張伯禮教授辨治中風病經驗*

周 敏 ，江 豐 ，崔遠武 ，康立源 張伯禮

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.中國中醫科學院，北京 100700；3.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300193）

張伯禮教授辨治中風病經驗*

周 敏1，2，江 豐1，崔遠武3，康立源1張伯禮1，2

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.中國中醫科學院，北京 100700；3.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300193）

簡 介：張伯禮（1948－），男，教授，中國工程院院士，中國中醫科學院院長，天津中醫藥大學校長，科技部“重大新藥創制”科技重大專項技術副總師，第十屆國家藥典委員會執委兼中醫專業委員會主任委員，中國中西醫結合學會副會長，中華中醫藥學會副會長，中華預防醫學會副會長，教育部高等學校中醫學教學指導委員會主任委員，世界中醫藥學會聯合會教育指導委員會會長，多年來承擔國家級科研項目40余項，獲國家科技獎勵7項，省部級科技獎勵20余項，發表論文200余篇，培養畢業博、碩士200余名，指導的3篇博士論文獲全國百篇優秀博士論文，曾獲全國優秀共產黨員，國家科技計劃組織管理突出貢獻獎、全國杰出專業技術人才、全國先進工作者、全國優秀科技工作者、有突出貢獻中青年專家等榮譽稱號。

腦中風為危害人類生命的一大疾病，并嚴重影響患者生存質量。張伯禮教授在中風病的臨床治療方面具有豐富的經驗和廣為認可的療效，文章從辨證特色、病機認識、遣方用藥、預防調護等方面總結了張伯禮教授治療中風病的經驗。

中風；辨治經驗；張伯禮

中風病曾被列為“風、癆、臌、膈”四大癥之首，從古至今，中醫對中風病極為重視。張伯禮教授在心腦血管疾病的治療方面具有豐富的經驗和廣為認可的療效。筆者有幸師從張伯禮教授學習，有心留意老師治療中風病的處方思路和特點，細加揣摩，略陳管見。

1 觀舌脈癥，辨主次病機

脈證合參是中醫常用的辨證的方法，張伯禮教授在辨證過程中較為重視舌診。張伯禮教授曾對舌診進行過較系統的研究[1]，對中醫舌診有著自己深刻的認識，他常說“脈或有假脈，而舌絕無假舌”。臨床所見中風病人因體質不同、病程階段不同，其主要致病因素及癥狀亦各異，另外患者常合并如高血壓、冠心病、癡呆、糖尿病、更年期綜合征等其他多種疾病，往往癥狀繁多，不一而舉，難分主從。雖然中風病的發生病機復雜，癥狀多樣，但歸納起來不外虛、風、火、痰、瘀幾大證類[2]，在舌脈上均能明確體現，查舌脈可起到執簡馭繁的作用。中風患者雖多年老體衰，肝腎陰虛，但脈象卻多見沉、弦，或可兼數、滑、澀、細、緩。而舌象的差別能提供更清楚的信息。如舌淡胖或邊有齒痕者，多為氣虛，后遺癥期患者亦可兼見舌色淡白者，為氣血虧虛或陽虛之象，脈象多弦而兼細、緩；舌體偏瘦、色紅絳而無苔甚或光剝者，多為肝腎陰虛或胃陰虧虛，此二者脈象多弦兼細、數；若舌色紅絳、苔或黃或干者則多為陽熱之象，其中舌體兩邊紅者多見明顯的肝陽上亢、肝風內動諸癥，舌尖紅伴有點刺者多為心火亢盛，此二者脈多洪弦或兼數；苔厚膩或濕滑者多為痰濕作祟，日久可化熱而呈黃膩苔或膿腐苔，脈多見弦滑之象；舌色紫暗者多為血瘀，甚者可伴有瘀斑、瘀點，脈象常弦中或有澀。以上諸脈證?？杉骐s。張伯禮教授通過對大量患者舌象的觀察總結，發現現今心腦血管病患者痰瘀互結證型較多，表現為舌質紫暗或暗紅、舌苔厚膩，若痰勝于瘀，脈以滑、弦為主。同時，中風患者的舌態也是判斷病程階段和轉歸預后的重要因素，若患者舌體柔軟、運動靈活，則象征患者氣血充盛、臟腑健旺，預后向善；若舌謇語塞，伸舌偏向一側，或兼舌態顫動、強硬，多證屬肝風夾痰或痰瘀阻絡，證多偏實，當以清熱熄風、化瘀通絡為要；若患者舌體伸出時呈短縮、萎軟，甚或舌不能伸出口外，則提示患者傷陰較重或氣血俱虛，病情較重，可轉歸向惡，需當扶助正氣。綜上，病證結合，抓住主癥及兼癥，舌脈癥合參，主次病機當可了然于心。

