高壓氧治療兒童先天性脊柱側彎矯形術并脊髓損傷的療效觀察

呂 艷，張 良，楊 晨，楊 輝，麥乃鏗，潘樹義

高壓氧治療兒童先天性脊柱側彎矯形術并脊髓損傷的療效觀察

呂 艷，張 良，楊 晨，楊 輝，麥乃鏗，潘樹義

目的 探討高壓氧治療兒童先天性脊柱側彎(congenital scoliosis，CS)矯形術并脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的效果。方法 回顧性分析2010年10月—2014年2月在海軍總醫院住院的11例CS矯形術并SCI患兒的年齡、性別、術前是否存在SCI、術后開始高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療的時間、HBO治療的次數、HBO治療前后的美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)評級和預后轉歸情況。結果 11例均接受了手術治療。4例術前存在SCI的患兒在術后6～27 d開始HBO治療，平均15.5 d；HBO治療次數為20～30次，平均23.7次；HBO治療結束時，患兒運動功能恢復較差，按ASIA評級標準，2例提高1級，另2例無明顯恢復。7例術前脊髓功能正常的患兒HBO治療的時間在術后3～7 d開始，平均5.3 d；HBO治療次數為7～34次，平均21.5次；HBO治療結束時，患兒運動功能恢復良好，ASIA評級提高1～3級。隨訪平均20.6個月，最長42個月，11例大小便均恢復正常；4例術前存在SCI者生存情況堪憂；術前脊髓功能正?；純褐?，6例恢復上學及上幼兒園，1例失訪。結論 CS矯形手術應在發生嚴重畸形、出現脊髓功能損害之前早期進行；對于手術造成的SCI，早期聯合HBO治療可能是有效的手段。

高壓氧治療；先天性脊柱側彎；矯形手術；脊髓損傷；兒童

先天性脊柱側彎(congenital scoliosis，CS)是指先天性椎體發育異常，包括椎體形成障礙、分節不良或兩者均有[1]，可表現為側彎、后凸或側后凸等[2]。全球正常出生兒童中CS的發病率為0.5～1/1 000[2]。20世紀70年代，中國開始關注并治療脊柱側彎。目前以矯正畸形、穩定脊柱、保護脊髓為目的的手術是主要的治療方法。由于本病的特殊性，此類矯形手術本身極易造成脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)，降低手術成功率，影響療效。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療能迅速提高氧分壓、增加氧彌散距離，迅速糾正缺氧狀態，且預處理可增強脊髓對缺氧的耐受性，減輕繼發損傷。海軍總醫院共收治CS矯形術并SCI患兒11例，予以HBO綜合治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2014年2月在海軍總醫院住院的11例均為CS矯形手術并新發SCI的患兒，男性5例、女性6例，平均年齡9.2(2～13)歲；4例矯形術前已存在不同程度的SCI(損傷程度缺失)，7例術前脊髓功能無損傷。在矯形術后3～14 d，平均8.2 d收入院；HBO治療時間為術后3～27 d開始，平均9 d；HBO治療7～34次，平均22.4次；住院時間12～75 d，平均33 d。隨訪時間4～42個月，平均20.6個月；9例電話隨訪(其中1例失訪)，2例門診隨訪。外院X線檢查未見脊柱骨折。MRI檢查未見明顯脊髓壓迫征象。

1.2 治療方案 入院時均按標準方案治療:①藥物治療，肌內注射維生素B1100 mg、維生素B120.5 mg，1/d，持續10 d，以后改為口服，持續至1個月；神經節苷脂40 mg靜脈滴注，持續10 d，后改為口服神經營養藥物持續至1個月；②HBO治療:壓力160 kPa，1/d，每次100 min，每周5～7次；③絕對臥床休息至術后4周；④床邊被動功能鍛煉。

2 結果

矯形術后患兒一般情況見表1。HBO治療前后脊髓功能情況見表2?；純捍笮”愎δ艹?例外，其他10例均恢復正常:大便功能恢復早，所有患兒均在住院期間恢復；小便功能恢復晚，1例出院后逐步恢復。

表1 11例矯形術后患兒一般情況

9例雙下肢肌力均有不同程度的改善，第4、8例肌力無明顯改善，隨訪時攙扶下可行走數步?；純杭×η闆r見表2。

4例矯形術前存在SCI的患兒HBO治療的時間在矯形術后6～27 d開始，平均15.5 d；其中第1例之前已行3次矯形手術，第4例之前已行1次矯形手術。HBO治療次數為20～30次，平均23.7次。HBO治療結束時，雙下肢肌力恢復不明顯(HBO治療前為0～2級，HBO治療后為0～3級)；按美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)評級標準評定下肢功能改善0～1級。隨訪時所有患兒小便恢復正常，患兒生存情況堪憂:1例可扶拐行走，但輟學在家；1例因類風濕加重住院；2例仍在鍛煉，攙扶可行走數步。

