早期介入栓塞治療破裂前交通動脈瘤20例體會

何建軍　佘曉春　王啟弘

前交通動脈瘤約占顱內動脈瘤的30%，前交通動脈是顱內動脈瘤最好發的部位[1]。前交通動脈屬支供血部位特殊，又是溝通代償大腦前動脈的重要通道，手術的副損傷可能影響患者的預后[2]。前交通動脈瘤的發生通常伴有A1段發育異常，并在A1段優勢一側發生。血管內栓塞難度相對小[3]。本組回顧分析急診血管內栓塞的20例破裂前交通動脈瘤，評價血管內栓塞破裂前交通動脈瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男7例，女13例，年齡39～68歲，均經CT掃描和DSA（dlgital subtraction angiography）證實為破裂前交通動脈瘤。Hunt-Hess分級1～2級12例，3級8例?；颊咝g前格拉斯哥評分（GCS）評分為（10.0±3.0）分。病例均在發病后72 h內進行血管內栓塞治療。

1.2 方法

DSA確診前交通動脈瘤，全身麻醉，6F導引導管經6F導管鞘升至患側頸內動脈頸段巖段水平部，接近海綿竇段（C5），使導引導管相對固定。選定最能顯露瘤頸的造影頭位，測量動脈瘤的大小，根據患側前動脈及前交通動脈的彎曲程度、前交通動脈瘤生長方向及破口位置，對微導管頭端進行塑形，水蒸氣蒸餾并冷水冷卻固定塑形的微導管頭端。微導絲頭端一般塑形成弧形。微導絲導引下，將微導管成功送入動脈瘤腔，撤出微導絲。根據動脈瘤形態及大小選擇成框的3D彈簧圈，在路圖（RoadMap）和透視下緩慢釋放第一個彈簧圈。釋放過程中，嚴密觀察影像中彈簧圈的變化、微導管頭端位置變化和操作彈簧圈釋放力量的變化，及時進行相應調整。造影確認成框彈簧圈放置滿意、瘤頸處無彈簧圈膨出、微導管和彈簧圈之間無大的張力，解脫成框彈簧圈。同法，根據影像，依次填入各型彈簧圈，達致密填塞，栓塞完畢復查腦血管造影，除外異位栓塞。

2 結 果

20例前交通動脈瘤破裂患者術后造影顯示：前交通動脈瘤完全栓塞。術后等滲鹽水和膠體擴容，尼莫地平持續微泵靜脈注射解痙處理。2周CT復查蛛網膜下腔出血消散，癥狀好轉出院。3月復查MRA，6月復查MRA或DSA均未見復發。

3 討 論

前交通動脈瘤是顱內動脈瘤中最高發的類型。隨著血管內介入材料的改良，影像3D技術的成熟，介入醫師病例積累和認知水平的提高，前交通動脈瘤血管內治療已經成為首選的治療方法。普遍認為破裂動脈瘤蛛網膜下腔出血，引起腦血管痙攣的高峰期在

3～15 d，也是引起動脈瘤破裂的高發時間窗。[4]本組病例均在72 h內進行介入栓塞治療，在栓塞過程中未見明顯血管痙攣，這也為手術順利進行創造了條件。

前交通動脈瘤常發生于對側A1段缺如或細小，而患側A1段粗大的解剖變異。本組17例動脈瘤發生于優勢血流的A1段。僅有3例雙側A1段血流相似，但此3例患者均有高血壓病史。研究表明前交通動脈瘤的發生與血管的先天變異、血流動力學的變化有相關性。由于前交通解剖變異較大，導致在前交通動脈瘤的形成形態多變?？梢灾赶虿煌姆较蛐纬刹煌男螒B。因此在行DSA檢查時，3D動態觀察動脈瘤和前交通動脈、A1、A2段的關系非常重要。同時要仔細觀察動脈瘤的形態特點，除了明確從哪一側進微導管操作安全方便外，明確動脈瘤的破口位置也十分重要。末端微導管長度為動脈瘤的半徑，嚴禁微導管末端接觸動脈瘤破口部位。該處動脈瘤壁菲薄，接觸會有災難性后果。有學者認為一般微導管末端的彎度一般塑形角度要小于135°，這樣可以減少微導管接觸動脈瘤頸的風險。認為動脈瘤頸部也是導致動脈瘤介入栓塞過程中破裂的重要原因[5]。工作位置必須清晰顯露動脈瘤頸部。正位加湯氏位是顯示前交通、A1和頸內動脈彎曲情況，進行微導管塑形的基本參考位置。在微導管經前交通、動脈瘤頸部進入動脈瘤的過程中，如果張力偏高，首先通過微導管的旋轉和伸縮釋放張力，必要時撤出微導絲，由微導管單獨進入動脈瘤腔。微導絲的撤出可以減少部分微導管的硬度，柔軟的微導管有時可以隨渦流進入動脈瘤腔，另一方面，微導絲導引的微導管張力偏大，張力的突然釋放，微導管頭端彈動，有刺破動脈瘤的風險。

