多發性肌炎/皮肌炎合并肺間質性病變病理臨床特征探討

曲世平 高涵

多發性肌炎/皮肌炎合并肺間質性病變病理臨床特征探討

曲世平 高涵

目的 分析多發性肌炎(PM)/皮肌炎(DM)合并肺間質性病變(ILD)患者臨床病理特征,為臨床診療工作提供指導。方法 60例確診的PM/DM、ILD患者, PM/DM伴ILD患者為A組(20例), PM/DM未合并ILD患者為B組(40例)。分析兩組臨床癥狀與實驗室病理檢查結果。結果 A組患者吞咽困難、關節痛、抗Jo-1抗體陽性例數均比B組多(P＜0.05)。A組患者乳酸脫氫酶(LDH)、血沉(ESR)均比B組低(P＜0.05)。A組經糖皮質激素治療后肌酸激酶(CK)水平低于B組(P＜0.05)。結論 PM/DM患者并發ILD幾率較高, 且無典型癥狀, 常規肺部檢查十分必要。不同病變情況患者CT檢查可發現不同類型陰影。要警惕影像學檢查胸膜增厚、原因不明的女性ILD患者PM/DM的發生。臨床上要密切關注血沉快、關節痛、抗Jo-1抗體呈陽性、血清LDH上升等ILD典型預示性指標。

多發性肌炎；皮肌炎；肺間質性病變；臨床特征

多發性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM)為自身免疫性結締組織病變, 有不同程度橫紋肌受累、慢性非化膿性炎癥病變, 多數患者伴隨肌無力現象與ILD, PM/DM合并ILD通常沒有典型臨床表現, 但存在普遍性的臨床病理特征［1］。本研究為探尋PM/DM合并ILD診療指導依據,回顧性分析了此類患者的臨床病理特征, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年2月～2014年8月確診的60例PM/DM、ILD患者臨床資料, 其中A組為PM/ DM伴ILD, 20例, 男6例, 女14例；平均年齡(46.1±3.5)歲；平均病程(8.2±0.5)個月；PM患者7例, 男3例, 女4例；DM患者13例, 男3例, 女10例。B組為PM/DM未合并ILD患者40例, 男12例, 女28例；平均年齡(41.2±3.4)歲；平均病程(10.5±1.4)個月；PM患者13例, 男5例, 女8例；DM患者27例, 男7例, 女20例。兩組性別構成、年齡比較,差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析兩組患者肌肉、皮疹等癥狀特點；觀察ESR、CK、谷草轉氨酶(AST)、LDH等實驗室檢查結果；對比分析治療前后患者CT等影像學檢查結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況對比 A組患者吞咽困難3例(15.0%)、關節痛6例(30.0%)、抗Jo-1抗體陽性5例(25.0%), B組吞咽困難0例(0)、關節痛2例(5.0%)、抗Jo-1抗體陽性3例(7.5%), 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者病理檢查結果 早期PM/DM病變的患者主要檢查發現陰影呈結節狀、磨玻璃樣, 病情朝肺間質纖維化方向發展過程中, 可發現陰影呈網格狀；病情晚期可發現蜂窩狀陰影。本組患者中7例有磨玻璃樣陰影、4例條索狀網狀陰影, 49例蜂窩狀、網格狀改變。磨玻璃、條索狀改變患者均予以糖皮質激素+環磷酰胺(CTX)治療, 肺部病變得到明顯改善。蜂窩、網格狀改變患者予以糖皮質激素治療,效果不佳。

2.3 兩組患者實驗室檢查結果對比 A組患者LDH(841.2± 54.2)U/L、ESR(46.8±12.1)mm/h, 均比B組［LDH(965.4±55.4) U/L、ESR(33.7±13.5)mm/h］低, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者糖皮質激素治療效果對比 A組經糖皮質激素治療后CK水平為(989.1±102.4)U/L, 顯著低于B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者糖皮質激素治療效果對比( x-±s)

3 討論

3.1 PM/DM合并ILD臨床特點 PM/DM合并ILD疾病的發病機制和誘因復雜, 至今尚未完全明確, 部分專家認為, 此類疾病的進展過程同時有細胞免疫、體液免疫的參與?；颊唧w內免疫復合物、免疫球蛋白都在肺泡隔部分有沉積, 組織損傷與疾病發生和進展有關聯, 提示可能是肺部在抗Jo-1抗體的作用下生成免疫復合物, 提升肺巨噬細胞活性, 促進趨化因子的生成與釋放, 促使大量淋巴細胞、中性粒細胞在肺部聚集并產生氧自由基、蛋白酶類物質, 對肺間質結構造成破壞和損傷；病情進展過程中可發現成纖維細胞活性大大增加, 發生增殖異常, 破壞彈性蛋白、膠原蛋白代謝平衡, 從而發生彌漫性肺纖維化；T淋巴細胞也是DM合并ILD的參與因素。PM/DM合并ILD患者通常有吞咽困難、發熱等癥狀表現, 可能出現全身癥狀, 消化系統是主要受累系統［2］。

3.2 PM/DM合并ILD實驗室檢查特點 本研究為探尋PM/ DM合并ILD診療指導依據, 回顧性分析了此類患者的臨床特征?？笿o-1抗體是典型肌炎伴發ILD標記性抗體, 發現其呈陽性時, 患者肺組織活檢可見補體、免疫球蛋白沉積于肺泡隔處, 這與該抗體在肺部免疫復合物形成中的作用有關,可通過刺激巨噬細胞、刺激產生趨化因子而損傷肺部組織［3］。本次研究中該抗體陽性率低于國外研究數據［4］, 但與國內相關研究結果相符［5］。

