血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的狀況及其影響因素

何夢雪,沈南平,周芬,范晟怡

(1.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心血液腫瘤科,上海200127; 2.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心護理部)

血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的狀況及其影響因素

何夢雪1,沈南平2,周芬1,范晟怡1

(1.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心血液腫瘤科,上海200127; 2.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心護理部)

目的 了解血液腫瘤患兒化療開始后2周內口腔炎的發生狀況及其影響因素,為制訂針對性的干預措施提供依據。方法 2014年1－3月,選取上海市某三級甲等兒童?？漆t院血液腫瘤科化療期的210例血液腫瘤患兒為研究對象,應用一般資料調查表、WHO化療相關口腔炎分級標準、WHO化療相關惡心嘔吐分級標準、WHO化療相關腹瀉分級標準對其進行調查。結果 210例血液腫瘤患兒中,58例(27.6%)發生口腔炎,其中38例(65.5%)發生2級以上的口腔炎;口腔炎的發生率隨化療時間逐漸升高,在化療開始后第8天到達頂峰,然后下降;血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的影響因素包括化療前血肌酐升高、化療方案中包含抗腫瘤代謝類藥物及惡心嘔吐等。結論 血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎仍較常見,且受多種因素的影響;護理人員應根據患兒化療前的腎功能、化療方案、化療后消化道細胞毒性反應等采取相應的干預措施,重視口腔炎的預先評估,并加強對患兒及家長的居家口腔護理指導。

兒童;血液腫瘤;口腔炎

[Nurs J Chin PLA,2015,32(19):11-15]

化療在癌癥治療中的有效性已得到廣泛肯定,但隨之而來的是藥物細胞毒性引起的短期或長期不良影響,其中最常見的就是患者口腔黏膜的完整性和功能受損,即口腔炎?？谇谎妆旧砑捌湓斐傻奶弁?、感染、營養不良等,不僅影響血液腫瘤患兒的生理功能,更會影響化療方案的執行,延長患兒的住院時間,增加醫療費用,甚至造成膿毒血癥威脅患兒生命[1-2]。國外多項研究表明[3-6],血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生受患兒自身、疾病、治療等諸多因素的影響,而我國血液腫瘤患兒口腔炎發生影響因素的研究一直未得到足夠的重視。本研究縱向調查血液腫瘤患兒化療開始后2周內口腔炎的發生狀況及其影響因素,以期為制訂針對性的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2014年1－3月在上海市某三級甲等兒童?？漆t院血液腫瘤科進行治療的210例血液腫瘤患兒為研究對象。納入標準:(1)符合中華醫學會小兒血液腫瘤疾病診斷標準,處于化療期;(2)年齡0～18歲;(3)家長和患兒同意參與調查。排除標準:處于臨終狀態的患兒(生存時間≤3個月)。210例患兒中,男129例(61.4%)、女81例(38.6%);年齡0～16歲,平均(5.54±4.03)歲;體質量7.0～74.8 kg,平均(22.42± 12.89)kg;身高61～178 cm,平均(112.41±25.79)cm;其中白血病67例(31.9%),成神經細胞瘤41例(19.5%),橫紋肌肉瘤18例(8.6%),惡性淋巴瘤35例(16.7%),成肝細胞瘤11例(5.2%),骨肉瘤10例(4.8%),腎母細胞瘤4例(1.9%),其他血液腫瘤疾病24例(11.4%)。

1.2 方法 采用問卷調查法。對調查人員進行統一培訓,做好組織、解釋、指導及問卷的回收檢查,得到數據后經兩人核對無誤后錄入。發放問卷前向患兒及父母介紹研究目的及意義,征得患兒及父母同意后進行調查?；诳谇谎椎陌l病機制及時長,對每位患兒進行5次評估,分別為化療開始后的第1、3、5、8、14天?；純鹤≡浩陂g,調查人員面對面對其進行評估,出院后通過電話隨訪進行評估。疾病資料不詳或缺失條目多于總條目50%以上的問卷視為無效,本次調查共發放問卷223份,其中無效問卷13份,有效問卷210份,問卷的有效回收率為94.2%。研究工具包括:(1)一般資料問卷,由課題組人員根據文獻回顧結果設計,內容包括患兒的基本信息,如年齡、性別、出生年月、身高、體質量等;患兒疾病及治療信息,如診斷、化療方案、化療前肝腎功能等;患兒口腔及口腔炎信息,如是否刷牙、漱口、有無蛀牙、是否有化療相關口腔炎病史等。(2)WHO化療相關口腔炎分級標準、WHO化療相關惡心嘔吐分級標準、WHO化療相關腹瀉分級標準,3份分級標準均由WHO于1979年提出[7],廣泛應用于評估腫瘤患者化療后細胞毒性反應的嚴重程度[8-9]。其中口腔炎根據口腔黏膜紅斑、潰瘍及進食困難等方面的情況,分為5個等級,即0級,黏膜粉紅色、濕潤、無破損,牙齦粉紅色,質地平滑;1級,黏膜、牙齦紅色發亮,偶有白色斑點,出現無痛性潰瘍,舌體紅腫、干燥、有舌苔;2級,黏膜及牙齦表現如1級,出現痛性潰瘍,能食用固體食物,但受疼痛影響;3級,嚴重的紅斑、潰瘍或白色斑點,疼痛嚴重,只能食用流質;4級,極重度口腔潰瘍,無法進食,需要腸內或腸外營養支持。

