3D 腹腔鏡在懸吊式經臍全子宮切除術中的應用

羅 丹，姚 健，桑曉梅，陳體平，劉碧霞

(瀘州市人民醫院，四川 瀘州，646000)

婦科腹腔鏡技術的興起與發展，使傳統婦科診療手段發生了翻天覆地的變化。腹腔鏡技術利用電子與光學設備，在達到相同手術目的的前提下減少了機體的損傷與應激，從而得到了患者與醫生的一致認可。常規腹腔鏡為氣腹法，需借助人工氣腹為手術提供操作空間，但氣腹法腹腔鏡存在較多不足與相關并發癥，如皮下氣腫、氣胸、縱隔積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥、心律失常、肩部疼痛等［1］。懸吊式腹腔鏡通過腹壁懸吊裝置提供操作空間，克服了氣腹腹腔鏡的不足，拓寬了婦科腔鏡手術的適應證，同時減少了氣腹相關并發癥的發生。經臍入路手術切口藏匿于臍孔內，術后疤痕更隱匿，腹部更美觀。但常規2D 腹腔鏡懸吊式經臍操作難度大，3D 腹腔鏡提供立體視野，具有較高分辨率與深度感，改善了2D 的缺憾［2］?，F將2013 年2 月至2015 年2 月我院為36 例患者行3D 腹腔鏡懸吊式經臍全子宮切除術的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2013 年2 月至2015 年2 月我院婦科收治的患者，結合病史、查體及相關輔助檢查，入院診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌瘤，或功能失調性子宮出血引發貧血經藥物治療無效要求手術者;子宮≤12 周孕;宮頸細胞學檢查為良性改變;無生育要求;體態不肥胖;既往無盆腔手術史;無手術禁忌證;自愿選擇行腹腔鏡全子宮切除術的患者共36例，42 ～53 歲，平均(47.3±8.7)歲。

1.2 手術方法氣管插管全麻后患者取膀胱截石位，頭低腳高30°，常規消毒鋪巾后自陰道置舉宮杯。上提下腹部兩側皮下組織，分別于恥骨聯合上4 cm、6 cm 處橫行穿入直徑1 mm 克氏針1 根，皮下潛行6 cm，鋼針兩側用套管保護皮膚，馬蹄鏈懸吊鋼針于機械臂上，器械固定于手術床右側。于臍孔上緣做10 mm 弧形切口，穿刺10 mm Trocar，置入美國Viking 3D 腹腔鏡，探查腹盆腔情況，于臍下緣4 點、8 點位置分別做5 mm 切口，穿刺Trocar，呈“品”字形，術者佩戴3D 偏光眼鏡后觀察監視器進行手術(近視者直接將3D 眼鏡佩戴在近視眼鏡外)。PK 刀依次電凝切斷一側圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，同法處理對側后剪開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，PK 刀電凝切斷雙側子宮動靜脈、雙側主韌帶、宮骶韌帶，沿舉宮杯緣單極電刀切開陰道壁頂端，離斷子宮后標本經陰道取出，可吸收線連續縫合陰道殘端及盆腹膜，創面徹底止血，結束手術。

2 結 果

36 例均順利完成3D 腹腔鏡懸吊式經臍全子宮切除術，無一例中轉開腹。手術時間平均(90.7±19.6)min;術中出血量平均(65.8±10.4)ml;術后肛門首次排氣時間平均(17.2±6.3)h;術后平均住院(4.9±0.5)d。術后均未放置腹腔引流管，無腹腔內出血、鄰近臟器損傷、肩胛部疼痛等并發癥發生。

3 討 論

在微創理念的指導下，各種腔鏡技術迅猛發展，由于具有切口隱蔽、創傷小、術后康復快等優勢，腹腔鏡技術在婦科領域越來越占據重要地位，而腹腔鏡本身也在不斷地發展與完善。常規2D 氣腹腹腔鏡存在較多不足與相關并發癥，只能顯示出二維平面圖像，原本系前后關系的組織只能呈現在同一平面上，無法突顯出自然深度感，降低了術者的手眼協調性，解剖層次欠清晰，手術難度大。氣腹可能導致氣胸、縱隔積氣、氣體栓塞、肩部疼痛、腹腔內器官缺血、體溫下降等相應并發癥。術中使用吸引器、套管系統不密閉，或手術時切開陰道導致氣體泄漏而影響氣腹狀態，從而影響手術操作。