PM/DM患者主要存在血清肌酶水平上升現象, 多數患者肌酶活性較強, 此類檢測指標當中, CK指標敏感度最高, 病變過程中可上升50%以上, 肌酶指標的變化情況直接反映肌炎病情特點, 有助于病情的診療工作開展。合并ILD后, 體內肌酶活性更強, CK變化明顯?；颊卟∽冞^程中會發生自身抗體陽性現象, 抗核抗體(ANA)陽性現象較為有代表性。皮肌炎合并ILD者有50%以上的ANA陽性率?？笿o-1抗體為典型的抗氨?；?tRNA合成酶抗體, 有較好的PM/DM診斷特異性, 其水平直接關系到ILD病情?？笿o-1抗體、肺部免疫復合物形成有關聯, 可對巨噬細胞活性產生調控、調節趨化因子的產生的作用, 肺部積聚淋巴細胞和中性粒細胞,釋放氧自由基、蛋白酶類物質, 對肺間質結構造成損傷；成纖維細胞活性的增強和非正常增殖也會影響彈性蛋白和膠原蛋白正常代謝活動。

若女性患者出現間質性肺病而找不到發病機制, 要盡快安排抗Jo-1抗體以及肌酶譜檢查, 以盡快發現ILD, 積極治療［6］。本次研究嘗試糖皮質激素治療效果滿意, CK指標優于未合并ILD患者。

3.3 PM/DM合并ILD臨床表現與病理特點 PM/DM合并ILD進展過程中會出現彌漫性肺泡損傷、間質性肺炎、毛細支氣管阻塞性肺炎表現, 毛細支氣管阻塞性肺炎患者檢查可見肺泡腔、毛細支氣管充滿肉芽組織, 漿細胞間質、淋巴細胞間質浸潤明顯, 可見肺泡水腫、微血管異常和微血栓等現象。ILD患者肺組織中分布著蜂窩狀損傷組織, 有變形柱狀上皮細胞分布于氣道內, 觀察可見扁平細胞與肺泡細胞。彌漫性肺泡者可見透明膜形成于肺泡之內, 水腫的肺泡有出血現象且累及小葉組織。細胞間質性肺炎者局部組織非特異性病變, 可見大量單核細胞和巨噬細胞、漿細胞、淋巴細胞、粘多糖結締組織, 間質發生水腫, 一般不會發現嚴重細支氣管炎。

PM為典型T細胞相關自身免疫性疾病, 此類患者外周血標本的T細胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+水平相比健康人群及DM群體均有明顯降低, 后兩者之比則上升, CD8+T細胞與抑制性T細胞水平降低有關, 患者體內有更多的細胞毒性T細胞存在［7］。DM患者肌肉和皮膚都因微血管發生病變而受累, 為自身免疫性疾病, 可見炎性浸潤和束周肌萎縮、微血管梗死現象, 與微血管周圍B細胞異常有關。發熱、肌痛、吞咽困難、肌無力、關節痛等都是常見的PM/DM臨床表現［8］。

總之, 血沉快、血清LDH指標上升、抗Jo-1抗體呈陽性以及關節痛患者容易出現PM/DM并發ILD現象。DM及PM患者應接受全面肺功能、肺部CT以及血氣分析等系統檢查診斷, 陰影呈結節狀、磨玻璃樣, 病情朝肺間質纖維化方向發展過程中, 可發現陰影呈網格狀或蜂窩狀, 如有需要,予以肺組織活檢分析, 以免誤診或漏診, 盡早治療。糖皮質激素的使用可有效控制血清肌酶指標并控制疾病進展, 可考慮推廣運用［9］。本研究病例基數不大, 有待擴大樣本量開展循證醫學研究。臨床上要高度重視PM/DM合并ILD問題,警惕間質性肺病, 積極治療、改善綜合療效。

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Investigation of pathological clinical characteristics of polymyositis/dermatomyositis complicated with interstitial lung disease

Objective To analyze clinical pathological characteristics of polymyositis (PM)/ dermatomyositis (DM) complicated with interstitial lung disease (ILD), and to provide guidance for clinical diagnosis and treatment work.Methods In 60 diagnosed PM/DM and ILD patients, those with PM/DM complicated with ILD were in group A (20 cases), and those with PM/DM and without ILD were in group B (40 cases).Clinical symptoms and pathological examination outcomes were analyzed in the two groups.Results Group A had more cases with dysphagia, arthralgia, and positive anti-Jo-1 antibody than group B (P＜0.05).Group A had lower lactate dehydrogenase (LDH) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) than group B (P＜0.05).After glucocorticoid treatment, group A had lower creatine kinase (CK) level than group B (P＜0.05).Conclusion PM/DM patients have high incidence of ILD, without typical symptoms, therefore it is necessary to have routine lung examination.CT examination in patients with difference disease status will show various shades.Imaging examination of pleural thickening and unknown occurrence of PM/DM in female ILD patients are essential for warning.Close observation should be made on typical ILD predictive indications, such as quick erythrocyte sedimentation rate, arthralgia, positive anti-Jo-1 antibody, and increasing serum LDH.

Polymyositis; Dermatomyositis; Interstitial lung disease; Clinical characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.002

2015-04-21］

266022 青島市市立醫院

高涵

QU Shi-ping, GAO Han.Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266022, China