在進行彈簧圈填塞時，第一個成框彈簧圈的填塞十分重要。有學者認為成框彈簧圈的填塞是導致動脈瘤介入栓塞過程中破裂的另一重要原因[6]。在認真計算動脈瘤的大小后，選擇大小適中的彈簧圈。強烈推薦成框彈簧圈使用3D彈簧圈。3D彈簧圈柔軟，可以根據動脈瘤腔的形態自行塑形，減少動脈瘤形態不規則、彈簧圈張力偏大導致動脈瘤破裂的危險。在填塞過程中嚴密觀察填塞彈簧圈的情況，當形態不滿意時要及時后退后再緩慢釋放。使成框彈簧圈的形態與動脈瘤的形態相一致。在相對寬頸的前交通動脈瘤填塞時，條件許可，可以放置兩根微導管，兩個3D彈簧圈同時釋放。兩個彈簧圈互相纏繞，減少彈簧圈突出或掉出的風險。但雙釋放技術和支架技術的風險及選擇上尚無定論。

后續彈簧圈的填塞，在嚴密觀察彈簧圈的變化同時，要嚴密監視微導管頭端位置變化和微導管張力的變化，及時進行調整。在每次釋放彈簧圈前要進行造影檢查，明確載瘤血管和相關血管是否通暢，動脈瘤的形態變化情況。影像學上希望達到致密填塞外，動脈瘤瘤頸部位是否填塞完全，也是評判動脈瘤是否填塞完全的要素之一[7]。動脈瘤瘤頸填塞有殘留，尤其是優勢A1遠端瘤頸填塞不完全，是術后復發的主要因素。手術后撤出微導管的過程中，為防止彈簧圈被微導管帶出動脈瘤，我們使用微導絲跟進技術。微導絲在微導管內送到微導管頭端，撤出微導絲，在嚴密監視下撤出微導管。

本組病例經過至少半年的隨訪，未見復發病例。與之前文獻報道，前交通動脈瘤的介入栓塞治療臨床治愈效果明顯，相符合。

參考文獻

[1] 李真保，徐善水，方興根，等.破裂性前交通動脈瘤的血管內栓塞治療[J].實用醫學雜志，2009，25（14）：2300-2302.

[2] 何建軍，佘曉春.經翼點入路早期手術治療顱內前循環動脈瘤破裂臨床體會[J].江蘇醫藥，2012，38（13）：1596-1597.

[3] 何建軍，佘曉春.早期介入栓塞治療腦動脈瘤破裂30例[J].實用醫學雜志，2011，27（3）：544.

[4] 陳繼華.前交通動脈瘤的介入治療效果評價[J].中國當代醫藥，2011，18（4）：77-78.

[5] 蔣世杰，喻明，趙磊，等.前交通動脈瘤的介入栓塞治療[J].華西醫學，2012，27（8）：1137-1139.

[6] 路華，王向鵬，宋海.血管內介入栓塞治療破裂前交通動脈瘤47例臨床分析[J].昆明醫學院學報，2012，33（1）：98-100.

[7] 劉增堯，徐善才，史懷璋，等.血管內治療前交通動脈瘤[J].中華神經外科雜志， 2010，26（12）： 124-1126.