完全腔鏡非溶脂法治療男性乳房發育癥(附20 例報告)

龐玉廣，路忠志

(1.德州市陵城區人民醫院，山東 德州，253500;2.淄博市第一醫院)

目前乳腺腔鏡技術已日益成熟，其特有的微創與美容效果，使乳腺外科腔鏡輔助手術廣泛應用于臨床，尤其有強烈美容與微創要求的乳腺良性疾病患者，腔鏡技術的應用更成為重要的手術方式［1］。2014 年5 月至2015 年2 月我科為20 例男性乳房發育癥(gynaecomastia，GYN)患者應用完全腔鏡非溶脂法行乳房皮下腺體全切術，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料20 例G YN 患者18 ～65 歲，病程3 ～10 年，平均(5.2±1.2)年。其中雙側3 例，余者均為單側乳房發育，乳房直徑6 ～16 cm，平均(10.5±2.5)cm，術前采用排水法測量乳房體積90 ～360 ml，平均(140.6±10.1)ml，Simon［2］分級:Ⅰ級7 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級3 例?；颊咝g前檢查未發現引起乳房發育的直接原因，均經正規藥物治療至少3個月，但無明顯效果，且強烈要求手術，胸部先前無較大疤痕。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及標記 標記出腺體切除范圍，位于腺體邊緣外1 cm。標記側胸壁3 個切口位置，分別位于腋窩、腋窩中線后方的乳房邊緣及乳房邊緣外下部位，位于腺體切除邊緣外1 cm，見圖1。配制局部腫脹麻醉液:生理鹽水500 ml、腎上腺素0.5 mg，羅哌卡因100 mg?；紓燃绫巢繅|高，患側肢體無菌敷料包裹后固定于頭架上。全身麻醉12例，局部腫脹麻醉8 例。

1.2.2 操作空間的建立 于標記處做3 個0.5 cm 切口，用長穿刺針于乳房皮下及乳房后間隙均勻注入腫脹麻醉液，單側250 ～300 ml。于乳房外下觀察孔用Trocar 沿乳房外邊緣穿刺，建立隧道空間，高流量充入CO2氣體，壓力維持在8 ～10 mmHg。其他兩個為操作孔，在腔鏡監視下用電凝鉤向乳腺外邊緣游離，逐漸擴大空間。在此操作時，剛開始的隧道空間極其狹小，隨著乳腺外側邊緣的游離，視野逐漸清晰。操作空間的建立尤為重要。

1.2.3 完全腔鏡皮下腺體的切除 在腔鏡監視下用電凝鉤距乳腺表面3 mm 切斷Cooper 韌帶及乳暈后方的腺體、大乳管，達術前腺體切除范圍，見圖2。切斷乳頭后方腺體、大乳管時，為避免破壞乳暈皮下的血管網，應保留乳暈下方3 ～4 mm的乳腺組織，見圖3。向上牽拉腺體，充分游離乳房后間隙，經后間隙沿腺體邊緣將腺體自胸大肌筋膜前方完整、徹底的游離，遇較大血管時可用電凝或超聲刀止血。分離至術前所標記的范圍，于胸大肌表面完整切除乳腺。雙側者同法完成另一側操作。

1.2.4 腺體的取出 將腋窩切口延長至1 cm，牽拉乳腺邊緣至切口處，用手術刀“Z”形切開腺體，邊切邊向切口外牽引，直至腺體完全取出，見圖4。

1.2.5 引流、縫合及術后處理 腔鏡下徹底止血，創面生理鹽水沖洗后，排出腔內氣體，取出腔鏡及Trocar，于乳房殘腔外下部放置硅膠管一根，于乳房外下切口引出引流管并接負壓引流，用可吸收線皮內縫合切口。標本送病理檢查。術后胸帶加壓包扎3 d，引流少于10 ml/d 拔除引流管?；颊唛T診復診方式隨訪。

