue resection in 7cases；left lung lobe resection in 4cases，and basal segment resection in 4cases；right lung apex segmental resection in 3cases，anterior resection in 2cases，and posterior resection in 3cases；right lung dorsal segment of lower lobe resection in 5cases，and basal segment resection in 3cases.ResultsAll patients completed anatomic segmentectomy，and there was no transfer to open chest surgery.The operation time ranged from 105to 310min，with an average of 175min.The volume of bleeding was 30to 210ml，wih an average of 125ml.The drainage volume was 160to 1 250ml，with an average of 350ml.The time of drainage tube was 2to 9d，with an average of 4d.The length of hospital stay was 4to 15d，with an average of 7d.There was one case of thoracic cavity bleeding，one case of atrial fibrillation，one case of persistent pulmonary leak and two cases of pulmonary infection in one week after operation，and all were properly treated and discharged.The incidence of postoperative complications was 13.8%（5／36）.The follow－up time ranged from 1to 32months，with an average of 12months.Chest CT was reviewed 2 months after operation，and the adjacent lung segments to the resected expanded well.There was no recurrence or metastasis in 17patients with primary lung cancer（excluding 4cases of metastastic cancer）.ConclusionsAnatomic segmentectomy with VATS is safe and feasible，and can achieve a mostprecise and minimally invasive lesion resection.

Video－assisted thoracic surgery； Anatomic； Segmental resection

2015－05－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.008

473058 南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院胸外科

石鋒，Email：shifeng05322470＠126.com

石鋒，李學兆，劉向前.全胸腔鏡解剖性肺段切除術——附36例臨床報告［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：177－181.