7例矯形術前脊髓功能正常的患兒HBO治療的時間在矯形術后3～7 d開始，平均5.3 d，其中2例摘除了脊柱矯形內固定裝置。HBO治療次數為7～34次，平均21.5次。HBO治療結束時，雙下肢肌力均有明顯恢復(由HBO治療前的0～3級，恢復到4～5級)；按ASIA評級標準評定下肢神經功能有1～3級改善，平均2級。6例隨訪時脊髓功能正常，可獨立行走，恢復上學及上幼兒園。1例失訪。

表2 高壓氧治療前后患兒脊髓功能情況(n＝11)

3 討論

3.1 診治情況分析 目前CS的病因和發病機制尚不清楚[3]。Sparrow等[4]研究證實，在人類胚胎發育過程中，Notch信號傳導途徑基因的單倍體不足可導致CS；在大鼠模型中，這種基因缺陷與孕期短暫缺氧的環境因素聯合作用導致椎體畸形的外顯率和嚴重程度均明顯升高；并證實低氧是通過破壞成纖維細胞生長因子信號通路，導致胚胎的體節發生短暫失敗。因此，基因缺陷和環境因素的共同作用可能是CS的發病機制。本組11例，除第1例母親有服用精神病藥物史外，其他均否認有孕期異常和家族史。做好孕期宣傳防止出生畸形仍很重要。

CS現缺乏預防措施，強調早發現、早診斷、早治療。手術是重要的治療方法，對于改善患兒的生活質量意義重大。Takayama等[5]對32例脊柱側彎矯形術后患者(其中8例CS、18例特發性脊柱側彎、6例癥狀性脊柱側彎)的長期生活質量進行至少16年的隨訪，隨訪內容包括工作、婚姻、生育情況、臨床表現、影像學評估、簡易量表-36和脊柱側彎研究中心-22量表評估，結果發現接受矯形手術治療的CS和特發性脊柱側彎患者長期生活質量沒有受到明顯的影響。

本組除第8例發現較晚，在出現雙下肢癱后才診斷CS，并行手術治療外，其余患兒的發現和診斷均較早。但部分限于經濟原因或者對該病危害認識不足，沒有在出現SCI表現前行手術治療，影響了治療效果(第1、3、4例)?；純篐BO治療20～30次后評估，雙下肢肌力無明顯恢復，且第4例的小便功能未恢復。隨訪時，所有患兒小便恢復正常，雙下肢肌力恢復仍不理想，不能獨立行走。

7例術前無明顯SCI的患兒(第2、5、6、7、9、10、11例)，與術前已存在SCI的4例比較，不僅發現和診斷早，矯形手術早，HBO治療時間開始較早，且手術并發SCI的恢復快、預后好?；純篐BO治療結束時，雙下肢肌力均有明顯恢復，ASIA評級標準評定下肢功能有1～3級改善，平均改善2級，隨訪時生活情況基本同同齡兒童(除1例失訪)。

因此，首先要做好CS的科普工作，遵循“早發現、早診斷、早治療”的原則，對于經濟困難家庭政府給予資助；其次手術時機的選擇要遵循治療規范，應在發生嚴重畸形、出現SCI之前擇期安排矯形手術。

3.2 手術并SCI的HBO治療 CS矯形手術可選擇的方式較多，主要取決于畸形的類型、嚴重程度和患兒的年齡[6]。矯形手術的原則和目的是阻止或延緩側彎進展，在發生嚴重畸形前早期矯形，維持脊柱平衡，盡可能減少對脊柱和胸廓生長的抑制，使SCI的可能性降到最低[7]。

