腎原發性鱗狀細胞癌6例報告并文獻復習

王振征，侯義亮，鄭金鋒

腎原發性鱗狀細胞癌6例報告并文獻復習

王振征，侯義亮，鄭金鋒＊

腎；原發性；鱗狀細胞癌；病理特征

腎原發性鱗狀細胞癌很少見，國內外文獻報道較少，其組織起源尚存爭議，臨床易誤診［1］。本文回顧性分析6例腎原發性鱗狀細胞癌的臨床表現、組織學形態和免疫表型，并結合相關文獻進行分析探討，旨在提高對本病的認識水平。

1　資料與方法

1.1一般資料6例腎原發性鱗狀細胞癌分別來自濟南軍

區456中心醫院2例（2009年—2013年），肥城礦業中心醫

院1例（2013年）和濟南軍區總院3例（2008年—2014年），

患者均為男性，年齡42～67歲，平均54.3歲。左側腎4例，右

側腎2例。6例患者均有腎區脹痛，腹部均有不同程度的膨隆，無壓痛及反跳痛，體表淋巴結無腫大。實驗室檢查：2例出現肉眼血尿，血紅蛋白偏低（103～110 g/L），4例可見鏡下血尿，尿潛血實驗均陽性，肝功及血生化檢查未見異常。術前B超及CT檢查4例診斷為腎占位，2例診斷為腎占位伴腎盂結石。所有病例均行食管鏡、肺部CT等其他部位檢查，均未發現異常。

1.2方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用抗體CK5/6、P63、EMA、CK20、CK7、vimentin，購自福州邁新公司。免疫組化均設陽性和陰性對照。

2　結果

2.1影像學特征6例腎原發性鱗狀細胞癌強化CT檢查顯示，腫物形態不規則，邊界不清，密度不均勻，CT值11～33 HU，鄰近腎盂腎盞受壓變窄，下部腎盂略擴張，其內見點片狀無強化區（圖1）。

圖1　CT平衡期可見明顯不均勻強化，CT值約11～33 HU

2.2病理檢查眼觀：完整切除腎，表面附脂肪囊，腫物位于腎上極2例（圖2），位于腎中極并侵及腎盂3例，位于腎下極侵出腎被膜1例，2例腎盂及腎盞可見腎結石。腫物直徑3.5～6.0 cm，邊界尚清楚，切面灰白、灰紅色，局部出血及囊性變，2例腫物侵及腎被膜與腎周脂肪囊，3例腫物累及腎盂腎盞處，邊界不清；1例腎門處檢出3枚淋巴結。鏡檢：癌細胞異型性明顯，可見病理性核分裂象、細胞間橋、角化珠及壞死，破壞腎組織結構呈巢片狀浸潤性生長，部分癌巢周邊細胞呈柵欄狀排列（圖3）。免疫表型：6例腫瘤細胞CK5/6 及p63（+）、EMA（灶狀+）；CK20、CK7及vimentin（-），其中CK5/6和EMA陽性表達部位為細胞膜；陽性表達部位為細胞核。見圖4～7。

圖2　腫物位于腎上極，切面灰白色、邊界不清，侵及腎被膜。

圖3　殘存的腎小球周圍，癌組織浸潤性生長伴有角化（HE×100）

圖4　CK5/6癌細胞陽性（IHC×100）EnVision兩步法

圖5　P63癌細胞陽性（IHC×200）EnVision兩步法

圖6　 EMA癌細胞灶狀陽性（IHC×200）EnVision兩步法

圖7　vimentin癌細胞陰性（IHC×200）En Vision兩步法

2.3病理診斷4例診斷原發性腎高分化鱗狀細胞癌，2例診斷為原發性腎中-低分化鱗狀細胞癌伴有腎盂、腎盞結石。

3　討論

腎原發性鱗狀細胞癌少見，其組織學起源尚未明了［2］。目前有研究認為其來源于腎曲小管，始發于近曲小管、遠曲小管或集合管上皮細胞［3］。隨著免疫組化和電鏡技術的發展及應用，研究發現其組織發生可能起源于腎原基的未分化干細胞，由于未分化干細胞具有多向分化潛能，可以向鱗狀上皮分化［4］。也有學者認為，腎結石引起腎盂尿路上皮癌的機制系慢性刺激導致尿路上皮細胞增生，上皮細胞過度增生又逐步轉化為尿路上皮癌，而致病因素的刺激又可導致局部細胞的分化不良和化生，最終引起鱗狀細胞癌［5］。原發性腎鱗狀細胞癌的診斷首先要排除轉移性鱗癌和尿路上皮癌的鱗狀化生方可確診，本組6例患者，除腎占位外，食管、肺等其他器官和組織均未發現病變，可以排除其他臟器轉移，支持腎原發性鱗狀細胞癌的診斷。

