頸動脈有斑塊并狹窄怎么辦

王有國

患者韓某，男，86歲，有糖尿病十幾年，最近在某院做了彩色多普勒檢查，發現頸動脈硬化、斑塊形成伴狹窄，左側頸總動脈內斑塊大小約0.86厘米×0.29厘米（硬斑），狹窄度約50%;右側頸總動脈斑塊大小約0.60厘米×0.14厘米，尚無明顯狹窄……患者的疑問是，頸動脈硬化、斑塊形成伴狹窄有多大危險？怎么防止危險發展？能手術嗎？

像韓某這樣的患者還有不少，今天就跟大家談談上面的幾個問題。

辨別狹窄級別和危險

頸動脈斑塊的危險：一是斑塊破碎脫落會導致腦梗塞;二是造成狹窄影響腦供血。所以在判斷危險時，首先是判斷斑塊的穩定程度，再就是狹窄的程度等級。

判斷斑塊穩定程度：根據斑塊的病理特點把粥樣硬化斑塊分為穩定斑塊和易損斑塊，也有分硬斑塊和軟斑塊。軟斑塊表面的纖維帽較薄，內有大而柔軟的脂核，且斑塊越軟，脂核越大，越易破裂。硬斑塊的纖維帽較厚，甚至已鈣化，脂核較小，故較穩定不易破裂。

判定狹窄等級：一般以血管腔直徑狹窄表示。目前頸動脈狹窄程度的分級為：正?；蜉p度狹窄（管腔內徑減少<50%）;中度狹窄（50%≤管腔內徑減少<75%）;重度狹窄（管腔內徑減少≥75%）;完全閉塞。

這樣看來，判定韓某的頸動脈狹窄程度剛剛屬于中度狹窄，單側，而且是硬性斑塊，較穩定不易破裂。這種情況并沒有立即采取介入治療或手術治療的必要，而應該選擇積極地保守治療，防止斑塊發展加重狹窄，增加斑塊穩定性，防范腦梗塞發生。

6招控制斑塊危險

1.調控血脂：新近有關“逆轉斑塊他汀治療專家共識”指出：大規模臨床試驗表明，他汀類藥物治療可逆轉動脈粥樣硬化斑塊。斑塊逆轉是指動脈粥樣硬化斑塊內的脂質逆向轉運，從而呈現斑塊體積的減小?！肮沧R”推薦國人所用他汀藥劑量，比西方國家推薦劑量低得多，系參照亞裔人群的臨床試驗劑量（瑞舒伐他?。好刻?0～20毫克;阿托伐他?。好刻?0毫克），供一般適應證參考。

首次服用藥物后2～3月復查血脂和肝酶肌酶血糖，根據血脂水平調整他汀劑量，目標值應：降低LDL-C<79毫克/分升（2.1mmol/L），同時升高Apo-A1>9%（高于1.35g/L）和HDL-C>8%（高于45毫克/分升，即1.2mmol/L）。而對于高齡、低體重、肝腎功能異常、曾有藥物不良反應史的患者，應慎重衡量臨床獲益與藥物不良反應風險，權衡利弊，注意相關指標監測和藥物劑量的調整。

2.治療糖尿?。禾悄虿用}粥樣硬化的治療方法多種多樣，如維生素C、B族維生素、維生素E、雙嘧達莫、丹參、燈盞花、他汀類藥物等。研究發現，噻唑烷二酮類（藥名后2字為列酮者，如吡格列酮、羅格列酮、法格列酮、達克列酮等）、他汀類、血管緊張素抑制劑（藥名后2字為普利的藥物，如依那普利、雷米普利）、胰島素類都有較強的抗動脈粥樣硬化作用。當然也不應忽視飲食療法、運動療法等綜合措施。堅持治療，把血糖控制在接近正常范圍。

3.合理的血壓調控治療：患者如果血壓偏高，需要控制高血壓，可使腦卒中風險下降38%。高血壓是促進動脈粥樣硬化發生、發展的重要因子。高血壓致使血液沖擊血管內膜，導致管壁增厚、管腔變細。管壁內膜受損后易為膽固醇、脂質沉積，加重動脈粥樣斑塊的形成。因此，高血壓是動脈粥樣硬化的危險因子。反過來，動脈因粥樣硬化所致的狹窄又可引起繼發性高血壓。二者之間互相影響，互相促進，形影不離，形成惡性循環。臨床研究證實，氨氯地平與培哚普利治療組在降低血壓及改善血管內皮依賴性舒張功能有顯著效果。

