急診PCI術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的臨床研究

彭庚 謝文燕 劉東亮 董艷彩 胡新榮

急診PCI術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的臨床研究

彭庚 謝文燕 劉東亮 董艷彩 胡新榮

目的 探討急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的療效和安全性。方法 102例行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者, 隨機分為研究組(52例)和對照組(50例)。研究組術前應用替羅非班, 對照組術前未應用。比較兩組梗死相關動脈(IRA)自發再通率, PCI術中慢血流、無復流發生率, 術后7 d主要心血管事件(MACE)及出血事件發生率。結果 研究組介入治療前冠脈造影提示IRA自發再通率高于對照組, 術中慢血流、無復流的發生率要低于對照組, 組間比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)；研究組術后7 d的MACE事件的發生率低于對照組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均未發生嚴重出血事件。結論 急診PCI術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的方法在IRA血流改善方面優于術中冠脈內給藥, 同時不增加出血風險。

急性心肌梗死；介入治療；替羅非班

急診PCI可以迅速開通STEMI患者罪犯血管, 但術中易發生“慢血流”和“無復流”, 嚴重影響STEMI患者的近、遠期預后, 而血管遠端微循環血栓栓塞是其發生的主要機制。替羅非班是一種非肽類小分子血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI), 作用在血小板聚集的最后環節, 具有非常強的抗血小板聚集作用, 可以減少“慢血流”和“無復流”的發生, 改善急診PCI患者預后。目前術前靜脈給藥與術中冠脈內給藥的療效比較仍存在爭議, 而兩者研究的有效性及安全性尚不明確。本研究通過隨機對照, 觀察急診PCI術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的臨床療效及安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月～2014年3月在本院行急診PCI的STEMI患者共102例, 記錄患者性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等基線資料。根據術前是否聯合靜脈應用替羅非班, 分為研究組(52例)和對照組(50例)。入選標準：①符合《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準及急診PCI手術指征；②同意接受急診PCI治療；③符合醫院倫理, 并簽署知情同意書。排除標準：①對替羅非班過敏；②近1年具有臨床意義的出血史；③近1年腦卒中病史；④合并惡性腫瘤病史；⑤嚴重肝腎功能、凝血功能異常。兩組患者性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者入院時一般資料及臨床特征比較

表1 兩組患者入院時一般資料及臨床特征比較

注：LVEF：左心室射血分數；與對照組比較, P＞0.05

項目研究組(n=52)對照組(n=50)P年齡(歲)57.11±9.21 57.89±9.01 0.86性別(男)34(65.38)32(64.00)0.93高血壓21(40.38)21(42.00)0.81血脂異常23(44.23)22(44.00)0.90糖尿病9(17.31)9(18.00)0.92既往心肌梗死5(9.62)4(8.00)0.32心電圖提示梗死部位前壁28(53.85)26(52.00)0.65前間壁5(9.62)5(10.00)0.89下壁19(36.54)19(38.00)0.42 LVEF(%)0.51±0.06 0.50±0.06 0.96

1.2 治療方法 研究組給予國產替羅非班注射液(欣維寧,武漢遠大)10 μg/kg(3 m in內)負荷劑量靜脈推注, 續以0.1～0.15 μg/(kg·min)劑量維持靜脈滴注36 h, 同時PCI術中指引導絲通過后冠脈內注射替羅非班3 μg/kg。對照組患者PCI術中指引導絲通過后冠脈內注射替羅非班10 μg/kg, 續以0.1～0.15 μg/(kg·min)劑量維持靜脈滴注36 h。所有患者術前均完善常規術前檢查及術前準備。PCI僅處理IRA, PCI操作按標準PCI術實施, 術中均置入藥物洗脫支架(DES)。兩組患者術后均按STEMI指南急診PCI術后常規用藥。術中、術后出現并發癥均按照指南處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 IRA血流改善 ①IRA自發再通：介入治療前冠脈造影提示罪犯血管已再通, 恢復TIMI 2或3級血流。②IRA慢血流、無復流：PCI術后冠脈血管腔達到再通, 無顯著殘余狹窄或夾層, 仍然存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級),其中TIMI 1～2級為慢血流, TIMI 0級為無復流。

1.3.2 有效性及安全性終點 有效性終點為術后7 d MACE包括心源性死亡、非致死性再梗死、心絞痛再發作、靶血管再次血運重建的發生率；安全性終點為術后7 d出血事件的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組IRA自發再通率及慢血流、無復流發生率比較 研究組介入治療前冠脈造影提示IRA自發再通率高于對照組,術中慢血流、無復流的發生率要低于對照組, 組間比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中觀察指標的比較［n(%)］