3.1臨床特征腎鱗狀細胞癌臨床表現復雜多變，術前漏診率可達57%，患者可有不同程度的肉眼或鏡下血尿，腰腹部疼痛發生率為91.65%，1/2以上患者有貧血和體重減輕［6］。發生于腎盂的鱗狀細胞癌經常伴有腎盂結石及腎盂黏膜鱗狀上皮化生，腫瘤體積通常較大，常有壞死及潰瘍形成，鏡下多數為低分化鱗狀細胞癌，經常見腎實質和腹膜后軟組織受到累及，約84%的病例在手術時已呈晚期或轉移，預后較差［7］?；颊叱Ｒ蚝喜⒔Y石和慢性腎盂腎炎而被漏誤診。如果有腎結石和腎盂積水合并存在時或慢性腎盂腎炎患者病史較長時，突然出現消瘦、腰痛、納差等惡病質表現時，應首先考慮腎鱗狀細胞癌的可能［8］，只有早期發現才能徹底治療。本組6例患者中3例伴有腎盂結石，1例腎門淋巴結已發生轉移。

3.2病理特征腫瘤大部分位于腎的中上極，可見出血、壞死，癌細胞呈巢狀、片狀排列，異型性較明顯。癌組織呈浸潤性生長，邊界不清，部分侵達腎盂及腎門。腫瘤細胞呈CK5/ 6、P63、EMA均（+），vimentin（-）。確診腎鱗狀細胞癌除免疫組化標記外，也可借助電鏡診斷。鏡下見瘤細胞呈圓形、橢圓或多角形，核卵圓形，有明顯異型性，核染色質豐富，胞質紅染。電鏡下胞質內可見較多的張力原纖維，未見典型肌絲。細胞內充滿變性后的細胞器（如線粒體等）和張力絲，未見明顯的膜包中絲包涵體，腫瘤細胞間可見成串的橋粒。

3.3鑒別診斷腎鱗狀細胞癌和經典的腎細胞癌從組織學形態上基本可以鑒別。但透明細胞型鱗狀細胞癌需與大細胞癌伴廣泛透明細胞改變的肺腺癌和腎轉移性透明細胞癌相區分。①肺透明細胞腺癌。原發性肺透明細胞癌是大細胞癌亞型之一，鏡下見癌細胞較大，呈巢狀排列，主要為透明細胞，呈圓形或多邊形，有纖維組織包繞分隔，胞質豐富、染色淡，呈水樣透明或泡沫狀，并含細顆粒。細胞核明顯異型，核仁清晰，核分裂多見，免疫組化標記Syn、CgA、TTF-1及CD56均可陽性。②腎轉移性透明細胞癌。轉移到腎的透明細胞癌可源于肺癌、胃癌、胰腺癌等，可根據相應的組織病理學特點以及特異性免疫組化抗體如TTF-1、CK20、CK7等標記，結合臨床病史進行綜合分析判斷。此外，還應與腎的轉移性癌以及尿路上皮癌鱗化相鑒別，前者往往有肺、食管或子宮頸等器官原發癌的病史；后者在癌組織中?？梢娸^多尿路上皮癌成分，而且?？梢娔蚵飞掀ぐ┡c鱗化的移行和過渡。

3.4治療及預后腎鱗狀細胞癌患者應盡早行腎根治性切除，包括近段輸尿管、腎周圍的脂肪組織和淋巴結。研究認為，腎原發性鱗狀細胞癌輸尿管和膀胱種植轉移很少見，因此，不需行輸尿管全程切除和膀胱袖式切除術。除手術治療外，鱗狀細胞癌對放、化療均不敏感，因此，早期診斷及手術治療仍是提高該病患者生存率最有效的手段［9］。王燕等［10］報道，發生在腎盂的鱗狀細胞癌預后差，生存率很低，大部分患者在診斷后的12個月內死亡，1年生存率僅為28%。影響本病預后的主要因素為腫瘤臨床分期和病理分級，因此改善預后的關鍵是早期診斷和徹底的手術治療。重視早期處理腎盂結石、對某些可疑患者的集合系統黏膜進行活檢，是確診和正確處理該病的前提。本組6例患者均獲得隨訪，時間8～24個月，1例有淋巴結轉移的患者術后8個月死亡，1例病例報告為低分化鱗狀細胞癌并侵及腎周脂肪囊患者，術后10個月死于肝、肺部等處轉移，4例病理報告為高分化鱗癌（Ⅰ期）患者存活至今，目前生存狀況良好，正密切隨訪中。

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［10］王燕，錢洪，魯海珍，等.原發性腎盂鱗狀細胞癌5例的臨床分析［J］.實用癌癥雜志，2003，18（2）：176-178. ［2015-04-20收稿，2015-05-18修回］

［本文編輯：吳蓉］

R737.11

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250031山東濟南，解放軍456醫院病理科（王振征）；271600山東肥城，肥城礦業中心醫院病理科（侯義亮）；250031山東濟南，濟南軍區總醫院病理科（鄭金鋒）

鄭金鋒，Email：zjfmsf@163.com