非心臟手術圍術期心血管評估

俎東紅

【摘要】美國心臟學會于2002年首次發表了《非心臟手術圍術期心血管評估與處理指南》，并于2007年聯合美國心臟超聲、心臟核醫學、心臟節律、心血管麻醉、心血管介入和血管外科等心血管專業相關學會對該指南進行了全面的修訂，近期全文發表了《非心臟手術圍術期心血管評估與處理2007指南》，全面、客觀地評述了現有的非心臟手術圍術期心血管評估與處理，最新循證醫學證據及臨床經驗，對規范目前非心臟手術圍術期心血管評估與處理具有現實的指導意義。

【關鍵詞】非心臟手術；圍術期；心血管；評估；處理

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】B

心血管疾病的患病率隨增齡而增加。老年人是接受手術最多的人群，其中1/4的手術都和主要的圍術期心血管發病率和死亡率相關。圍術期心血管內科評估與處理，已成為影響老年人手術預后的關鍵因素之一。

1 非心臟手術術前的冠脈血運重建術

（1）術前冠脈搭橋術（CABG）

近期的一些研究顯示術前CABG并不能改變心肌梗死或是死亡的發生，甚至還有增加心血管事件的危險。因此術前是否需行CABG應遵循常規CABG指南。

（2）術前經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

適應人群：①對于不穩定心絞痛或目前存在心肌缺血的患者，當非心臟手術處于緊急狀態時，可考慮行經皮冠狀動脈腔內成形術或金屬裸支架植入術；該兩種術式也適合于通過PCI冠狀動脈血運重建來減輕心臟不適癥狀，在12個月內做擇期非心臟手術的患者。②對準備行PCI術并可能在術后12個月以上行侵入性操作或手術者，應考慮行藥物洗脫支架植入術[1]。

（3）無支架的PCI，經皮冠脈球襄成形術

有文獻表明在球囊成形術后8周以后進行非心臟手術，PCI部位血管再狹窄的發生機會大大增加，而且也會增加手術期間心肌缺血和心肌梗死的風險。在PCI術后較早進行非心臟手術也是危險的。非心臟手術宜在PCI術后2～4周進行，這樣有利于PCI中受損的血管得以修復。在圍術期間阿司匹林的抗血小板治療宜繼續，停用阿司匹林所引發的心臟危險和手術中減少出血并發癥的好處之間，應當權衡利弊，謹慎抉擇。

（4）裸金屬支架的PCI

如果在PCI中使用了裸金屬支架，則應延遲非心臟手術時間。裸金屬支架血栓是在支架置入術后前兩周最為常見，而超過4周后的則極其罕見（少于0.1%）。因此非心臟的擇期手術宜延遲4～6周，一是考慮到支架血栓可能導致大部分患者心肌梗死或是死亡；二是支架內皮化（這通常需要4～6周）會減少裸金屬血栓發生的風險。在植入術后4周以后，可以減少噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷I類藥物）的使用或停用，此時再開始非心臟手術是合理的。然而即使停用噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷）類藥物，它的作用也不會立即消失。宜停用噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷）類藥物1周后再進行手術。植入裸金屬支架的患者在圍手術期應繼續每天使用阿司匹林抗血小板治療。

（5）藥物洗脫支架的PCI

藥物洗脫支架血栓的形成可能發生較晚，直到支架術后1.5年仍可發生，特別是在進行非心臟手術前停用抗血小板藥物時。2007年1月，美國心臟病學會、美國心臟學會、心血管造影及介入學會、美國外科學會、美國糖尿病學會提出了關于防止冠脈支架患者治療中過早停用雙重抗血小板療法的建議。該建議指出：過早停用雙重抗血小板治療明顯增加了支架血栓形成、死亡和（或）心肌梗死，后果將是災難性的。

鑒于上述報告和建議，因為急診或擇期非心臟手術前必須停用雙重抗血小板治療，故不'推薦在急診或擇期非心臟手術前置入藥物洗脫支架，即在選擇冠脈血運重建方案時對計劃行非心臟手術的患者不宜使用藥物洗脫支架[2]。

在穩定性冠心病患者，術前PCI的適應證參照美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）為穩定性心絞痛和無癥狀型缺血患者進行PCI制定的指南。術前預防性PCI無益，特別是用藥物洗脫支架。

