207例肺癌纖維支氣管鏡細胞病理學方法的診斷價值探討

張夢陽，賀 慧，劉秋雨，董新敏，吳凱彥

肺癌是發生于氣管、支氣管上皮的一類惡性腫瘤，又稱支氣管肺癌。肺癌占肺實質惡性腫瘤的90% ～95%。根據世界衛生組織(WHO)的數據，肺癌目前是全世界癌癥死亡人數最多的一種疾病，約占全部惡性腫瘤的19%。肺癌的治療效果關鍵在于早期發現、早期診斷和早期治療。對于影像學檢查發現占位性病變的疑似肺癌患者往往需要通過各種病理學檢查方法來確診，如細胞病理學、活檢組織病理學。纖維支氣管鏡自1967年應用于臨床，已大大提高了肺癌的確診率［1-2］。筆者通過進一步整理收集確診的肺癌患者資料，回顧性分析纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡，fiberbronchoscope，FB)刷片細胞學、支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolarlavage，BAL)灌洗液細胞學診斷陽性率，并與組織病理學診斷結果相對比，探討兩種細胞學方法與腫瘤組織學類型之間的敏感性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年本院同時進行纖維支氣管鏡刷片、BAL、經支氣管活檢(transbronchial biopsy，TBB)或手術3種標本病理學檢查的肺癌病例207例［3］，其中男性139例，女性68例;年齡32～98歲，平均63歲。209例經臨床及相關檢查資料(X線片、CT、MRI、纖維支氣管鏡、病理學、腫瘤標志物等)，尤其是TBB或CT引導下經皮肺組織穿刺活檢或手術后組織病理學均確診為肺癌者，回顧性分析刷片和灌洗液細胞學制片的診斷結果。

1.2 儀器與試劑 GT10-1高速臺式離心機，CYTYC-THINPREP2000液基薄層細胞自動制片儀，Olympus BX41顯微鏡，蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，簡稱HE染色法)。

1.3 細胞病理學診斷標準［3］纖維支氣管鏡刷片及灌洗液TCT診斷均采用盲法進行。采用5級分類診斷法將細胞檢查結果分為:I級，陰性，未發現腫瘤細胞;II級，輕度核異質細胞;III級，重度核異質細胞;IV級可疑癌細胞;V級陽性，發現癌細胞。陽性病例，盡量根據細胞形態，對其進行組織學分型，即腺癌細胞、鱗癌細胞、小細胞癌細胞等。以細胞學診斷大于和等于IV級，作為癌細胞學診斷的陽性閾值。

1.4 組織病理學診斷［3］對肺組織HE切片進行盲法診斷。病理學診斷表述分為4種基本類型:即I類，明確的病理診斷，并能按照腫瘤組織的形態學特點，分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌等;II類，不確定的病理診斷;III類，描述性病理診斷;IV類，無法做出病理診斷。將組織學診斷不確定的(即不除外癌、考慮癌等診斷)及其以上的診斷作為組織學陽性診斷。同時根據患者的影像學、內鏡檢查、術中觀察和術后病理等資料，對腫瘤進行大體分型，發生在段支氣管及其以上部位的腫瘤定為中央型，在段支氣管遠端的腫瘤分為周邊型。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0進行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 207例經組織病理學證實肺癌患者中腺癌76 例(36.7%)、鱗癌 72 例(34.8%)、小細胞癌59例(28.5%)。細胞學與組織學診斷一致的腫瘤158例(76.3%)，其中腺癌59例，陽性率為77.6%(59/76);鱗癌 55 例，陽性率為 76.4%(55/72);小細胞癌44例，陽性率為74.6%(44/59)。見表1。在確診的腺癌和鱗癌病例中，分別有8例和3例細胞學診斷為腺癌和鱗癌，但同時進行的支氣管鏡活檢組織病理診斷結果為陰性，而后穿刺或術后病理與細胞學診斷一致。另外2例肺癌病例，細胞學診斷為鱗癌，組織學診斷則分別為小細胞癌和低分化腺癌(圖1～4)。組織學確診為惡性腫瘤，而細胞學陰性的病例，可見異型細胞，但數量少，部分退變嚴重，且出血較多，影響腫瘤細胞的觀察，從而導致無法明確診斷(圖5、6)。

2.2 纖維支氣管鏡刷片和灌洗液細胞學診斷的敏感性 207例活檢確診的肺癌病例中，刷片陽性141例，敏感性為68.1%(141/207);灌洗液陽性77例，敏感性為37.2%(77/207);刷片和灌洗液陽性158例，細胞學診斷總體敏感性為76.3%(158/207)，與單獨灌洗液相比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，與單獨刷片相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但單獨刷片與灌洗液比較，差異仍具有統計學意義(P＜0.05)，即對于肺癌的診斷，2種方法相結合或單獨刷片比單獨灌洗液具有更高的敏感性，但相結合的方法與單獨采用刷片之間敏感性相當。對所有肺癌病例按組織學分型和檢測方法的不同，分別進行統計，結果與合并統計相似，但唯一不同的是小細胞癌組，單獨刷片與單獨灌洗液之間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 細胞學診斷肺腫瘤組織學類型的敏感性［例(%)］

