正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴重程度的關系*

陳青遠 李 征 常 尚 唐小霞 張 勇 王新宇

(徐州腫瘤醫院(徐州第三人民醫院)心內科，江蘇徐州221005)

正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴重程度的關系*

陳青遠 李 征 常 尚 唐小霞 張 勇 王新宇

(徐州腫瘤醫院(徐州第三人民醫院)心內科，江蘇徐州221005)

目的探討正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性。方法對90例正常高值血壓患者行24 h動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)與冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)。結果晨峰組24h、白晝、夜間、晨峰平均收縮壓、冠狀動脈病變支數、Gensini總積分均明顯大于非晨峰組(P＜0.01);MBPS、24h平均收縮壓、空腹血糖、年齡為冠狀動脈病變的獨立危險因素。結論正常高值血壓者血壓晨峰可作為預測冠心病發生及嚴重性的獨立危險因素。

血壓晨峰;冠狀動脈病變;正常高值血壓

正常高值血壓介于高血壓與正常血壓之間，發生率較高。正常高值血壓可引起靶器官亞臨床病變，增加心腦血管疾病發生的風險。生理狀態下，人體血壓24h波動，有晝夜節律，清晨變化最為明顯［1－2］。部分患者因神經內分泌系統生理改變等影響，使得清晨血壓尤其是收縮壓急劇上升，甚至達到一天最高水平，此種現象被稱為血壓晨峰(MBPS)現象。有多項研究表明高血壓患者血壓晨峰和心腦血管疾病以及高血壓靶器官損害存在相關性［3］。不過臨床對正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變程度的相關性研究較少，本研究通過對比血壓晨峰患者與非晨峰患者的冠狀動脈病變嚴重程度，以探討正常高值血壓患者的血壓晨峰和冠狀動脈病變嚴重程度的關系，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機選取2011年6月～2014年5月來我院就診的90例正常高值血壓患者，男56例，女34例，年齡45～86歲，平均(60.4±5.2)歲。所有患者均參照中國高血壓防治指南修訂委員會制定的《中國高血壓防治指南2010》要求進行診斷［4］，正常高值血壓收縮壓120～139mmHg(或)舒張壓80～89mmHg。所有患者均行24hABPM與CAG，并根據ABPM有無血壓高值將其分為晨峰組(33例)與非晨峰組(57例)。晨峰組男21例，女12例，年齡48～86歲，平均(61.9±5.5)歲;非晨峰組男36例，女21例，年齡45～84歲，平均(59.6±5.3)歲。排除高血壓，心、肝、腎功能損害，合并糖尿病，有冠狀動脈起源異常、冠狀動脈瘺、冠狀動脈心肌橋者以及長期嚴重失眠者。兩組患者在性別、年齡等方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1ABPM入院當日使用水銀血壓計測量血壓，計算出脈壓指數PPI［(SBP－DBP)/SBP］。次日使用美國HPSF-Ⅱ型ABPM分析系統無創攜帶式袖帶法血壓監測儀對患者進行24hABPM監測，白天(6:00～22:00)每30min測量1次，夜間(22:00～次日6:00)每40min測量1次，記錄分析24h血壓數據，若有效數據＞90%即為應得數據，每小時區間內有讀數無缺漏方能入選。有效血壓讀數標準:收縮壓70～220mmHg，舒張壓40～130mmHg，脈壓20～110mmHg。系統會自動給出24h、白晝與夜間平均舒張壓、平均收縮壓、收縮壓與舒張壓標準差、24h最大平均動脈壓(MAPmax)、24h最小平均動脈壓(MAPmin)以及24h平均動脈壓(MAPmean)。

1.2.2MBPS的確定MBPS按收縮壓計算，晨峰值=起床后2h平均血壓－夜間睡眠時最低平均收縮壓(最低血壓與前后2個收縮壓的平均值)，若晨峰值≥35 mmHg即可認定存在MBPS現象。同理可計算晨峰舒張壓。

1.2.3CAG入院后2～5天進行CAG，由兩位經驗豐富的心臟介入醫師對造影結果進行評價，冠脈病變評估采用直徑法與血管積分法。冠脈病變分段:左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA);冠脈病變的診斷標準:三支心外膜下的冠狀動脈及大分支中存在任何1段血管狹窄直徑≥50%即為1支病變。左主干病變為雙支病變。病變的支數:累及主要的冠狀動脈支數，分為0、1、2、3支病變。采用國內最常用的Gensini積分法(CAS)對冠脈狹窄積分進行計算，各患者累計積分。

1.3統計分析采用SPSS19.0進行統計分析，所有計量資料以±s表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t檢驗;等級資料以頻數(f)和平均Radit值(ˉR)表示，采用Radit檢驗;MBPS與冠狀動脈病變相關分析采用Pearson單因素相關分析;多因素分析采用多元線性回歸，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1ABPM晨峰組24h、白晝、夜間、晨峰平均收縮壓均明顯高于非晨峰組(P＜0.01)，兩組各時段平均舒張壓相比，無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

2.2冠狀動脈病變情況晨峰組患者的冠狀動脈病變支數要明顯多于非晨峰組(u=3.3314，P＜0.01)，見表2。晨峰組Gensini總積分為(44.2±3.8)分，非晨峰組為(20.5±3.6)分，晨峰組明顯高于非晨峰組，兩組比較差異顯著(t=29.49，P＜0.01)。