20 世紀90 年代，懸吊式腹腔鏡開始興起，通過應用腹壁懸吊裝置為手術提供腹腔內空間，它是開腹手術與腔鏡手術的結合，在眾多婦科手術中均可應用，避免了氣腹相關的并發癥，使用傳統開腹手術器械、采用傳統縫合與打結技術，簡化、易化了手術操作，且器械進出切口、吸引時不必擔心漏氣，保證了良好的手術視野［3］。懸吊式腹腔鏡可應用于無法耐受氣腹的患者，如孕婦、嚴重心肺功能異常及老年患者［4］，拓寬了手術適應證。經自然腔道手術由于微創美觀受到了醫生與患者的一致推崇，2010 年我院即報道了懸吊式經臍入路婦科腹腔鏡手術［5］，通過經臍入路，切口隱匿于臍孔內，腹壁無明顯瘢痕，美容效果好，更易被女性患者、尤其年輕女性患者接受［6］。但常規2D 腹腔鏡經臍入路操作難度較大，鏡頭與器械均經臍部進入腹腔，彼此平行，視野與操作空間相對較小，容易發生“打架”現象，因此必須由操作熟練且經驗豐富的醫師進行。因此臨床醫生需要三維空間攝影系統改善這些缺憾，手術機器人應運而生［7］，與常規腹腔鏡手術相比，其最重要的改進之處就在于提供三維立體視野，但售價及維護費用昂貴，手術時間較傳統腹腔鏡長，無法提供觸覺感知。而3D 高清腹腔鏡的設備價格僅為手術機器人的1/5 至1/10，無額外的耗材費用，手術費用與常規腹腔鏡相同，不增加患者的經濟負擔。在3D 腹腔鏡系統中有左右兩路高清攝像鏡頭，通過360 度旋轉的機械臂加以支撐，術者佩戴3D 眼鏡后觀察監視器，圖像系三維立體高清視野，具有較高分辨率，同時呈現出組織真實的自然深度感。術者能更好地觀察到精細的解剖結構，不必修正二維平面與現實的差異，從而能更大限度地減少意外損傷血管及輸尿管等精細組織的風險，減少了出血量，降低了術后并發癥發生率。3D 腹腔鏡行經臍入路手術，由于提供三維立體高清視野，因此位置與方向更加明確，定位更加精準，能更好地避免手術器械打架現象，同時切割、分離、縫合、打結等操作變得更加容易，對術者的要求不如常規腹腔鏡嚴格，尤其打結、縫合等復雜操作，3D 腹腔鏡具有顯著優勢。我們感受到，3D 腹腔鏡能明顯縮短手術時間，國外有關文獻也指出，同一手術操作者在2D、3D 腹腔鏡下完成同一標準化任務，3D 腹腔鏡下可明顯縮短操作時間、降低錯誤發生率［8-10］。同時我們還體會到，3D腹腔鏡系統在教學與培訓中的優勢十分明顯［11］，只需通過佩戴3D 眼鏡，參觀學習者就可與術者共同感受到如3D 電影一樣真實的體驗。

3D 腹腔鏡懸吊式經臍全子宮切除術也存在一些局限性，如懸吊形成的腹內空間仍相對狹小，由于缺乏氣腹對小血管與腸管的壓迫作用，手術視野易被出血、腸管遮擋，經臍入路操作對術者的熟練程度與經驗要求較高。3D 腹腔鏡技術存在惡心、嘔吐、眩暈、視覺疲勞等不良反應［12］，鏡身略顯笨重且不能自由旋轉等。我們希望隨著技術進步，這些不足均能逐漸改善，3D 腹腔鏡懸吊式經臍入路技術在婦科的應用會更加廣泛。

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