溫陽利水法治療慢性心衰1例報道

陳瑞雪

【摘要】慢性心力衰竭是心血管終末期疾病，也是心血管疾病最主要的死亡原因之一。薛一濤教授認為本病病機復雜多變，多源于氣血陰陽受損、臟腑功能失調、痰飲瘀血內停，臨床常以益氣溫陽、活血利水為原則進行治療。本文特舉其溫陽利水法治療慢性心衰驗案一則，以饗讀者。

【關鍵詞】慢性心衰；薛一濤；溫陽利水

【中圖分類號】R256.22【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）10-0037-01

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的終末階段，也是心血管疾病最主要的死亡原因之一，可發生于冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常之后，也可以由隱性冠心病發展而來，據報道，大約有65%的心力衰竭是由冠狀動脈疾病引起的[1]。薛一濤教授有30多年的中醫臨床經驗，尤其側重于心血管疾病的中醫治療研究，對于慢性心力衰竭的中醫治療頗有造詣，其認為慢性心衰的中醫病因病機為氣血陰陽受損、臟腑功能失調、痰飲瘀血內停，多以益氣溫陽、活血利水的中藥治療。下面謹舉一例，以饗讀者。

患者張某，男，68歲，因“胸悶、氣短5年，加重1天”于2014年11月10日初診?；颊?年前因胸悶就診于山東齊魯醫院，行PCI手術，冠脈植入4支架，后反復因胸悶、短氣入住齊魯醫院治療，2014年10月患者曾因勞累過度出現胸悶喘息，咳嗽咳痰入住我院，經治療后好轉出院?，F癥見：胸悶、氣短、喘息，動則加重，活動受限，不能平臥，平路緩行100米或爬樓一層即需休息，伴咳嗽咳痰，痰白質稠量多，伴乏力、自汗出，面色潮紅，畏寒肢冷，雙下肢水腫，納可，眠差，二便調，舌淡苔白厚，脈沉滑。輔助檢查：心臟彩超（2014.04.11）：心肌病變（缺血性心肌病可能性大），主動脈瓣硬化，主動脈瓣狹窄（中度，可能低估）并返流（輕度），心間部室壁瘤形成，左房、右房擴大，升主動脈增寬，二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），左室收縮功能減低，左室充盈異常。ECG示：竇性心動過緩。綜合患者臨床癥狀及輔助檢查診斷：①冠心病，心功能IV級（NYHA分級），陳舊性心肌梗死，冠狀動脈支架植入術后再狹窄；②風濕性心臟病，主動脈狹窄伴關閉不全，二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全，左室心間部室壁瘤；③缺血性心肌??；④慢性阻塞性肺病伴急性加重；⑤頸動脈硬化并輕度狹窄；⑥尿潴留。中醫辨為胸痹心痛病，證屬陽虛水泛證，治以溫陽益氣、利水消腫，予潛陽封髓丹合五苓散加減，處方如下：附子6g，龜板15g，黃柏15g，砂仁12g，甘草15g，黃芪9g，白前6g，肉桂12g，茯苓30g，茯苓皮30g，澤瀉15g，炒白術15g，炒葶藶子30g，合歡皮18g，大棗6枚，生姜6片。7劑水煎服，日一劑。二診時胸悶、氣短、喘息癥狀明顯減輕，咳嗽減輕，咳痰次數減少，汗出減少，體力好轉，可以平臥，活動受限，平路緩行200米或爬樓2層需休息，雙下肢水腫減輕，睡眠改善，納可，二便調，舌淡苔薄白，脈沉滑。上方續服7劑，隨訪癥狀控制可。

按：本病病變部位在心，與肺脾腎關系密切，患者年過半百，腎氣自半，脾氣不足，精血漸衰。腎陽虛衰，君火失用，腎陰虧損，虛陽上浮，見面部潮紅。心血失榮，心陰耗傷，心氣不足。心主血脈，肺朝百脈，心氣不足致肺氣不足，肺失宣降，通調水道的功能失職，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益潴留，喘咳持續難已。久延陽虛陰盛，氣不化津，痰從寒化為飲為水，飲留上焦，迫肺則咳逆上氣，凌心則胸悶、氣短，飲溢肌膚則水腫尿少。方選潛陽封髓丹合五苓散加減。潛陽丹、封髓丹出自火神派創始人鄭欽安《醫理真傳》和《醫法圓通》兩書之中，因兩首方子常相伴而用，取名潛陽封髓丹。方由附子、砂仁、龜板、甘草、黃柏五味藥組成，《醫理真傳》：“夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調和水火之樞也，獨此一味，三才之義己具。況西砂辛溫，能納五臟之氣而歸腎，甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黃柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化陰。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化陽。陰陽合化，交會中宮，則水火既濟，而三才之道，其在斯矣?！蔽遘呱⒊鲎浴秱摗?，本方原治傷寒太陽病“蓄水證”，吾師用此治痰飲水濕內停證候，方中澤瀉以其甘淡直達腎與膀胱，利水滲濕；白術、茯苓、茯苓皮補氣健脾以運化水濕；黃芪補益肺脾之氣，益衛固表；肉桂既可溫陽益火，引火歸元，又可溫陽化氣行水；《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液出焉，氣化則能出矣?！卑螂椎臍饣匈囉陉枤獾恼趄v，故用肉桂溫陽化氣以助利水；白前性微溫而不燥烈，長于祛痰，降肺氣以平咳喘，輔以葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；合歡皮解郁安神、活血消腫。全方立法周全，諸藥合用，溫陽益氣、利水消腫、化痰止咳，納氣平喘。二診諸癥減輕，上方續服7劑，后續治療繼以溫陽利水，納氣平喘立意。本案切中病機，用藥得當，故效果顯著。

慢性心衰多歸屬于中醫“心悸”、“胸痹”、“喘證”、“水腫”等范疇，上例辨為胸痹，證屬陽虛水泛證，涉及肺脾腎，治以溫陽益氣、利水消腫。慢性心衰病機多屬“本虛標實”，標實應區別寒凝、氣滯、痰濁、血瘀的不同，本虛又應區別陰陽氣血虧虛的不同，標實當瀉，針對寒凝、氣滯、痰濁、血瘀而通陽通脈、疏理氣機、泄濁化痰、活血化瘀，尤重活血通脈治法；本虛宜補，權衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補益心氣之不足。

參考文獻

[1]康連鳴，張健.冠心病和心力衰竭[J].中國分子心臟病學雜志，2010，10（5）：1-3

（收稿日期：2015.03.02）