2.2 兩組有效性終點及安全性終點比較 兩組有效性終點術后7 d MACE的發生率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05),但研究組指標較好。研究組術后7 d有2例穿刺處皮下輕度淤血、血腫, 對照組有1例穿刺處皮下輕度淤血、血腫, 兩組均未見嚴重出血并發癥, 兩組安全性終點差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術后7 d MACE發生情況及出血情況比較［n(%)］

3 討論

急診PCI術是指南推薦的STEMI患者首選治療策略, 而術中發生慢血流或無復流現象, 直接影響患者的遠期預后［1］。GPI通過占據GPⅡb/Ⅲa受體的結合位點, 阻礙纖維蛋白原與其結合, 在最終環節抑制了血小板的聚集, 可以有效的預防冠脈內血栓形成, 減少慢血流、無復流的發生, 可以顯著降低行急診PCI的STEMI患者的MACE事件的發生率［2,3］。替羅非班是GPIIb/IIIa受體的小分子非肽類拮抗劑, 能夠劑量依賴性的抑制GPⅡb/Ⅲa受體介導的血小板聚集, 是一類強效而安全的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑［4］。替羅非班常規為靜脈內給藥, 也可冠脈內給藥, 但使用的方法及時機的優劣比較仍有許多爭議。Van’t Hof 等［5］研究提示早期高劑量靜脈應用替羅非班能夠改善心肌再灌注, 并使MACE事件下降, 但需警惕出血風險。但術前靜脈給藥聯合術中冠脈內給藥對STEMI患者術后冠脈血流、MACE事件的影響是否優于單純術中冠脈內給藥, 同時不增加出血風險尚不明確。本研究采用術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的方法與單純術中冠脈內給藥比較, 發現研究組IRA的血流改善要優于對照組, 且差異有統計學意義(P＜0.05)；同時研究組術后7 d的MACE事件的發生率亦低于對照組, 但兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組出血事件增加, 不過均為輕微出血, 且與對照組相比出血事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述, 術前靜脈應用替羅非班聯合術中冠脈內小劑量給藥的方法在IRA血流改善方面要優于單純術中冠脈內給藥, 同時不增加出血風險, 但限于樣本偏小, 結論還需大規模、多中心的臨床研究來證實。

［1］ Zhou H, He XY, Zhuang SW, et al.Clinical and procedural predictors of no-reflow in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention.World J Emerg Med, 2014, 5(2):96-102.

［2］ Balghith MA.High bolus tirofiban vs abciximab in acute stemi patients undergoing primary pci-the tamip study.Heart Views, 2012, 13(3):85-90.

［3］ 沈杰, 張奇, 張瑞巖, 等.急診冠狀動脈支架術聯合國產替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死的臨床療效和安全性.中華心血管病雜志, 2007, 35(11):1005-1009.

［4］ Kleiman NS.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glycoproteinⅡb-Ⅲa inhibitors.Am Heart J, 1999, 138(4Pt2):263-275.

［5］ Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, et al.Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing p rimary angioplasty (On-TIME2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial.Lancet, 2008, 372(9638):537-546.

C linical research of p reoperative tirofiban com bined w ith in traoperative sm all dose in tracoronary adm inistration in em ergency PCI su rgery

PENG Geng, XIE Wen-yan, LIU Dong-liang, et al.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College/Luohe City Central Hospital, Luohe 462000, China

Objective To investigate the curative effect and safety of preoperative tirofiban combined with intraoperative small dose intracoronary administration in emergency percutaneous coronary intervention (PCI) surgery.Methods A total of 102 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) were randomly divided into research group (52 cases) and control group (50 cases).Tirofiban was given to the research group before operation, while not to the control group.Comparisons were made on spontaneous recanalization rate of infarction related artery (IRA), incidences of slow flow and no-reflow in PCI, and incidences of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding events in 7 d after PCI between the two groups.Results The research group had higher spontaneous recanalization rate of IRA showed by coronary angiogram than the control group, and its incidences of slow flow and no-reflow were lower than the control group.The differences between the two groups had statistical significance (P＜0.05).The research group had lower incidence of MACE events in 7 d after surgery than the control group, but their difference had no statistical significance (P＞0.05).Both groups had no severe bleeding events.Conclusion Preoperative tirofiban combined with intraoperative small dose intracoronary administration in emergency PCI surgery provides better effect in improvement of IRA flow than intraoperative intracoronary adm inistration, without risk of bleeding as well.

Acute myocardial infarction; Interventional therapy; Tirofiban

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.003

2015-02-27］

462000 漯河醫學高等?？茖W校第一附屬醫院, 漯河市中心醫院心內科

彭庚