表1 兩組患者ABPM指標比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者ABPM指標比較(±s，mmHg)

組別例數平均收縮壓24h 白晝夜間晨峰平均舒張壓24h 白晝夜間晨峰晨峰組33135.5±3.1139.4±3.2126.0±3.933.2±4.174.8±3.780.2±4.272.5±4.29.6±3.9非晨峰組57125.3±2.9130.1±3.0113.6±3.813.9±3.875.5±3.581.5±3.970.1±3.08.7±2.5 t 15.6813.8314.7822.560.901.483.151.33 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組患者冠狀動脈病變支數比較(f，P，ˉR)

2.3Pearson相關分析分別以年齡、性別、體質量指數、空腹血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、24h平均收縮壓、24h平均舒張壓、MBPS為自變量，以冠狀動脈病變程度(CAS)為因變量，進行Pearson單因素相關分析。結果表明，冠狀動脈病變程度(CAS)與年齡、體質量指數、空腹血糖、LDL－C、24h平均收縮壓、MBPS相關(r=0.273～0.875，P=0.000～0.048)，具體見表3。

表3 冠狀動脈病變程度與各因素相關分析

2.4多元線性回歸分析以年齡、體質量指數、空腹血糖、LDL-C、24h平均收縮壓、MBPS為自變量，以冠狀動脈病變程度(CAS)為因變量，進行多元線性回歸分析，結果表明，MBPS、24h平均收縮壓、空腹血糖、年齡為冠狀動脈病變的獨立危險因素，具體見表4。

表4 冠狀動脈病變程度多元線性回歸分析

3 討論

對正常人群進行24hABPM，可見其血壓呈現明顯的“兩峰一谷”晝夜節律變化，白天血壓維持較高水平波動，晚上逐漸下降，直至凌晨2～3點降至最低谷，隨后逐漸恢復上升，至早上6～8點達最高峰，隨后血壓維持在較高水平波動，至下午4點～6點出現第2個高峰，隨后逐漸下降。無論是高血壓患者還是正常血壓者，晨起血壓出現急劇上升并超過正常水平(收縮壓≥35 mmHg)的現象被稱作MBPS［5－6］。此現象的發生與多種因素有關，如交感神經系統的激活、腎素－血管緊張素－醛固酮系統的激活、血液流變學的變化等等［7］。

臨床研究表明，明顯的MBPS現象多見于高血壓患者，而常規的降壓治療無法有效控制MBPS。MBPS和心血管事件的發生在時間上相吻合，且有多項研究表明MBPS和心腦血管疾病以及高血壓靶器官損害存在相關性［8］。對于高血壓患者來說，MBPS是冠狀動脈病變的重要危險因素，也是引發其他靶器官損害的重要原因［9］。但對于正常高值血壓患者來說，MBPS與冠狀動脈病變嚴重程度相關性的研究并不多。

正常高值血壓是原發性高血壓與理想血壓之間的一個臨界狀態，相較于正常血壓人群來說，更易進展為高血壓。美國學者指出，正常高值血壓人群中約有40%～50%進展為高血壓。黃喆，吳壽嶺，高競生等人的研究中，正常高值血壓者2年進展為高血壓的概率為32.82%［10］。正因為此，正常高值血壓較正常人群存在較大的冠狀動脈病變的可能性，更容易引發各種心血管事件［11］。研究證實，靶器官損害在高血壓前期就已經存在，心腦血管疾病的危險不僅局限于高血壓患者，對于正常高值血壓者也同樣存在。本研究中，正常高值血壓晨峰組與非晨峰組的性別、年齡、血脂結構等一般資料相比并無統計學差異，然而經24hABPM發現，晨峰組24h、白晝、夜間、晨峰平均收縮壓均明顯高于非晨峰組，且經CAG發現，晨峰組患者的冠狀動脈病變支數要明顯多于非晨峰組。提示，即使是正常高值血壓者，MBPS和冠狀動脈病變也存在明顯的相關性。MBPS可造成血管內皮損傷，冠狀動脈粥樣硬化，方根強的研究表明，老年高血壓患者的血壓晨峰嚴重程度和血管內皮損傷程度呈正相關［12］。而本研究中晨峰組冠狀動脈病變支數與CAS均明顯高于非晨峰組，提示，即便是正常高值血壓者，MBPS也會加重冠狀動脈病變的嚴重程度。

本研究結果還發現MBPS、24h平均收縮壓、空腹血糖、年齡為冠狀動脈病變的獨立危險因素。即MBPS越嚴重、24h平均收縮壓越大、空腹血糖越高、年齡越大，冠狀動脈病變程度越嚴重。MBPS是正常高值血壓者早期靶器官損害的主要原因之一。

綜上所述，正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關，是預測冠心病發生及嚴重性的獨立危險因素。對于此類特殊人群，應加強血壓監測，早期干預控制正常高值血壓患者的晨峰血壓可有效減少對靶器官的損害，不過MBPS如何控制，是否需要應用降壓藥等，仍需進一步研究。

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R544.1

B文獻標識碼:1004-7115(2015)11-1262-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.023

2015-03-18)

陳青遠(1972－)，男，江蘇邳州人，本科，副主任醫師，主要從事心內科臨床診治工作。