腹腔鏡手術治療剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床探討

李雄英

(永康市婦幼保健院，浙江 金華，321300)

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，為剖宮產的遠期并發癥之一，近年由于國內剖宮產率居高不下，此病發生率呈上升趨勢［1］。因其臨床表現缺乏特異性，早期不易被發現，如果處理不當，易發生大出血、子宮穿孔、子宮切除等嚴重并發癥，甚至危及生命。因此，婦產科醫師應及時正確診斷評估并處理，我院對于早期妊娠(孕周≤8 周)、陰 道 出 血 不 多、血 β-HCG ＜5 000U/L、包塊向宮腔方向生長、浸潤肌層較淺者，采用米非司酮+中藥口服及甲氨蝶呤肌注后行清宮術，均獲得良好治療效果。但對于血β-HCG ＞5 000 U/L、包塊直徑≥4 cm、包塊向腹腔或膀胱方向生長、血流豐富、絨毛活性強、考慮非手術治療藥物難以滲入包塊內部殺滅絨毛、治療過程中易發生子宮破裂、子宮肌層破壞嚴重、難以修復的患者選擇手術治療。本研究比較了開腹病灶切除加修補術與腹腔鏡病灶切除加修補術的臨床效果，以期對臨床實踐提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料現選擇2011 年1 月至2015 年1 月手術治療的36 例CSP 患者，21 ～45 歲，均為子宮下段橫切口，1 次剖宮產史26 例，2 次剖宮產史8 例，3 次剖宮產史2 例，28 例有人流手術史。與患者及家屬講明腹腔鏡手術、開腹手術的利弊，使其選擇手術治療方式，將患者分為開腹組與腹腔鏡組，兩者均能最大程度地為出血搶救做好充分準備。

1.2 麻醉及手術方式

1.2.1 開腹病灶切除加修補術 采用硬膜外或腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒并導尿，選擇原下腹部疤痕組織進腹，剪開膀胱腹膜返折并分離，暴露出子宮下段至宮頸內口水平;可見剖宮產疤痕處組織，垂體后葉素稀釋液多點注射，于剖宮產疤痕處切開，完整取出妊娠組織，并于切口處修剪切除疤痕組織，創面用1-0 可吸收線縫合關閉，2-0 可吸收線將膀胱返折腹膜與子宮漿膜層縫合。沖洗盆腔，盆腔內置2 支透明質酸鈉防粘連。

1.2.2 腹腔鏡病灶切除加修補術 全麻成功后患者取膀胱截石頭低臀高位，常規消毒鋪巾，取臍緣下切口，長約1 cm，置入氣腹針，充氣建立氣腹，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，左下腹做兩個5 mm 切口，右下腹做5 mm 切口;穿刺Trocar，置入操作鉗，常規檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道消毒后用宮頸鉗鉗夾子宮頸后唇。于右髂血管、右圓韌帶及右卵巢懸韌帶間打開腹膜，分離暴露右側髂內動脈，繼續分離髂內動脈暴露出右子宮動脈分支起始處，并分離暴露右側子宮動脈，同法分離暴露出左側子宮動脈。剪開膀胱腹膜返折并分離，暴露出子宮下段至宮頸內口水平處;可見剖宮產疤痕處組織，垂體后葉素稀釋液多點注射，用單極電凝鉤于剖宮產疤痕處切開，完整取出妊娠組織(如果組織較大，可用血管鉗或卵圓鉗伸入陰道在直視下經宮頸口取出)，并在切口處修剪切除疤痕組織，創面用1-0 可吸收線縫合關閉，2-0 可吸收線縫合膀胱返折腹膜與子宮漿膜層。創面電凝止血，沖洗盆腔，盆腔內置2 支透明質酸鈉防粘連，清點器械敷料無誤后放氣，取出各操作器械及Trocar，縫合各切口。

1.3 觀察指標年齡、剖宮產次數、孕周、β-HCG 值、包塊大小、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、患者住院時間及住院總費用等指標。

1.4 統計學處理應用SPSS 17.0 統計學軟件處理數據，計量資料以(ˉ±s)表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者年齡、剖宮產次數、孕周、術前β-HCG值、包塊直徑差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。腹腔鏡組手術時間、住院總費用多于開腹組，開腹組術中出血量、肛門排氣時間、住院時間多于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術后情況的比較(±s)

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3 討 論

3.1 CSP 發病機制病因至今尚未闡明，可能由于剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或發育遲緩，通過宮腔時未具有種植能力，抵達瘢痕處的微小裂孔后進入子宮基層著床所致［1］。作為臨床上發生例數逐漸上升的異位妊娠，相關學者指出CSP的發生主要考慮與剖宮產手術中切口縫合位置錯位、切口愈合狀況不良、感染及瘢痕組織形成空洞或人流后損傷，又或是微小縫隙、切口瘢痕的裂開有關［2］。此外，研究顯示CSP 與剖宮產的方式有關，目前子宮下段剖宮產術是應用最廣的剖宮產，其子宮峽部基層較薄弱，剖宮產瘢痕缺乏收縮能力。CSP 在流產或刮宮時斷裂血管不能自然關閉，可發生致命性大出血［1］。