1.3 統計學處理 采用用SPSS 16.0統計軟件,以頻數等進行統計描述。根據數據性質采用Pearson或者Spearman相關分析、單因素χ2檢驗、Logistic多因素回歸分析進行統計分析,以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的狀況210例血液腫瘤患兒中,化療期間發生口腔炎的患兒有58例(27.6%),其中嚴重口腔炎(2級以上)38例(65.5%);發生惡心嘔吐的患兒有107例(51.0%),腹瀉9例(4.3%);腫瘤診斷前存在口腔潰瘍史的患兒有7例(3.3%),本次研究之前存在化療相關口腔炎病史的105例(50.0%);現有蛀牙的患兒有43例(20.5%),平時常規刷牙的144例(68.6%),常規漱口的187例(89.0%),不采取任何口腔清潔措施的15例(7.1%)。

2.2 不同時點血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的情況 血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生率隨著化療時間的推進而逐漸升高,在化療開始后第8天到達頂峰,然后下降,見表1。

表1 不同時點血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的情況(%)

2.3 血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的影響因素 本研究選取年齡、性別、診斷、化療方案、化療前谷丙轉氨酶、化療前血肌酐、腫瘤診斷前口腔炎病史、化療口腔炎病史、是否蛀牙、是否常規口腔清潔、化療期間有無惡心嘔吐、有無腹瀉等,按照自變量的類型,進行以是否發生口腔炎及是否發生嚴重口腔炎(2級及以上)為因變量的多元回歸分析。

2.3.1 Pearson相關分析 化療前血肌酐高、化療方案中包含抗腫瘤代謝類藥物與發生口腔炎及發生嚴重口腔炎均呈正相關;白血病的診斷、惡心嘔吐與發生嚴重口腔炎呈正相關;化療口腔炎病史與發生口腔炎呈正相關,見表2。

表2 化療相關口腔炎與各因素的相關分析(r)

2.3.2 Logistic回歸分析 經單因素χ2檢驗,年齡、化療前谷丙轉氨酶高、化療前血肌酐高、化療方案包含植物堿、化療方案包含抗腫瘤代謝類藥物、化療方案包含烷化劑、化療方案包含激素、腫瘤診斷前口腔炎病史、化療口腔炎病史、常規口腔清潔、惡心嘔吐、腹瀉對血液腫瘤患兒化療期間發生口腔炎的影響有統計學意義(P＜0.05);白血病、化療前血肌酐高及化療方案中包含植物堿、抗腫瘤代謝類藥物、烷化劑、抗腫瘤抗生素類激素和腫瘤診斷前口腔炎病史、化療口腔炎病史、常規口腔清潔、惡心嘔吐、腹瀉對血液腫瘤患兒化療期間發生嚴重口腔炎的影響有統計學意義(P＜0.05)。以口腔炎、嚴重口腔炎為因變量,將相關分析及單因素χ2檢驗得出的有統計學意義的變量作為自變量納入Logistic回歸分析中,結果見表3?；熐把◆?、化療方案中包含抗腫瘤代謝類藥物、化療口腔炎病史、惡心嘔吐是血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的影響因素。

表3 血液腫瘤患兒化療期間發生口腔炎和嚴重口腔炎的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 血液腫瘤患兒化療相關口腔炎較為常見 有文獻[4,9]報道,多達40%的血液腫瘤患兒會在化療過程中發生不同程度的口腔上皮黏膜剝落,而90%的患兒及青少年在整個癌癥治療階段會發生口腔炎。本次調查中,27.6%的血液腫瘤患兒發生了不同程度的口腔炎,其中嚴重口腔炎(2級或以上)占65.5%,與Cheng等[6]、Kung等[10]的研究結果較為接近,低于王穎雯等[11]調查的腫瘤患兒化療后口腔并發癥的發生率。由于口腔炎可引起疼痛、感染、出血等不良反應,因而會造成患兒住院時間的延長、營養不良甚至中斷化療方案[12],因此,護理人員對血液腫瘤患兒化療相關口腔炎發生日益重視。目前,常規的口腔炎預防措施包括保持良好口腔衛生、選擇合適的食物、指導選擇漱口水等[9],這些措施在一定程度上降低了血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生率。雖然本研究調查對象的口腔炎及嚴重口腔炎發生率控制尚屬理想,但仍有超過1/4的血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎。因而,針對性的口腔炎預防和干預措施仍有較大的改善空間。