2 謹守病機，主從痰、瘀、虛論治

縱觀中風病證治的學術發展，其病名、概念以及病因病機的認識都曾經歷了一段相當漫長、曲折的演變過程?？v觀中風病機和治法學說發展的3個階段：從“外風立論”治以“驅散外風，溫通經脈”；從“內風立論”治以“補益氣血、祛風化痰”，其中以朱丹溪基于“濕土生痰，痰生熱，熱生風”理論提出的順氣、養血治法較為典型，對二陳湯和四物湯的運用體現其痰瘀并重的思想；再到“內外風并重”治以“滋陰養血，平肝熄風”，以王清任“氣虛血瘀”之論所制具有補氣、活血、通絡功效的補陽還五湯最為后世推崇[3]。張伯禮教授提出，隨著社會和自然環境的變化，風、火、痰、瘀、虛等致病因素也會發生變化且相互轉化，隨著現代社會的發展和生活條件的改善，人們吃得好、運動少，且飲食偏咸偏油膩、嗜煙酒、精神壓力大等，患者以痰瘀互結證型較為多見，表現為面色晦黃、周身沉重、胸腹滿悶、四肢腫脹、麻木不遂、便黏不爽、舌紫暗、苔厚膩的明顯的特征，在恢復期尤為多見。張伯禮教授在治療上師古而不泥古，結合中醫中風證候要素選擇方藥，注重痰瘀互結的治理。張伯禮教授認為“痰、瘀皆為陰邪，可同源互生”，并對應張仲景“血不利則為水”提出“水不行亦可為瘀”的病機，認為水濕停聚可導致氣機受阻、血脈不行，漸成瘀滯，更總結多年經驗提出“痰瘀互生，膠結為患，病重之源，鍥而治之”之說[4]。張伯禮教授強調，痰瘀互結之證，較為頑固，治療當分清孰輕孰重，溫清芳化，如抽繭剝絲，更須守方堅持，祛邪求盡，因痰瘀互結日久可釀生毒濁，毒損腦絡則致病情紛繁纏綿、病情向惡，故“治濁當早，事半功倍”。同時，中風病病機總屬“本虛標實”，氣虛不能行津化液則聚生痰飲，無力推動血行則終成瘀血，痰濁瘀血搏結，痹阻腦絡發為中風，恢復期及后遺癥期患者常表現為虛實夾雜或本虛之證，氣虛、陰虛證候逐漸明顯，以氣虛血瘀、肝腎陰虛為多，亦或見氣血不足、陽氣虛衰之象[5]，適時補虛治本亦當并駕齊驅?；谝陨喜C，張伯禮教授在中風病的臨床治療中主從痰、瘀、虛論治，重視清化痰（濕）熱、活血通絡、益氣養陰，并根據證候特點靈活配合溫腎健脾、開竅益智、鎮靜安神等治法，相機權變。同時根據病程階段和證候特點的輕重緩急，間者并行，甚者獨行。分述如下。

2.1 化痰清熱，顧護陰津 臨床中風患者痰證特征為口多黏涎或咳痰、鼻鼾痰鳴、表情淡漠、反應遲鈍、頭昏沉等，伴見身重肢倦、脘腹痞滿、口干不思飲或飲而不多、口中黏膩、大便黏滯不爽或秘結等濕困表現。濕痰多由氣虛而生，熱痰乃由濕痰久郁，風痰則為內風旋動、夾痰橫竄脈絡，由此可見痰濕黏滯，常兼夾為患。張伯禮教授強調，痰濕為患，首當清利，痰濕去則熱孤，但治濕用溫藥，溫則助熱，故應注意辨別濕與熱孰輕孰重，掌握用藥分寸。若痰濕較輕，見舌苔薄白膩，用藿香、佩蘭對藥芳香醒脾化濕，若痰濁較重，見舌苔厚膩，則用茵陳蒿、蒼術對藥利濕燥濕。均可酌情配以白蔻仁溫通，香薷、青蒿透散，或茯苓、薏苡仁淡滲。若見膩腐苔或腐燥苔，布滿舌面，加萆薢清利三焦濕熱，使從小便而去。苔質致密、顆粒細膩之細膩苔可配以蠶沙和胃化濕祛濁，合并消渴病患者常辨證配伍使用。素體陽盛、熱邪偏盛患者可見濕熱并重或熱重于濕，見舌紅絳或暗紅，苔黃膩，脈弦滑，加用膽南星、瓜蔞清熱滌痰，同時為防治痰熱傷陰，致胃脘噪雜吞酸、大便秘結甚或形成腑實，常酌情配以黃連、半夏對藥或黃連、吳茱萸、煅瓦楞隊藥辛開苦降、和胃降逆，配以生大黃、熟大黃通腑泄熱，以護周全。

