120例維持性血液透析患者維生素D水平及相關因素分析

陳紅艷，黃柏勇

120例維持性血液透析患者維生素D水平及相關因素分析

陳紅艷，黃柏勇

［作者單位］467000河南平頂山，解放軍152醫院（陳紅艷，黃柏勇）

血液透析；維生素D；礦物質和骨代謝紊亂；影響因素

終末期腎病已成為威脅全球人類健康的重大疾病之一，如何改善此類患者的生活質量，延長其生命，系多年來醫學界普遍關注的一個問題。其中礦物質和骨代謝紊亂（mineral and bone disorder，MBD）系該病較為常見的臨床表現，它不僅可導致骨營養不良，而且可促進心血管并發癥的發生，故嚴重影響患者的生活質量及壽命。近年來國內外多項研究表明，維生素D代謝紊亂是MBD的重要發病機制之一，其不僅具有維持鈣磷代謝、調節骨代謝和重塑、抑制甲狀旁腺激素分泌等經典作用，還具有調節免疫功能、改善糖代謝、抑制局部腎素-血管緊張素系統等多種非經典作用［1］。但在基層血液凈化中心，醫務人員及患者普遍存在對維生素D認識不足，重視程度不夠，相關治療欠規范。本研究旨在通過對維持性血液透析患者維生素D水平的測定，來進一步評估尿毒癥患者的礦物質和骨代謝情況，同時分析相關影響因素，為臨床合理治療提供更充分的依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料及選取標準以2012年2月—2013年2月筆者所在醫院血液凈化中心的120例維持性血液透析患者為研究對象。其中男72例，女48例；年齡20～77歲，平均（62.2±17.1）歲。原發病中，原發性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病23例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例，肝炎相關性腎炎2例，藥物性腎損害2例，原因不明者6例。入選標準：①血液透析3個月以上，每周透析時間12 h以上；②近2個月來病情相對穩定。排除標準：①合并腫瘤、肝硬化、慢性腹瀉、結核病、大量尿蛋白丟失者；②長期應用糖皮質激素者。

1.2方法所有患者停服鈣劑及活性維生素D制劑后2周，清晨空腹抽取血標本，采用高效液相色譜-串聯質譜法測定患者空腹血清25（OH）D，同時測定血鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、血漿白蛋白、肌酐、尿素等指標。

1.3評估標準VitD缺乏：＜20 ng/ml；VitD不足：20～30 ng/ml；VitD正常：30～100 ng/ml；VitD過量：＞100 ng/ml。

1.4統計學分析研究統計資料采用SPSS13.0統計軟件分析處理，并采用t以及χ2檢驗計量資料以及計數資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1血清25（OH）D水平及其分布情況120例患者血清25（OH）D水平為（42.58±18.53）ng/ml，其中維生素D缺乏者占17.5%（21/120），不足者占27.5%（33/120），維生素D正常者占55.0%（66/120）。

2.2血清25（OH）D水平與性別的相關性72例男性患者中維生素D缺乏者占8.3%（6/72），不足者占26.3%（19/72），維生素D正常者占65.3%（47/72）；48例女性患者中維生素D缺乏者占33.3%（16/48），不足者占31.3%（15/48），維生素D正常者占35.4%（17/48）。男性患者維生素D缺乏和不足的患病率低于女性患者，差異相比有統計學意義（P＜0.05）。

2.3血清25（OH）D水平低下者與年齡的相關性120例患者中50歲以下患者34例，維生素D缺乏及不足者占23.5% （8/34）；50～60歲患者33例，維生素D缺乏及不足者占36.4%（12/33）；60～70歲患者30例，維生素D缺乏及不足者占56.7%（17/30）；70歲以上患者23例，維生素D缺乏及不足者占73.9%（17/23）。上述結果顯示年齡與血清維生素D水平呈負相關（P＜0.05）。

2.4血清25（OH）D水平與檢驗指標的相關性依據25 （OH）D水平將120例患者分為25（OH）D不足及缺乏組、25 （OH）D正常組，2組患者血鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、人血白蛋白、肌酐等指標見表1。結果顯示：血清25（OH）D水平與人血白蛋白呈正相關，與血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、血肌酐水平無顯著相關性。

表1　兩組患者檢驗指標的比較

表1　兩組患者檢驗指標的比較

組別血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）血清iPTH（pg/ml）人血白蛋白（g/L）堿性磷酸酶（IU/L）血清肌酐（μmol/L）25（OH）D低下組1.92±0.152.2±0.73420±10729.2±2.7152±23703±124 25（OH）D正常組2.05±0.171.9±1.04354±13238.2±3.6132±48659±163