CS矯形手術尤易并發SCI。Reames等[8]進行了一項多中心的臨床回顧性研究，回顧了2004—2007年間行脊柱側彎矯形手術的19 360例兒童，1 971例(10.2%)出現手術并發癥，其中新發神經系統損害的發病情況與脊柱側彎的病因有關，CS矯形手術的SCI發病率最高(2.0%)。本組11例在矯形術后均出現了不同程度新發的SCI情況，表現為新出現雙下肢癱或原有癱瘓加重和小便功能障礙。對于這類SCI一般是予以激素、維生素B1、維生素B12等藥物＋被動功能鍛煉，部分損傷輕的患兒即可恢復。也有學者建議脊柱手術并發神經損傷者聯合HBO治療是促進神經功能恢復的有效方法[9]。本組11例在術后3～27 d開始HBO治療，4例術前存在SCI的患兒HBO治療的時間為6～27 d開始，平均15.5 d；7例矯形術前脊髓功能正常的患兒HBO治療的時間在矯形術后3～7 d開始，平均5.3 d。后者明顯早于前者開始HBO治療，而且脊髓功能的恢復好于前者。對于CS矯形術并發SCI的治療情況，鮮見相關文獻報道。并非所有的CS矯形術并發的SCI都需要HBO治療，部分患兒可自行恢復。建議對CS矯形術并發的SCI、程度嚴重的(如癱瘓重的)和(或)數天內(一般3～7 d)癥狀無明顯改善者、在明確無壓迫的情況下，應考慮盡早予以HBO治療。

不同于創傷性SCI，手術造成SCI的主要原因是對脊髓的刺激、壓迫、過度牽拉、直接損傷、血管損傷、血腫壓迫等[10]，通過術前全面評估、改善營養狀況和心肺功能、選擇合理手術方式、熟練的技術操作、嚴密的術中監測、恰當的術后處理以及有效的預防措施(如術前適當牽引等，防止過度矯形導致的牽拉過度)，可在一定程度上減少SCI的發生。近年來，HBO預處理對SCI的保護作用受到越來越多的重視。有學者認為HBO預處理可減少繼發性SCI細胞凋亡，并誘導軸突再生，對SCI有保護作用[11-13]。李洪鵬等[14]發現HBO預處理能對SCI前角運動神經元起保護作用。因此，對于存在手術并發SCI的高危人群可給予HBO預處理，以提高手術中缺氧的耐受力，減少SCI的發生。

CS矯形手術應在并發SCI之前進行；對于CS矯形手術并發的SCI，聯合早期HBO治療及予以處理可能是有效的防治方法。但目前相關報道較少，缺乏大樣本隨機對照臨床試驗研究證實。

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Efficacy of hyperbaric oxygen in children on spinal cord injury complicated with corrective surgery for congenital scoliosis

Lü Yan1，ZHANG Liang1，YANG Chen1，YANG Hui2，MAI Naikeng1，PAN Shuyi1
(1.Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Pediatrics，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To discuss the effect of hyperbaric oxygen(HBO)in treatment of children on spinal cord injury(SCI)complicated with corrective surgery for congenital scoliosis (CS).Methods Eleven cases of SCI complicated with surgery for CS treated in Navy General Hospital from November 2010 to February 2014 were included in this study.The age，gender，companying with SCI or not before surgery，the beginning time of HBO treatment，times of HBO treatment，ASIA scores before/after HBO treatment，and prognosis were analyzed retrospectively.Results Surgical treatments were performed in all cases.The four cases with SCI before surgery separately began HBO treatment at the day from the 6th to 27th day after corrective surgery，for average 15.5 days.Times of HBO treatment were 20—30，for average 23.7 times.When HBO treatment finished，the motor function recovered a little，neurologic status of two cases improved by one grade in American Spinal Injury Association(ASIA)grade，and the other two had no recovery.The seven cases without SCI before surgery separately began HBO treatment at the day from the 3rd to 7th after surgery，for average 5.3 days.The treatment were 7—34 times，for average 21.5 times.When HBO treatment finished，all of them have a fairly good motor function，neurologic status improved by 1—3 ASIA grades.The mean follow-up time was 20.6 months，the longest was 42 months.All cases have normal micturition and defecation function.The four cases with SCI before surgery live in a poor condition.Six of the cases without SCI before surgery go to school/kindergarten，and one case lost to follow-up.Conclusion The surgical treatment for CS patients should be performed before severedeformity and SCI exist.Combination of early HBO treatment for SCI complicated with CS corrective surgery is possibly effective.

Hyperbaric oxygen treatment；Congenital scoliosis；Corrective surgery；Spinal cord injury；Children

R687.3；R651.2；R459.6

B

2095-3097(2015)02-0077-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.004

2014-08-24 本文編輯:馮 博)

100048北京，海軍總醫院高壓氧科(呂 艷，張 良，楊 晨，麥乃鏗，潘樹義)，兒科(楊 輝)

潘樹義，E-mail:psy9992011＠163.com