濕邪本于脾運不健而阻滯氣機，張伯禮教授治濕之時善調暢氣機。脾虛甚者重用茯苓、白術健脾益氣，氣滯腹脹者加木香、砂仁、佛手、厚樸、大腹皮等理氣以助祛濕。同時，治濕藥多性溫香燥，易耗傷津液，應適時配伍生石膏、知母、玉竹等清熱養陰生津，若濕濁已化舌苔已凈，且無明顯氣虛之象者，張伯禮教授常注重以沙參、麥門冬、百合之屬為君顧護肺胃之陰，若見舌淡紅少苔、舌體干澀生硬之氣陰兩虛舌像，則忌用蒼術、半夏等燥藥，應以黃精、太子參等益氣養陰。若陽被濕困不得宣運，病情綿纏，或患者兼見惡風畏寒等明顯陽虛之象，佐以制附片以溫腎助陽逐濕。

2.2 活血通絡，益氣填精 《醫經溯洄集·中風辨》曰：“中風者，非外來風邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿怒傷其氣者，多有此疾?！敝酗L病的形成是一個長期的過程，疾雖未成，其氣已虛、其精已虧，終至痰濁瘀血痹阻腦絡，發為中風。張伯禮教授在治療中將活血疏經通絡治法貫穿始終，并在痰熱漸去后，注重益氣補腎填精。所謂“久病入絡”，對中風患者半身不遂，常用雞血藤、鉤藤、絡石藤、桑枝、威靈仙等通達經絡之品，配伍蜈蚣、烏梢蛇、地龍等蟲藥增強通絡止痛之功，痛甚者則加用莪術、土鱉蟲破血逐瘀。肢體麻木者加木瓜、伸筋草，下肢癱軟無力者加續斷、桑寄生、杜仲、牛膝等，對于中風后肌張力增高患者，張伯禮教授認為西醫使用鎮靜劑、肌肉松弛劑治療存在兩極化趨向的弊端，他提出此時病機總屬虛中有滯，拘緊屬風，仍應辨證采用養血疏風通絡治法，養血活血通絡的基礎上，可佐以白芍、木瓜、葛根、防風、白芷疏風解肌，肝風內動者加天麻、黃芩、鉤藤、夏枯草等鎮肝熄風清熱。合并胸痹者常加用丹參、郁金、降香、延胡索、五靈脂等活血化瘀。以上多為活血攻伐之品，惟恐進一步耗氣傷陰。對于氣虛絡滯輕癥，張老師常用黃芪、黨參、山藥等甘平益氣之品，“專用補氣者，氣愈補而愈瘀”，配以當歸補血和血、辛溫通絡，并用女貞子、旱蓮草等清補之品滋補肝腎，腎陰虧虛明顯者加用生地、熟地黃、山茱萸、枸杞子，佐杜仲、鎖陽、桑寄生陽中求陰。以上共奏活血通絡、益氣填精之效，通補兼施，標本兼治。

2.3 調神安神，開竅益智 中風患者除肢體活動障礙外，常伴隨或遺留認知功能減退、精神情志異常等相關兼證。輕者可伴頭痛頭暈、失眠、心煩急躁等癥，重者可出現智能減退，多次發病者病情呈階梯加重，可發展成血管性癡呆，表現為記憶、語言、計算、執行功能減退及精神、情感異常等，甚者可出現偏執、人格異常，社會及日常生活能力大大下降，嚴重影響生活質量。而腦神機失用則可進一步擾亂氣血、耗傷臟腑，惡性循環。故張伯禮教授在治療本病主證之時，常兼顧調心安神、開竅益智，以獲得良好的近期療效，助益遠期療效。虛煩不眠、健忘多夢、憂思易醒者常因于心肝血虛、心神失養，加用酸棗仁、夜交藤、合歡皮等養心柔肝安神，情志抑郁者可以石菖蒲、合歡花解郁安神，心神不寧、煩躁易怒、噩夢紛紜者常由于陰不斂陽、陽氣獨亢，加用珍珠母、生龍骨、生牡蠣、磁石等重鎮安神、平驚定志。伴言語不利者加用牛蒡子、射干、遠志、石菖蒲、郁金等化痰開竅醒神，小便失禁者加用桑螵蛸、益智仁益腎固精縮尿。