3　討論

隨著血液凈化技術的不斷進展，終末期腎病患者的壽命逐漸得到延長。但在基層醫院，醫務人員對腎性貧血、腎性高血壓、尿毒癥性心肌病等并發癥處理日益規范，但MBD的防治由于重視程度不夠或專業知識欠缺，管理較為混亂，導致維生素D缺乏的現象較為嚴重。相關研究報道，CKD患者維生素D缺乏和不足的發生率超過70%，甚至有報道達到97%［2］。導致維持性血液透析患者維生素D水平低下的原因主要有：①維持性血液透析患者由于體能下降、行動不便，戶外活動較少，紫外線照射不足導致皮膚合成減少；②厭食、過于嚴格控制飲食、胃腸道疾病等因素導致富含維生素D的食物攝入不足或吸收減少；③大量尿蛋白丟失的患者25 （OH）D結合蛋白從尿中丟失［3］。維生素D的合理補充應建立在準確測定機體維生素D水平的基礎上，故2009年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南指出：所有CKD的患者均應檢測血25（OH）D，并應根據血鈣、磷、甲狀旁腺激素的動態變化來調整維生素D的應用劑量。

該研究中120例維持性血液透析患者維生素D缺乏和不足的發生率為45%，低于既往相關文獻報道［4，5］，考慮可能與以下因素有關：①血液凈化?？漆t師對MBD的防治意識較前加強，大多數CKD患者長期規律服用鈣劑及維生素D；②患者透析充分，營養狀態較前改善；③鈣劑及活性維生素D制劑停用2周即采集標本監測血清維生素D，而既往相關研究停藥時間一般為3～12個月。

該研究中男性患者維生素D缺乏和不足的患病率低于女性患者，考慮主要系女性體內脂肪量相對高于男性，而脂肪可影響維生素D的體內分布，從而導致體內25（OH）D濃度下降。皮膚合成與飲食攝入系機體維生素D的主要來源，其中皮膚合成占機體所需總量的90%［6］，隨著年齡增加，皮膚合成維生素D的能力逐漸下降，故年齡與血清維生素D水平呈負相關。

該研究發現血清25（OH）D水平與人血白蛋白呈正相關，人血白蛋白低下的患者，維生素D水平明顯降低，因人血白蛋白系反映人體營養狀況的重要指標，上述結果提示營養不良是導致血液透析患者維生素D水平不足的原因之一。維生素D水平與血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、血肌酐水平無顯著相關性，考慮主要與納入研究的患者大多接受長期規律的血液透析治療及活性維生素D制劑有關。

綜合以上結果，維生素D不足在維持性血液透析患者中仍普遍存在，女性患者中維生素D水平低下的發生率較高，血清25（OH）D水平與年齡、人血白蛋白呈正相關。在今后的臨床工作中，對維持性血液透析患者應進行定期的維生素D水平的監測，其中重點關注高齡、女性患者，改善營養狀態可適當提高維生素D水平，對于維生素D低下的患者，應綜合維生素D水平、血鈣、血磷甲狀旁腺激素等指標制定合理的應用劑量。

［1］Wolf M，Thadhani R.Beyond minerals and parathyroid hormone：role of active vitamin D in end-stage renal disease［J］.Semin Dial，2005，18（4）：302-306.

［2］王宓，邵茁，王梅.慢性腎臟病229例25羥基維生素D濃度及影響因素分析［J］.中國實用內科雜志，2012，32（2）：138-141.

［3］王嘉琳，袁偉杰.活性維生素D與營養性維生素D在慢性腎臟病治療中的臨床地位［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20 （2）：173-175.

［4］Del Valle E，Negri AL，Aguirre C，et al.Prevalence of 25（OH）vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease stage 5 patienta on hemodialysis［J］.Hemodial Int，2007，11（3）：315-321.

［5］Elder GJ.25-Hydroxyvitamin D deficiency and diabetes predict reduced BMD in patients with chronic kidney disease［J］.J Bone Miner Res，2006，21（11）：1778-1784.

［6］Norman AW.Sunlight，season，skin pigmentation，vitamin D，and 25-Hydroxyvitamin D：integral components of the vitamin D endocrine system［J］.Am J Clin Nutr，1998，67（6）：1108-1110. ［2015-04-12收稿，2015-05-11修回］

［本文編輯：董冰媛］

R459.5

B