3.2 血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生受多種因素影響

3.2.1 抗腫瘤代謝類藥物 本次調查顯示,化療方案中包含抗腫瘤代謝類藥物是血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎及嚴重口腔炎的影響因素,與Otmani等[5]對腫瘤患兒的研究結果相同,與馮華棟[13]、盧秀霞[14]對成人腫瘤患者的研究結果類似?？鼓[瘤代謝類藥物是與正常代謝物或輔酶結構類似的化合物,但不具有它們的功能,以此干擾核酸、蛋白質的生物合成和利用,導致腫瘤細胞的死亡。常用的抗腫瘤代謝類藥物包括甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、6-硫鳥嘌呤等,這些藥物均屬于細胞周期特異性藥物,對快速分裂的口腔黏膜細胞有直接的毒性作用,最終導致炎癥和上皮損傷[5]。唾液中分泌的此類藥物也對口腔黏膜的損傷發揮作用[15]。因此,護理人員應全面了解血液腫瘤患兒的化療方案,加強對藥物相關口腔炎高風險患兒的觀察和護理。

3.2.2 化療前血肌酐高 化療前血肌酐高是血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎及嚴重口腔炎的影響因素,與Cheng等[16]對化療患兒的調查結果較一致。由于大多數化療藥物(如甲氨蝶呤、多柔比星)通過腎臟排泄,一旦患兒腎功能異常,將妨礙化療藥物的腎臟排泄過程,造成細胞內代謝產物聚集,刺激新陳代謝旺盛的口腔黏膜細胞引起損傷、炎癥和潰瘍[1]。因此護理人員應了解化療前患兒腎功能化驗結果,尤其是血肌酐值高于正常,提示患兒隨后可能會出現口腔炎。

3.2.3 惡心嘔吐 惡心嘔吐也是血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎及嚴重口腔炎的影響因素,與Worthington等[17]、Cheng等[15]的研究結果較一致。近年來,有研究[18]顯示,化療藥物的細胞毒性反應不單單作用于口腔黏膜,也同樣作用于胃、大小腸的消化道黏膜,造成脹氣、疼痛、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀,因此,口腔炎的發生是化療造成的整個消化道黏膜炎的一部分,與其他消化道癥狀密切相關[19]。另外,惡心嘔吐造成口腔衛生狀況較差、不良氣味殘留、營養攝入減少,進一步導致了口腔炎的發生。因此,一旦發現血液腫瘤患兒有惡心嘔吐等消化道的細胞毒性反應,護理人員可以適當加強對血液腫瘤患兒口腔炎及整個消化道黏膜炎癥狀的觀察及護理。

3.2.4 化療口腔炎病史 本次調查顯示,化療口腔炎病史也是血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的影響因素。分析原因可能與血液腫瘤患兒炎性反應中的基因易感性相關,導致口腔黏膜潰瘍形成,最終造成每個化療療程中都發生口腔炎的傾向[6]。這一結果提示入院評估時可收集血液腫瘤患兒的化療口腔炎病史,對本次療程預測是否會發生化療相關口腔炎有一定指導意義。

3.2.5 其他 此外,有研究[5,20]顯示,疾病、化療前血清轉氨酶高[15]、低體質量[16]等因素也對血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生存在影響,但本次研究顯示,這些因素對血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的影響無統計學意義(P＞0.05)?？赡芘c研究人群、工具、樣本量等方面的差異相關。因此,影響血液腫瘤患兒發生化療相關口腔炎的其他因素有待于進一步探討。