3 討論

支氣管鏡檢查是目前診斷肺癌的常規檢查方法，刷片、灌洗液聯合組織活檢是重要手段，通過確認腫瘤病理類型，為臨床醫師有效判斷、制定合理的治療方案提供重要參考［4］。肺癌依據組織學類型不同，可分為腺癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等。本研究確診的腺癌和鱗癌病例中，分別有8例和3例細胞學診斷為腺癌和鱗癌，但同時進行的支氣管鏡活檢組織病理診斷結果為陰性，而后穿刺或術后病理與細胞學診斷一致。筆者回顧性分析發現，8例活檢陰性腺癌中，多數腫瘤為周圍型，支氣管鏡下活檢難度大且鉗取的組織少，鏡下可供診斷的病變成分少，而細胞學尤其是肺泡灌洗術可通過收集肺泡腔中脫落的細胞進行分析，因此在一定程度上彌補了支氣管鏡下活檢組織不能滿足診斷的缺陷，尤其是對于發生在段支氣管以下腫瘤，灌洗術的優勢更顯突出［5］。另外3例活檢陰性的鱗癌中，活檢組織中同樣也因診斷性成分少且表淺而無法做出肯定診斷，細胞學則均由刷片做出確診，其中1例腫瘤細胞的分化程度也與組織學吻合。除此之外，尚有2例肺癌病例，細胞學診斷為鱗癌，組織學診斷則分別為小細胞癌和低分化腺癌，回顧細胞學發現均由刷片做出診斷，組織學切片中小細胞癌分化程度部分區域與低分化鱗癌相似，而低分化腺癌切片中部分區域與低分化鱗癌相似，同時該2例組織均經免疫組織化學標記確診，在形態上腫瘤分化程度低是導致刷片的誤診的最大原因。

圖1 鱗狀細胞癌細胞支氣管鏡刷片顯示圖(HE×400)

圖2 腺癌細胞支氣管鏡刷片顯示圖(HE×400)

圖3 腺癌細胞支氣管鏡灌洗液顯示圖(HE×400)

圖4 小細胞癌細胞支氣管鏡灌洗液顯示圖(HE×400)

圖5 小細胞癌支氣管鏡刷片圖(HE×400)

圖6 鱗狀細胞癌支氣管鏡刷片圖(HE×400)

由于取材或制片的原因，纖維支氣管鏡細胞學診斷的敏感性通常會低于活檢組織學診斷，且文獻報道中的統計數據不盡一致。有報道，刷片細胞學在中央型肺癌中的敏感性為48% ～79%，而在周圍型肺癌中，由于纖維支氣管鏡下很難看到腫瘤征象，刷片的敏感性僅為22% ～36%;相對應的，灌洗液細胞學在周圍型肺癌的診斷敏感性要優于刷片，兩者結合能更好的提高診斷的敏感性。本研究組織學確診的207例肺癌中，纖維支氣管鏡刷片細胞學的敏感性68.1%(141/207)，灌洗液細胞學敏感性為37.2%(77/207)，而刷片聯合灌洗液的敏感性則也僅為76.3%(158/207)，導致這一問題的出現的常見原因是刷片細胞大多發生退變，細胞模糊且結構不清，以致影響診斷，因此，有必要在今后的工作中對制片環節進行改善。通過在不同檢測方法和組織學類型之間進行統計學分析，發現腺癌和鱗癌中，單獨刷片比單獨灌洗液具有更高的診斷敏感性，而小細胞癌中，2種方法相當;但2種方法相結合均比單獨灌洗液具有高的診斷敏感性，而與單獨刷片具有相當的敏感性。從結果來看，2種方法相結合并沒有顯示出診斷優勢，而刷片在一定程度上的敏感性較高，原因可能在于刷片是在病變位置直接采集樣本，灌洗液則是對細支氣管和肺泡用生理鹽水沖洗，然后收集液體里的細胞進行制片，相對于刷片，灌洗液中所含有效的腫瘤細胞量少，且經過離心后往往細胞形態不典型，由此可能導致灌洗液的診斷率不高。除此以外，受腫瘤生長部位和大體類型的不同，2種方法的診斷敏感性也不盡一致，文獻報道灌洗液對周圍型肺癌的診斷更具優勢［5］，本研究中所涉及的病例可能多為中央型，因此灌洗液的診斷陽性率很低，而有關于這一大體類型的差異還需要做進一步的統計和分析，以及擴大樣本量進行分析。同時針對組織學類型，灌洗液對于某些腫瘤如小細胞癌的診斷具有較高的敏感性，檢查方法仍建議2種方法相結合。

綜上所述，本研究通過比較細胞學檢查與組織學檢查之間的診斷一致性，發現細胞學的診斷并不能完全脫離組織學，最好是兩者相結合，細胞學輔助組織學，同時最終診斷以組織學為準;但活檢組織，常常受取材組織量的限制，有時無法明確診斷，而輔助的細胞學檢查在一定程度上對其進行了互補;同時，刷片和灌洗液在不同腫瘤組織學類型上各有較高的敏感性，故而2種方法相結合能更好地提高診斷的陽性率。除此之外，為了更好的提高細胞學診斷的陽性率，降低陰性率，標本的收集和制備方法至關重要，需要在今后的工作中不斷改進和提高。

［1］ El-Bayoumi E，Silvestri GA.Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer［J］.Semin Respir Crit Care Med，2008，29(3):261-270.

［2］ Herth FJ，Eberhardt R，Ernst A.The future of bronchoscopy in diagnosing，staging and treatment of lung cancer［J］.Respiration，2006，73(4):399-409.

［3］ 劉秋雨，賀 慧，史玉潔，等.纖維支氣管鏡刷片和支氣管肺泡灌洗術對肺腫瘤診斷敏感性的探討［J］.腫瘤基礎與臨床，2013，26(5):423-6.

［4］ Michels G，Topalidis T，Büttner R.Usefulness of imprint and brushing cytology in diagnosis of lung diseases with flexible bronchoscopy［J］.J Clin Pathol，2012 ，65(7):649-653.

［5］ Tang W，Li J，Zhang W.Diagnostic value of transbronchial lung biopsy in peripheral lung cancer［J］.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2009 ，12(3):236-239.