3.2 診斷既往均有子宮下段剖宮產史及停經史，陰道超聲檢查的影像特點為宮內、宮頸管內無妊娠囊;妊娠囊生長在子宮峽部前壁，超聲下可見心管搏動或僅見混合性回聲包塊;膀胱壁、妊娠囊之間缺少正常肌層［3］?；颊呒韧凶訉m下段剖宮產史，停經時間39 ～105 d，停經后陰道不規則出血27 例，無陰道流血9 例，其中1 例行刮宮術時出現陰道大量出血致休克，經急診予輸血并開腹行取胚術+修補術。

3.3 治療方法CSP 一旦確診必須立即住院治療，治療方案依據個體化的原則，最重要的參考指標是生命體征是否平穩、血B-HCG 水平、包塊大小、血流信號及子宮肌層瘢痕處的厚度，綜合評估滋養細胞活性及子宮破裂的風險。盲目刮宮是此病的禁忌，因孕卵著床部位的肌層薄弱，刮宮時血管不能閉合而出現大量出血［4］。目前CSP 治療方法有期待療法，藥物治療+清宮術、子宮動脈栓塞化療+清宮術、病灶切除加修補術手術治療，如β-HCG 值較高，胚胎存活，血流豐富，宜藥物殺胚治療，待胚胎死亡，β-HCG 值下降至一定水平后再行手術治療，但如果病灶廣泛，難以修補，則需切除子宮。

隨著近年剖宮產患者數量的增加，CSP 發生率也隨之升高，而且是剖宮產手術后的嚴重發癥之一，其發生率達到1:21212［5-6］。本文對36 例子宮切口妊娠患者分別行腹腔鏡與開腹手術，結果提示，兩組手術均無出血、感染等并發癥發生，且兩組患者β-HCG 值下降至正常水平時間無明顯差異。腹腔鏡組患者術中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯優于開腹組(P ＜0.05)。腹腔鏡病灶切除加修補術非?？隙ǖ姆矫鏋?(1)能直觀地看清腹腔內環境，起到確診作用;(2)檢查的同時行治療性手術;(3)微創，清除病灶徹底，疼痛感覺輕，康復快;(4)防止子宮穿孔，避免子宮切除，保持生育能力。存在爭議的方面為:(1)我院腹腔鏡手術的手術時間相對較長，主要原因在暴露子宮動脈方面，如果無需暴露雙側子宮動脈，腹腔鏡手術所用時間應更短。(2)腹腔鏡手術相對開腹手術(不使用鎮痛劑)費用高，但如果患者術后使用鎮痛劑，總費用則相差不大。腹腔鏡手術中病灶周圍注射稀釋垂體后葉素與雙極電凝止血，有效減少了術中出血量，腹腔鏡清除病灶妊娠囊，清理疤痕邊緣，暴露基層邊緣，修復縫合病灶邊緣缺陷，相對一般的治療方法，可完整去除異位病灶，是安全、有效的治療方法。

隨著醫學技術的不斷發展，腹腔鏡行病灶切除加修補術也在不斷發展，已成為微創手術發展的新趨勢，具有患者創傷小、清除病灶徹底、術中出血少、術后粘連少、康復快及住院時間短等優點，且適于要求再次妊娠的患者，因此，此術式也更容易被年輕女性患者所接受，提高腹腔鏡操作技術是手術成功的關鍵。腹腔鏡行病灶切除加修補術具有廣闊的臨床應用前景，值得推廣。如果子宮切口妊娠破裂大出血、失血性休克，或腹腔鏡手術中發現盆腔粘連嚴重需行開腹手術，腹腔鏡術式尚不能完全替代傳統開腹手術。因此，選擇手術方式時應正確了解患者病情，進一步減少術中出血，再次強調加強創面止血及子宮切口縫合技術的熟練程度，注意對患者機體內環境穩定的維持，避免過多干擾腹腔，減少并發癥的發生。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:58.

［2］ 張慶芳.剖腹產術后子宮切口妊娠30 例臨床分析［J］.湖北科技學院學報(醫學版)，2014，28(3):236-237.

［3］ 牛翠麗.簡述子宮瘢痕妊娠診治的新進展［J］.求醫問藥:學術版，2013，11(1):188.

［4］ 劉士梅，史琳，孫錫紅.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療內生型早期剖宮產瘢痕妊娠療效觀察［J］.河北醫科大學學報，2013，34(9):1074-1075.

［5］ 史莉.剖宮產切口妊娠121 例臨床治療分析［J］.中國實用醫藥，2011，6(25):88-89.

［6］ 姚志紅.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床治療分析［J］.大家健康:學術版，2013，7(5):97-98.