4.抗血小板藥：用阿司匹林進行一級預防，血管事件的發生率大約下降15%。用抵克力得和氯吡格雷的效果略優于阿司匹林，但由于副作用和價格等問題，仍然難以替代阿司匹林一線藥的地位。

5.傳統中醫藥：單味中藥如絞股藍3克，用沸水沖泡10分鐘當茶飲（已有絞股藍制成的茶）。絞股藍總苷能明顯降低頸動脈內中膜厚度和減輕頸動脈粥樣硬化斑塊面積，降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白水平，有抑制斑塊發展和減輕管腔狹窄作用。再如虎杖苷膠囊口服，每次1粒，每日2次，連續治療6個月，斑塊積分顯著減小;洛伐他汀片口服，每次20毫克，每日1次，有類似作用。還有腦安膠囊（川芎、當歸、人參、紅花、冰片），也具有抗血小板、擴張腦血管、改善腦血管功能、減輕缺氧神經毒性損傷和抗動脈粥樣硬化等多靶位效應，能夠顯著減低卒中的發病風險。

6.堅持適量的體力活動：運動可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，幫助身體把多余膽固醇從膽道與腸道排出體外，避免過剩膽固醇沉積在血管內壁。高齡老人每天可分3次進行活動，每次10分鐘。依個體條件進行散步、保健操、太極拳、修花剪草、家務等;但頸部運動千萬不可劇烈，尤其禁忌頸部按摩，以防斑塊脫落造成腦梗塞。

7.戒煙：煙草中的尼古丁、一氧化碳等會損傷動脈內壁，受傷的動脈內壁會嵌住膽固醇，引起血小板堆積形成脂質斑塊。吸煙會導致血脂代謝障礙，可使甘油三酯水平增高，會降低對人體健康有益的高密度脂蛋白膽固醇的含量，這正是脂質向斑塊轉運，使其不斷增大的因素之一。研究發現，吸煙的人和不吸煙的人相比，動脈粥樣硬化的發病率和病死率要高出2～6倍。而戒煙1年危險可下降50%，戒煙5年后能降至基線水平。

介入或手術治療需慎重

所說的頸動脈斑塊狹窄介入治療，主要是指頸動脈腔內支架成形術（CAS），目前得到廣泛應用。其適應證是：①頸動脈狹窄>70%;②頸動脈狹窄雖<70%，但有頻發相關癥狀，如反復短暫性腦缺血發作（TIA）;③頸動脈內膜切除術（CEA）的手術風險高，難度大;④CEA手術后再狹窄。

其禁忌證是：非動脈粥樣硬化性狹窄，且處于非穩定期的狹窄病變;有與狹窄側相關的嚴重神經功能障礙;近期有明顯的出血傾向;有嚴重的全身性疾病，如嚴重心腎功能不全。因血管因素，進入導絲、導管和球囊困難者，均不宜選擇介入治療。

手術治療，指的是頸動脈內膜切除術（CEA），作為頸動脈分叉處狹窄病變的主要治療手段，在國外已經開展了50多年，是一項成熟技術，僅美國每年有近20萬的患者接受這種手術，無癥狀頸動脈狹窄在進行頸動脈內膜斑塊切除后卒中風險下降50%。2008年，國外血管外科專家就頸動脈手術取得共識，認為對中重度狹窄（>50%）的有癥狀患者以及中重度的無癥狀（≥60%）患者，均推薦進行CEA。斑塊有潰瘍、出血、易損傷脫落等征象者，則手術指征應放寬。若是雙側頸動脈狹窄，則應該按以下原則處理：（1）有癥狀的一側先手術;（2）癥狀嚴重的一側伴發明顯血流動力學改變先手術。

CEA手術也有禁忌證： 1.一側頸動脈閉塞，另一側出現狹窄者應慎重選擇手術治療。2.頸動脈近端嚴重狹窄（>90%）或完全閉塞者，風險較大，療效尚未確定，目前不宜常規應用。3.不推薦對急性缺血性卒中患者進行24小時內的緊急CEA治療。在較早還有提出，該手術不宜于年齡>80歲的老人。

這樣看來，韓某已不適于手術治療，不過近年非手術預防措施進展，特別是藥物防治有效性明顯提高，有研究表明，他汀類藥物調脂治療可以延緩動脈硬化的發展，逆轉動脈粥樣硬化斑塊。所以，對于高齡老人仍可采用非手術保守治療，同樣可以取得較好的效果。