顱內微小動脈瘤的血管內治療體會(附21例報告)

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顱內微小動脈瘤的血管內治療體會(附21例報告)

楊明標徐洪波朱新洪向海郭燦楊煥松湖南醫藥學院附屬醫院神經外科，湖南省懷化市418000

摘要目的：探討顱內微小動脈瘤血管內治療效果及手術技巧。方法：回顧性分析我院2012年11月-2014年11月血管內治療顱內微小動脈瘤21例患者的臨床資料、手術方法、即刻栓塞結果及隨訪結果。結果：血管內完全栓塞13例(61.9%) ，瘤體造影劑殘留6例(包括單純支架植入2例，瘤頸栓塞及前交通動脈優勢側閉塞1例)(28.6%)，瘤頸殘留2例(9.5%)。栓塞術中動脈瘤破裂出血1例(4.8%)；支架植入患者術后雙抗未見血栓事件。術后死亡2例(9.5%)。術后13例影像學隨訪6個月~1年(CTA或DSA)，未見復發病例及需要再治療病例。19例臨床隨訪中，生活自理即達到臨床治愈17例(89.5%)，輕度肢體活動功能障礙1例(5.3%)，認知功能障礙1例(5.3%)，術后無再出血病例。結論：熟悉栓塞材料及熟練的操作技巧，經血管內栓塞顱內微小動脈瘤是安全有效的，其手術并發癥、病殘率、死亡率相對較低。

關鍵詞顱內微小動脈瘤血管內治療

顱內微小動脈瘤破裂出血，手術及血管內治療難度大、術中出血風險高。目前大多數醫生將直徑≤3mm的顱內動脈瘤稱之為微小動脈瘤。為了進一步研究血管內治療顱內微小動脈瘤的安全性及有效性，筆者回顧性分析2012年11月-2014年11月在我院拒絕手術夾閉、只同意行血管內栓塞治療的21例破裂出血的顱內微小動脈瘤患者的病例資料，對其治療經驗進行總結，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例患者，出血責任動脈瘤均考慮為微小動脈瘤，其中2例為老年多發動脈瘤患者，造影發現2例中考慮出血破裂和未破裂動脈瘤各1個。其中男8例，女13例，年齡37~75歲，平均年齡58.7歲。所有患者均以自發性蛛網膜下腔出血起病。其中首次SAH 17例，二次SAH 4例，全部病例均經CTA、3D-DSA檢查確診為微小動脈瘤。瘤體最大直徑為3.0mm，最小為1.4mm，平均為2.1mm；所有動脈瘤頸體比≤1∶2者4例，余17例均為頸體比>1∶2相對寬頸或寬頸動脈瘤。其中左側后交通動脈瘤 5例，右側后交通動脈瘤3例，前交通動脈瘤 8例，大腦前動脈瘤A1段遠端1例，大腦中動脈M1段動脈瘤 3例，基底動脈尖動脈瘤1例。其中4例前交通動脈瘤出血破入腦室，3例并發額葉直回血腫。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例。

1.2影像學檢查所有蛛網膜下腔出血(SAH)患者均在我院及外院經頭顱CT證實，否認頭部外傷史。急性SAH患者均在入院后3d內急診行動脈瘤栓塞術，外院保守治療病情穩定轉入者擇期栓塞手術。

1.3血管內栓塞治療方法所有動脈瘤均在全麻下行血管內栓塞治療，依據術前3D-DSA 選擇最佳工作角度，充分顯示動脈瘤體、瘤頸和與載瘤動脈及周圍血管的關系，測量載瘤動脈管徑、動脈瘤瘤頸、瘤體大小。所有操作全部在放大的實時路徑圖下完成。根據動脈瘤形狀及及載瘤動脈彎曲情況塑形微導管。將微導絲越過動脈瘤到達載瘤血管遠端，通過回撤微導管，將微導管回拉并置于動脈瘤瘤頸或瘤腔。彈簧圈選擇：2.0mm以上動脈瘤首選三維彈簧圈，盡可能選擇柔軟圈，視情況反復調節緩慢釋放彈簧圈。應用支架輔助者采用支架后釋放技術，即首枚彈簧圈成籃填塞瘤腔，釋放1~2圈于瘤腔內后半釋放支架，然后逐步填塞到效果滿意為止。當動脈瘤體積過小彈簧圈無法穩定送入動脈瘤腔時，采用平行技術。

1.4治療標準判定用同樣標準腦血管造影行動脈瘤栓塞前、后造影檢查對比，判定有無動脈瘤瘤頸、瘤體殘留或栓塞不全，栓塞后不減影血管造影了解彈簧圈栓塞致密程度。栓塞結果依據完全閉塞、瘤頸殘留、動脈瘤體造影劑殘留分級[1]。