3.3 應加強對患者的評估和護理指導 應重視對血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的預先評估,加強對患兒和家長的居家口腔護理指導。表1可見,血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生率隨著化療后時間的推進而逐步升高,到第8天到達頂峰,隨之下降。有研究[9]顯示,化療相關口腔炎發生包括啟動期(第1～3天)、信號期和擴大期(第4～7天)、潰瘍期和愈合期(第8～14天),其中潰瘍期的臨床癥狀最明顯,表現為黏膜退化、剝落、潰爛及被纖維化的滲出物覆蓋,與本研究顯示的時間點相符合。潰瘍期之前,患兒可能存在吞咽困難、進食困難、飲水困難、唾液分泌減少等不典型癥狀[21]。WHO化療相關口腔炎分級標準包括了潰瘍期各種臨床癥狀,因此只能評估已發生的口腔炎,難以預測尚未發生的口腔炎。這提示臨床護理人員可以在潰瘍期之前采用預見性的口腔炎評估工具,例如國際兒童口腔炎評估表(children’s international mucositis evaluation scale, ChIMES)[22]等,在潰瘍期之前發現患兒存在發生口腔炎的傾向時,應及時采取預防措施。另外,以兒童血液腫瘤中最常見的急性淋巴細胞白血病為例,目前化療方案多為化療期與化療間期相隔,其中需住院治療的化療期多為1周以內,如德國BFM-95 ALL方案、SCMC 2005-ALL診斷治療方案等[9]。血液腫瘤患兒住院期間發生的化療相關口腔炎可能處于啟動期、信號期和擴大期,而出院后可能處于潰瘍期和愈合期。因此,僅僅由護理人員在住院期間加強對血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的觀察和護理顯然不夠,患兒和家長的居家口腔護理措施對患兒口腔炎的預防和控制同樣至關重要。而在血液腫瘤患兒日常自我口腔護理方面,本次調查結果顯示,不采取任何口腔清潔措施的血液腫瘤患兒仍有15例(7.1%)。蔡煒等[23]的研究也顯示,家長對兒童口腔不良習慣的認知水平較低,對患兒口腔健康狀況的關心程度不夠。提示護理人員應加強對血液腫瘤患兒和家長的居家口腔護理指導,要耐心向患兒和家屬講述化療相關口腔炎的發生機制及不良預后,提高其對口腔炎的重視程度;教會其正確的刷牙及漱口方法,并選擇合適食物,以降低口腔黏膜受損的概率;指導口腔炎相關癥狀的護理措施,一旦發生口腔炎,及時就醫,正確應用藥物,加速口腔黏膜愈合,從而減輕患兒痛苦。

4 小結

血液腫瘤患兒化療相關口腔炎的發生仍較常見,且受多種因素的影響。這提示臨床護理人員應提高對化療相關口腔炎的關注,可根據血液腫瘤患兒化療前的腎功能、化療方案、化療后消化道細胞毒性反應等方面的特點,嘗試引入或發展口腔炎的預先評估工具,以增強護理工作的預見性;同時,需加強對患兒及家長的居家口腔護理指導,并提供針對性的預防和干預措施。本研究的不足之處在于樣本量較少,有待今后擴大樣本量進一步研究和探討。

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(本文編輯:沈園園)

Investigation and Analysis of Chemotherapy-induced Oral Mucositis in Children with Hematological Neoplasms

He Mengxue1,Shen Nanping2,Zhou Fen1,Fan Shengyi1(1.Department of Hematology and Oncology, Shanghai Children’s Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School,Shanghai 200127,China;2.Nursing Department,Shanghai Children’s Medical Center affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School)

Shen Nanping,E-mail:shennanping＠scmc.com.cn

Objective To longitudinally investigate oral mucositis and its related factors in children with cancer in two weeks after the beginning of chemotherap,in order to praide eviderce for intevention measures.Methods By convenience sampling,a total of 210 pediatric patients with cancer were recruited and they were investigated with general scale questionnaire,WHO chemotherapy-related oral mucositis grade system,WHO chemotherapy-related nausea/vomiting grade system,and WHO chemotherapy-related diarrhea grade system.Results There were 58 pediatric patients(27.6%)occurred oral mucositis,while 38 of them(65.5%)occurred oral mucositis higher than grade 2.The occurrence of oral mucositis increased along with the time advance after beginning of chemotherapy,peaked at the 8th day,and decreased subsequently.Related factors of oral mucositis in pediatric patients included high creatinine before chemotherapy,antitumor metabolistic drugs in chemotherapy protocol,and nausea/vomiting(P＜0.05).Conclusion Oral mucositis is still common in pediatric patients with cancer,and affected by several factors.Nurses should pay more attention to patients’renal function,chemotherapy protocol and cytotoxic reaction during chemotherapy,emphasize predictable assessment of oral mucositis,and enhance home oral care of pediatric patients and their caregivers.

children;hematological neoplasms;oral mucositis

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.003

R733

A

1008-9993(2015)19-0011-05

2015-01-02

2015-07-03

上海高校選拔培養優秀青年教師科研專項基金(ZZjdyx13142)

何夢雪,碩士,護師,研究方向為兒童腫瘤護理、循證護理

沈南平,E-mail:shennanping＠scmc.com.cn