變化多端的心絞痛應對7策

陳國偉

心絞痛是冠心病最常見的臨床表現之一，通常見于冠狀動脈（冠脈）至少一支主要分支直徑狹窄在50%以上的患者，少數由于冠脈痙攣所致。當體力活動、情緒激動、受冷、飽餐或精神緊張等情況下，人體對心臟需求增加，但狹窄的冠脈其血流不能滿足心肌代謝的需要，遂導致心肌發生急劇的、暫時性的缺血缺氧，嚴重的可伴有心功能不全和/或心律失常，但沒有心肌壞死，此時臨床上就會出現心絞痛的癥狀。典型的心絞痛常表現為陣發性的胸骨后或心前區壓榨樣或窒息樣疼痛，持續數分鐘，偶爾達十多分鐘，往往經休息或舌下含化硝酸甘油后迅速緩解。有時疼痛可向左上肢尺側放射，偶爾向右臂或雙上肢放射，少數可表現為頸部或下頜部疼痛。

常見4種類型

由于心絞痛臨床表現變化多端，其產生的機制也不盡相同，大致可分為穩定型、自發型、不穩定型和混合型等幾種類型。

1.穩定型心絞痛：是指心絞痛發作時的臨床癥狀，其程度、頻率、性質及誘發因素在數周內無顯著變化者。如某病人上5層樓，走到4層即出現心絞痛，經休息5分鐘或含化硝酸甘油1片胸痛立即緩解，每次發作癥狀相似，這種情況至少持續數周以上可稱為穩定型心絞痛。因為這種心絞痛發作常與體力活動和勞力相關。因此，也有人把它稱為穩定型勞力性心絞痛。大多數冠心病心絞痛屬于勞力性心絞痛。

2.自發型心絞痛：與勞力性心絞痛相反，心絞痛發生不在體力活動時，往往發生在安靜或休息狀態下，如在夜間睡眠中發生胸痛，心絞痛發作時起來走一走，活動一下，胸痛反而緩解（但若是勞力性心絞痛發作時繼續運動不僅不能緩解癥狀，甚至更嚴重）。這種自發型心絞痛其發生機制可能與冠脈痙攣有關。絕大多數情況下，心絞痛發作時心電圖常表現為暫時性ST段下移壓低。在自發型心絞痛有些患者胸痛發作時，心電圖ST段不但不壓低反而呈一過性升高，這種心絞痛稱為變異性心絞痛。與勞力性心絞痛相比，自發型心絞痛胸痛時間一般較長，程度較重，且不易被硝酸甘油所緩解。在勞力性心絞痛患者經常服用的β阻滯劑如普奈洛爾、美托洛爾，不僅能緩解癥狀也能改善預后，但必須指出，對于因冠脈痙攣引起的心絞痛，服用β阻滯劑不僅無效，且有可能因加重冠脈痙攣使癥狀加重，應服用鈣通道阻斷劑，如硝苯吡啶（心痛定），緩解胸痛。

3.不穩定型心絞痛：是指介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種臨床狀態。根據臨床表現大致可分為以下幾種類型：

（1）初發型心絞痛：一般指患者過去從來未發生過心絞痛，而新近（一般指1個月內）發生勞力性心絞痛。本型也包括以往有過勞力性心絞痛患者，已數月不發作心絞痛，現再次發作，且時間未到1個月者。

（2）惡化勞力性心絞痛：指在原來穩定型勞力性心絞痛基礎上病情進一步惡化，包括癥狀加重、發作漸趨頻繁、持續時間加長，可由越來越輕的活動所誘發，甚至發生于靜息時，含化硝酸甘油不易緩解。如原來上4層樓才發生的心絞痛，現在上2樓即出現癥狀;原來每次發作歷時5分鐘現在延長至10分鐘;原來含化1片硝酸甘油即能緩解，現在需2片才行;原來每周發生2次心絞痛，現在變為每天發作等，表明病情惡化。

（3）梗死后心絞痛：指患者心肌梗死后又出現心絞痛癥狀者。

既往將冠脈痙攣引起的自發性心絞痛歸屬于不穩定性心絞痛，近年來有人將它歸屬于穩定性冠脈疾病的范疇內。

4.混合性心絞痛：指勞力性與自發性心絞痛并存者。

由此可見，心絞痛臨床表現變化多端，可出現多種類型的心絞痛。此外，心絞痛并非冠心病專利，有時也見于主動脈瓣狹窄和/或關閉不全、肥厚型心肌病等其他心血管疾病，必須加以鑒別。

目前把不穩定性心絞痛和急性心肌梗死（包括心電圖ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死）統稱為急性冠脈綜合征。不穩定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死主要區別在于前者沒有心肌壞死的證據，而后者不僅有心肌壞死的證據，如心肌肌鈣蛋白和心肌酶升高外，其臨床癥狀和病情常更為嚴重。

冠心病心絞痛診斷不難，中年以上（近年來有年輕化趨勢），尤其是伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙和有冠心病家族史的人，具有上述典型臨床表現者可基本確定心絞痛的診斷，尤其發作時有暫時性ST-T改變，含化硝酸甘油立刻見效者。對可疑者醫生根據患者具體情況，必要時可選擇作24小時動態心電圖、運動平板、放射性核素和超聲心動圖等檢查，也可施行冠脈CT或冠脈造影以明確診斷。

7個應對措施

勞力性心絞痛發作時，最好是馬上舌下含化硝酸甘油片或服用速效救心丸、復方丹參滴丸或麝香保心丸等有效中成藥，立刻停止運動，原地休息，待癥狀緩解后才開始活動。故筆者建議有心絞痛的患者最好隨身攜帶上述藥品，若帶有阿司匹林更好，以防不測。預防心絞痛發作關鍵措施包括：

1.長期服用阿司匹林等抗血小板藥，預防心肌梗死;

2.服用調脂藥把低密度脂蛋白膽固醇控制在低于2.6毫摩爾/升，若能降到1.8毫摩爾/升更好。常用的以他汀類為主，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等，該類藥物具有抗動脈粥樣硬化、減少心梗和死亡的作用;

3.血管緊張素轉換酶抑制劑即普利類藥物，如貝那普利、福辛普利和培哚普利等，若對普利類有干咳等副作用者，也可改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替代，即沙坦類藥物如坎地沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦等，本類藥主要用于改善心絞痛的預后;

4.β阻滯劑即洛爾類藥物，如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，具有緩解癥狀和改善預后的作用，但這種藥不用于冠脈痙攣引起的心絞痛;

5.鈣通道阻斷劑包括二氫吡啶類即地平類，如氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、樂卡地平等，以及非二氫吡啶類的維拉帕米和地爾硫卓等，主要用于緩解心絞痛癥狀;

6.長效硝酸酯類，如單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等用于預防心絞痛發作;

7.中醫中藥，辨證施治，常以活血化淤和芳香溫通為主的中藥。

此外，減肥、戒煙、限酒、低鹽、清淡飲食、適當運動、勞逸結合和愉悅的心態等均十分重要。若伴有高血壓應服用降壓藥，將血壓控制在140/90mmHg以下，若能控制在135/85mmHg可能更好;若合并有糖尿病應將空腹血糖控制在6.0～7.0毫摩爾/升，而餐后2小時血糖控制在8.0～10毫摩爾/升為好。若經過上述規范化治療后癥狀沒有緩解，則建議冠脈造影，必要時采取冠脈介入治療或冠脈搭橋手術。不穩定性心絞痛屬于心血管急診，應立即到醫院診治，由醫生決定治療方案。