2 結 果

20 例GYN 患者均在完全腔鏡下完成乳房皮下腺體切除術，無中轉開放手術。手術時間40 ～130 min，平均(70.2±10.5)min，乳房腺體容量越大手術時間越長;術中出血量20 ～90 ml，平均(40.0±10.2)ml。術后引流3 ～5 d，平均(3.5±1.1)d，單側引流量60 ～200 ml，平均(90.0±10.3)ml，術后第1 天引流量最多，第2 天明顯減少，第3 天基本少于10 ml/d。術后切口瘢痕小、隱蔽，無術后出血、皮下積液、乳頭壞死等并發癥發生，術后住院4 ～10 d，平均(5.0±1.2)d。隨訪4 ～12 個月，術后留有較小不明顯的疤痕，位于側胸壁、腋窩等隱蔽處，3個月后疤痕淡化，前胸及乳房區無手術痕跡，見圖5。術后雙乳形態自然、滿意，Breast-Q 量表［2］在美學、心理、生活質量等方面評分達優良。術后無復發病例。

圖1 術前切口標記及切除范圍

圖2 游離腺體

圖3 乳暈下方腺體切除

圖4 腺體取出

圖5 術后2 月患者恢復情況

圖6 患者術前病變情況

3 討 論

GYN 是由生理或病理性因素引起的內分泌失調從而導致男性乳房組織異常發育、乳腺結締組織異常增生的一種臨床病癥［3］，是男性常見的乳腺疾病之一，40%的患者往往發生一側或雙側乳房良性異常增大，嚴重影響美觀，給患者造成很大的心理壓力，見圖6。GYN 依病因分為生理性、病理性、藥物性及特發性。對于繼發性或藥物性GYN，藥物治愈停藥后一年而乳房增大未消退或藥物治療無效，嚴重影響美觀造成心理壓力及懷疑惡變是其手術指征，尤其病情持續超過2 年，手術可能是唯一有效的治療方法［4］。

GYN 傳統手術有開放式腺體切除、單純抽脂術及兩者聯合法，而開放式腺體切除有乳房區留有較大瘢痕、皮瓣不平、乳房凹陷等美容效果不佳造成二次患者精神與心理影響的缺點。單純抽脂術適合脂肪組織為主者;兩者聯合法同樣有胸部塑形不佳等缺點［5］。隨著腔鏡技術在乳腺外科的日益完善，腔鏡手術具有操作空間大、暴露良好、手術徹底、創面平整、切口疤痕小而隱蔽等優勢，完全可滿足GYN手術治療最小疤痕化的美容微創外科理念［6］。

完全腔鏡非溶脂法男性乳房發育癥乳房皮下腺體切除的技術要點與注意事項包括以下幾方面。首先，操作空間的建立采用充氣建腔法。充氣建腔較牽拉法在無潛在腔隙的乳腺部位手術具有更大的操作空間;在腔鏡放大作用下，較開放手術具有更好的視野、深度、廣度，可明顯降低手術操作難度，縮短手術時間［7］。其次，非溶脂法較溶脂法減少皮下脂肪過度破壞，保持皮下腺體上脂肪的切除在同一平面，大大減少了術后皮瓣不平整、乳房凹陷造成的影響美觀的因素。再者，選擇合適的手術路徑，注意保護乳頭血運。Trocar 切口選擇腋窩及側胸壁皮膚轉折隱蔽處，便于手術操作，腔鏡視野寬，無遺漏。腺體切除時首先尋找腺體外側邊緣，后以腺體為對照徹底切除腺體。乳頭乳暈后方操作時應保留少量腺體，保護乳暈皮下血管網［8］，避免術后乳頭缺血壞死的發生，并避免乳頭下陷。最后，注意無瘤原則。腺體切除時注意以腺體為對照，距腺體表面3 mm皮下組織平面完整切除腺體，盡量不破壞腺體的完整性。標本取出時，應用切口保護套。

總之，GYN 應用完全腔鏡乳房皮下腺體切除術具有切除徹底、切口隱蔽、創傷小、安全性高、疤痕小、康復快、并發癥少、術后美觀等優點，術后患者精神、心理康復快，更符合現代外科微創、美容的理念，會成為治療GYN 的首選微創術式。

［1］ 范林軍，姜軍，楊新華，等.全腔鏡乳房皮下腺體切除術:附96 例報告［J/CD］.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，4(2):14-18.

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［3］ Johnson RM，Murad MH.Gynecomastia:pathphysiology，evaluation，and management［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(11):1010-1015.

［4］ Cao H，Yang ZX，Sun YH，et al.Endoscopic subcutaneous mastectomy:a novel and effective treatment for gynecomastia［J］.Exp Ther Med，2013，5(6):1683-1686.

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［8］ 孫家明，喬群，張海林，等.女性乳房的血管構筑研究及其臨床意義［J］.中國臨床解剖雜志，2004，22(4):337-339.