2結果

2.1治療結果除2例老年患者2個未破裂動脈瘤未做處理予以臨床密切觀察外，其余責任動脈瘤均進行血管內栓塞治療。單純彈簧圈栓塞7例，支架輔助彈簧圈栓塞治療14例。栓塞術后造影結果顯示，血管內完全栓塞13例(61.9%)，瘤體造影劑殘留6例(包括單純支架植入2例，瘤頸栓塞及前交通動脈優勢側閉塞1例)(28.6%)，瘤頸殘留2例(9.5%)。栓塞術中動脈瘤破裂出血1例(4.8%)；支架植入患者術后雙抗未見血栓事件。術后死亡2例(9.5%)，1例為術中出血、1例為顱內感染，均因患者家屬放棄搶救死亡。

2.2術后隨訪情況術后13例影像學隨訪6個月~1年(CTA或DSA)，未見復發病例及需要再治療病例。19例臨床隨訪中，生活自理即達到臨床治愈17例(89.5%)，輕度肢體活動功能障礙1例(5.3%)，認知功能障礙1例(5.3%)，術后無再出血病例。

3討論

顱內微小動脈瘤因瘤體小或瘤頸寬使得夾閉難度增大或是夾閉后易滑脫，因瘤腔小而微導管很難穩定置入動脈瘤腔內，而且在動脈瘤內填塞彈簧圈時易穿破動脈瘤壁或無法穩定置入，治療難度較大。目前血管內栓塞治療因其創傷小、手術時間短、易被患者接受等優點而成為一種主要治療手段。而對于微小動脈瘤，隨著各種血管內栓塞新材料及新技術的進步，絕大多數微小動脈瘤可以經血管內栓塞治療而痊愈。本文重在總結血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤的經驗技巧及有效性、安全性。

血管內栓塞顱內動脈瘤常見并發癥為術中微導絲、微導管或彈簧圈刺破動脈瘤壁引起出血，有時甚至是致命的，術中難以控制[2,3]。Nguyen等[4]報道682例采用介入治療的動脈瘤患者中，60例微小動脈瘤術中有11例破裂，而622例非微小動脈瘤患者術中有14例破裂，微小動脈瘤破裂出血率是非微小動脈瘤的8倍。術者應具備熟練的微導管、微導絲操作技術，因動脈瘤腔小，微導管在導引進入瘤腔時容易突然前跳，對于路徑血管明顯迂曲患者，隨著微導絲的退出，微導管釋放張力導致前跳現象更加明顯，從而刺破動脈瘤瘤壁而引起致命出血；即使微導管順利置入動脈瘤腔內，因在填塞過程中彈簧圈回旋余地較小，導致彈簧圈容易脫出或刺穿損傷動脈瘤壁，或是微導管被頂出瘤腔等，增加手術難度及風險。避免導絲進入動脈瘤腔，可將微導絲及微導管越過載瘤動脈遠端，通過回撤將微導管退入動脈瘤腔而不是推入動脈瘤腔，同時在微導管內反復后撤微導絲以及微導管后撤過程中釋放微導管張力，避免導管頭端前跳刺穿動脈瘤。術前依據測量的動脈瘤瘤頸大小及動脈瘤與載瘤血管的空間關系，測定微導管需要的彎曲角度及頭端長度，且塑形時微導管的彎曲度比實際測量的應稍大，因微導絲的支撐作用可能會對其塑形角度影響，對穩定微導管、預防導管刺穿動脈瘤有重要作用，亦是保證栓塞成功的方法。