3 個體化用藥，防重于治

整體觀念指導下的個體化治療是中醫臨床的一大特色，所謂“同病異治”，針對患者自身情況的個體化醫囑可起到事半功倍的療效，張伯禮教授在臨床治療中尤為注重，主要體現在個體化用藥和預防方面。張伯禮教授強調，老年人用藥、敏感體質用藥、四時季節變化用藥、病情緩急用藥，包括補氣藥的選擇，均應有所斟酌，一是用藥的變化，二是藥量的變化，切忌盲目遵循“效不更方”。因老年人多正氣不足、臟腑虛弱，當攻勿過猛免傷正氣、當補勿過偏謹防壅滯，用藥既要果斷又要平和，同時時時顧護陰津、胃氣，從本緩圖。老年中風患者常見氣陰兩虛，補氣藥則不宜選擇溫燥的人參、黨參，而應以太子參、沙參、黃精之屬益氣養陰。藥量方面，常囑患者1劑藥三煎分為4份，分兩日服用，于氣候溫暖宜人的季節或病情平穩時可隔日1劑或隔日1服[6]。敏感體質患者更宜藥少量輕，囑患者飯后服藥。正如清·程鐘齡所云：“病邪未盡，元氣雖虛，不任重補，則從容和緩以補之，相其機宜，循序漸進，脈證相安，漸為減藥，谷肉菜果，食養盡之，以底于平康?！睂τ谥酗L恢復期的患者，張伯禮教授常結合患者情況囑其配合食療、康復訓練，預防復發，對于有高血壓病、心腦血管疾病家族史的高?；颊?，常囑患者改變生活方式、低鹽飲食、控制血壓、小量服用他汀類降脂藥以維持斑塊的穩定、長期口服葉酸片等以預防心腦血管事件的發生，做到未病先防。

綜上，張伯禮教授辨治中風病的特點為：針對本病本虛標實的基本病機，采用謹守病機、審時度勢、標本兼治的治療策略，而在實踐中，重視痰、瘀、虛的對癥治療，根據不同的病程階段相應的證候要素各有側重，如病情早期實證為主，痰、瘀為重；其后虛實夾雜，瘀、虛為重；后期則以虛為主，補虛注重調暢氣機為先，補氣、滋陰（肺胃陰津、肝腎陰精）、和血善后。而對痰、瘀、虛的治療之最終目的仍是立足于調暢氣血，承平臟腑，同時配合調神、益智，以獲得良好的近遠期療效。

[1]張伯禮.中醫舌診客觀化系列研究[J].天津中醫藥大學學報,1992,11(4):34-38.

[2]高 穎,馬 斌,劉 強,等.缺血性中風證候要素診斷量表編制及方法學探討[J].中醫雜志,2011,52(24):2097-2101.

[3]岳 丹,海 英.古代中風病治法特點探析[J].中醫藥信息,2011,28(2):9-10.

[4]江 豐,張 磊.張伯禮教授痰瘀學說及臨證應用經驗[J].天津中醫藥.2014,31(7):385-387.

[5]王永炎,張伯禮.中醫腦病學[M].北京:人民衛生出版社,2007:82.

[6]張智龍.張伯禮教授治療高血壓病經驗[J].天津中醫藥,2008,25(1):4-5.

Experience of Professor Zhang Bo-liin treating stroke

ZHOUMin1，2,JIANGFeng1,CUIYuan-wu3,KANG Li-yuan1,ZHANGBo-li1,2
（1.Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China;2.China Academy ofChineseMedicalScience,Beijing 10070,China;3.The Second Affiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

Stroke isone of themain diseaseswhich endangershuman life and seriously affect the patients’quality of life.Professor Zhang Bo-lihas a wealth of experience and widely recognized curative effect in clinical treatment of stroke.This paper summed up Professor Zhang Bo-li’sexperience including characteristicsofdifferentiation,pathogenesis,medication and prevention aswellasadjustingnursing and so on,in the treatmentofstroke.

stroke;clinical treatmentexperience;Professor Zhang Bo-li

R255.2

A

1672-1519（2015）09-0513-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.09.01

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；教育部“創新團隊發展計劃”資助項目（IRT 1276）。

周 敏（1986-），女，博士研究生，主要研究方向為中西醫結合治療心腦血管疾病。

張伯禮，E-mail：zhangbolipr@163.com。

2015-05-16）

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