若患者曾經行PCI（此次術前的幾個月或是幾年時間內）則有助于減少圍術期心肌梗死或是死亡的發生。在PCI后的8～12個月再進行非心臟手術可能有助于減少圍術期缺血等并發癥的發生。

（6）曾接受PCI患者在非心臟手術期間的處理

關于曾接受過PCI的患者何時進行非心臟手術為宜，目前還不肯定。不過，根據專家推薦，如在球襄成形術后的14天左右，裸金屬支架植入術后的30～45天和藥物洗脫支架植入術后1年內進行非心臟手術都需要謹慎。

任何需要非心臟手術的患者，圍術期雙重抗血小板治療是不應停止的。尤其是那些接受藥物洗脫支架植入的患者。在那些容易發生支架血栓的患者（如曾發生過支架栓塞、左主支血管支架植入后、多支血管支架植入后，在僅存的冠脈或是植入的血管中植入支架），雙重抗血小板治療的時間應當長于推薦時間。

即使停用了噻吩并吡啶（主要是氣吡格雷）類藥物，手術期間阿司匹林也應該繼續使用，特別是之前行藥物洗脫支架植入術的患者。若沒有禁忌應該盡快重新開始使用噻吩并吡啶（主要是氣吡格雷）類藥物。停用口服抗血小板藥物而改用華法林、抗血栓藥并不能減少支架內血栓發生的風險。

（7）正在接受冠脈放療患者的圍術期處理

冠脈內放療被用于治療再發的支架處再狹窄。進行非心臟手術時抗凝治療應該繼續。對于手術期間仍接受放療的患者，雙重抗血小板治療不能停止，特別是在已行支架（裸金屬或是藥物洗脫支架）置入的患者。

（8）急癥手術中對患者行PCI的對策

對于需要盡快接受非心臟手術，而同時需要行PCI的患者，需要特別注意。如果沒有明確指征，如高危的冠狀動脈解剖、不穩定性心絞痛、心肌梗死或伴有血流動力學和心臟節律不穩定的冠心病患者，不宜在非心臟手術前常規行PCI。

如果非心臟手術是急癥手術，又突發其他非心臟急癥需行手術治療，要權衡心臟的風險、出血的風險和冠脈成形術對預后的影響：如果冠狀動脈血運重建術是絕對必需的，則可考慮同時進行CABG和非心臟手術。

2 非心臟手術圍術期的心臟藥物治療

（1）β-受體阻滯劑的治療

現在的研究提出β-受體阻滯劑能減少圍術期心肌缺血，還可能降低在已明確冠心病診斷的患者中心肌梗死和死亡發生的風險。但是還不能明確在擇期手術前該從何時（幾天到數周）使用β-受體阻滯劑。此外，還提出長效β-受體阻滯劑可能優于短效的。用法：通過口服β受體阻滯劑將心率控制在65次/min以下。在圍術期宜繼續用β-受體阻滯劑治療來嚴格控制心率。

（2）圍術期他汀的治療

有證據證明使用他汀可減少非心臟手術期間的心臟并發癥。而術后停用他汀藥物（4日以上）可以作為提示術后發生心肌梗死的獨立指標。

（3）α2-受體激動劑

α2-受體激動劑可以降低血管外科中的死亡率和心肌梗死發生率。對于冠心病患者或其高危人群，可樂定對血液動力學的作用及其微弱， 但能降低圍術期死亡率。

3 起搏器和電除顫儀在術中的電磁干擾問題

安裝永久起搏器的患者需要在外科手術前的3～6個月和術后檢査患者的起搏器功能。在腹部大手術或是胸腔手術術中需用到大量電烙術者尤其需要注意防止電磁干擾起搏器功能。對起搏器依賴患者外科術前應將起搏器模式調整為非同步模式（VOO或DOO），或在術中于起搏器上方放置磁鐵。置入埋藏式復律除顫器（ICD）者為防術中誤放電應于術前關閉其心動過速治療程序，并于術后重新開啟。若術中需緊急除顫，則去魎電極應盡可能遠離起搏器并宜選擇前后位使其與起搏器電極呈垂直位以盡量減少對起搏器的干擾。

參考文獻

[1] 劉華剛.臨床實用藥物手冊[M].人民衛生出版，2014：224.

[2] 馬艷梅.老年冠心病非心臟手術患者圍術期心臟事件危險評估及分析[D].軍醫進修學院，2001.