術者應熟悉栓塞材料特點，熟知微小動脈瘤的解剖特點，針對不同類型動脈瘤正確選用相應的栓塞技術，包括雙導管技術，或應用球囊輔助栓塞，或支架輔助栓塞。有研究認為，栓塞顱內微小動脈瘤術中破裂風險明顯高于較大的動脈瘤，其術中破裂率在8.3%，永久致殘率為1.4%，死亡率為2.4%[5]。雙導管技術：因瘤頸、瘤體小，雙導管技術使兩根微導管到位于動脈瘤腔在技術上存在一定難度。球囊輔助技術中在瘤頸重塑及栓塞過程有可能導致瘤腔內壓力改變，彈簧圈填塞時對動脈瘤壁的應力增大，相對易損傷刺穿薄弱的動脈瘤頂而引起術中出血[5,6]。另外，球囊充盈后阻斷局部載瘤動脈血流而引起術中血栓事件的發生可能性增加。支架輔助栓塞：先置放微導管于瘤腔內，然后釋放支架騎跨動脈瘤開口，支架壓住微導管，再通過微導管送入彈簧圈栓塞動脈瘤；若彈簧圈于瘤腔內較穩定，采用支架后釋放技術，利于穩定支架，防止支架移位。采用支架后釋放技術亦能促進病變血管的重建[7]。為降低手術并發癥和手術風險，本組患者采取單純彈簧圈栓塞及支架輔助栓塞治療。對于窄頸微小動脈瘤，彈簧圈直接栓塞動脈瘤，第一個彈簧圈選擇3D較短的成籃圈，利于后續彈簧圈長短的選擇，終末填塞圈選擇使用軟圈，使填塞過程中對瘤體的張力更小，如Target Nano。若術中發現彈簧圈成袢的形態變化與動脈瘤形態不符，或彈簧圈填塞遇到阻力或突然彈跳變化等異常情況，應立即停止操作，多角度透視觀察并造影，了解有無造影劑外漏，以了解彈簧圈是否脫出動脈瘤腔及刺破動脈瘤脫出于動脈瘤外，以便進一步處理。微小動脈瘤大多為相對寬頸動脈瘤，放置支架的指征可適當放寬。如果支架可引導血流偏離動脈瘤，小的旁壁動脈瘤即使不用彈簧圈栓塞亦可使瘤腔形成血栓達到治療目的。對于分叉部或前交通動脈瘤寬頸微小動脈瘤，支架置入后會相應順直分叉部載瘤血管與其近段血管角度以及在前交通動脈復合體中改變A2段與前交通動脈的成角，使流入道血液能更多地分散流入載瘤血管遠端而減少對動脈瘤壁的沖擊剪切，降低了動脈瘤術后再出血的風險，亦利于瘤頸的愈合[8]。SolitaireTMAB支架由于獨特的自膨式一側開放式設計，支架很容易通過彎曲的血管，支架具有重疊的特點，在一定程度上能有效減小支架網孔面積利于彈簧圈致密填塞?？紤]到支架的徑向支撐力，<2mm的載瘤血管盡量不使用SolitaireTMAB支架。其他可供選擇的支架如Neuroform EZ、LVIS等，均具有更好的血管通過性和貼壁性等。有試驗[9]認為，低網孔率支架將降低側支血管血流，而高網孔率支架亦不會提供足夠的瘤腔內血流量的減少，推薦最佳網孔率范圍60%~75%，可大大減少動脈瘤瘤腔內血流量的同時保持側支血管足夠的血流量。對無法行彈簧圈填塞的微小動脈瘤，2個或2個以上的支架疊加可能會帶來很明確的治療效果，但亦會導致穿支血管血流減少甚至閉塞從而出現腦梗死并發癥。文獻報道微小動脈瘤完全栓塞率37%～77.3%，不刻意追求致密填塞，以預防相關并發癥的發生。

本組病例數較少，有待進一步積累及臨床、影像學隨訪，但結合我院對顱內微小破裂動脈瘤血管內栓塞治療的初期臨床經驗及臨床結果，筆者認為掌握熟練的栓塞技巧和新材料的特點及使用方法，經血管內栓塞顱內微小動脈瘤是安全有效的，其手術并發癥、病殘率、死亡率相對較低。

參考文獻

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[2]Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，etal.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death， or dependence and standardised mortality ratios after clipping orcoiling of an intracranial aneurysm in the international subarachnoid aneurysm trial(ISAT):long-term follow-up〔J〕．Lancet Neurol，2009，8(5):427-433．

[3]Lim YC，Kim BM，etal.Structural limitations of currently available microcatheters and coils for endovascular coiling of very small aneurysms〔J〕．Neuroradiology，2008，50(5): 423．

[4]Nguyen TN,Raymond J,Guilbert F,etal.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure related rupture〔J〕.J Neurosurg,2008,108(6):1088-1092.

[5]Brinjikji Waleed BS，Lancino Gluseppe MD，Cloft Harry J，etal．Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms: report of a consecutive series and a meta-analysis〔J〕．Stroke，2010，41(1):116-121．

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[7]黃清海，劉建民，楊鵬飛，等．支架后釋放技術在顱內寬頸動脈瘤栓塞治療中的應用〔J〕．中華腦血管病雜志：電子版，2009，3(5)：208-213.

[8]黃清海，吳永發，劉建民，等．支架輔助栓塞治療寬頸前交通動脈瘤的血管形態學改變研究〔J〕.中華神經外科雜志，2011，27(5)：566-569.

[9]Abraham Yik-Sau Tang, Hiu-Ning Chan, Anderson Chun-On Tsang,etal. The effects of stent porosity on the endovascular treatment of intracranial aneurysms located near a bifurcation〔J〕. Biomedical Science and Engineering,2013,6:812-822.

(編輯紫蘇)

收稿日期2015-01-21

中圖分類號：R743

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1176-03